楊媛， 曾源， 解放軍306醫院， 幹部病房
品牌品質管制辦公室左天宇編輯
臨床工作中經常會遇到這樣的情形：老人失眠了、抑鬱了、焦慮了，
帕金森病（Parkinson’s disease， PD）是一種常見的中老年神經系統變性疾病， 起病年齡一般在55歲以上， 發病率隨年齡而增加。 一般認為影響PD患者生活品質的主要因素是PD的核心運動症狀(靜止性震顫、肌僵直、運動障礙、動作遲緩、姿勢和平衡障礙、凍結步態)。
近年來， 隨著對PD研究的深人， 發現非運動症狀(non-motor symptoms， NMS)也同樣會降低患者生活品質。 病人常常會說自己“不能動”、“不願動”、“不願講”、“身心疲憊， 痛苦不堪”。 不少PD被誤診為腦萎縮、腦血栓、頸椎病、癡呆、抑鬱症、精神病等五花八門的病。
這些“非運動症狀”通常在PD早期即存在， 貫穿整個病程， 與患者的生活品質密切相關， 並會隨著疾病的進展而加重， 且PD最常用的治療藥物對這些症狀控制效果均不佳。 國內外研究認為NMS對患者生活品質的影響比運動症狀更嚴重， 並最終成為近期影響患者生活品質， 遠期直接導致患者死亡的重要因素。
那麼常見的非運動症狀具體表現是怎樣呢？
1.NMS之自主神經功能障礙， 如便秘、體位性低血壓、尿急、多汗等。 便秘是PD最常見的非運動症狀， 發生率超過50%， 顯著高於正常人群。 可出現在運動障礙之前， 也可與運動症狀同時出現， 還可出現在PD的中晚期， 還有些則隨著PD運動症狀的加重而愈加嚴重。 便秘會誘發腸梗阻、顱內壓增高及腦出血等嚴重併發症， 給患者帶來極大的痛苦。 便秘表現為大便費勁， 好幾天一次， 經常因為排便而在衛生間呆很長的時間， 排便後感覺仍然沒有排淨， 但大便不一定幹結。 PD患者便秘是排便肌肉乏力、全身活動緩慢和僵硬， 腸道蠕動受到影響所致， 另外自主神經受到影響， 不自覺地流口水、出汗及出現不正常的油脂分泌，
2.NMS之睡眠障礙， 如失眠、日間睡眠過多等。 睡眠障礙是PD常見的非運動症狀， 發生率在50%以上。 可以是PD早期的表現， 也可以出現在PD運動症狀之前數年。 常常表現為睡眠中經常存在生動的夢境，在睡眠中喊叫、手腳亂動甚至踢打、踢被子等，更有甚者從床上滾落下來，這些醫學上稱為“快動眼期睡眠行為障礙”。睡眠障礙也可以表現為入睡困難、易醒、早醒。但我們平常睡眠中出現翻身、偶然說夢話、失眠等是正常情況。對於PD患者而言，入睡困難雖然較為常見，但總體發生率與同年齡段的老年人相比差異不大，但伴發抑鬱、焦慮、不安腿綜合征或服用影響睡眠的抗PD藥物（如多巴胺受體激動劑、司來吉蘭）的PD患者更易發生入睡困難。此外還可以表現為睡眠破碎，即睡眠連續性不能維持或睡眠中斷，表現為每晚覺醒次數增加（＞2次），嚴重者每晚覺醒5次以上，睡眠破碎可導致慢波深睡期縮短及總體睡眠時間不足，患者多數不會主動提及。
3.NMS之感覺異常，如嗅覺功能減退、疼痛等。嗅覺喪失可能是PD患者神經細胞變性的表現。70%～90%的PD患者出現嗅覺減退，更重要的是嗅覺減退往往在震顫、動作遲緩等運動症狀出現前3-7年已表現出來，是目前最被重視、最具應用前景的PD早期預警信號。表現為聞不到曾經能夠很容易聞到的氣味，比如房間裡的蘋果和香蕉的味道。感冒、鼻塞等情況可以導致一段時間聞不到氣味，但當這些情況好轉後，嗅覺也會恢復到原來狀態。PD患者嗅覺喪失常易被忽視，如不提示患者，往往不會主動訴說有嗅覺喪失。當然，嗅覺的減退在其他疾病中也存在，先要排除鼻炎等常見疾患，還要評估排除其他可能出現嗅覺減退的疾病（如老年癡呆症、精神分裂症）。
4.NMS之神經精神症狀，如認知功能減退、抑鬱、焦慮、情感淡漠等。約60%~70%的PD患者會合並心理疾病，許多患者在尚未出現運動症狀之前，會先出現抑鬱、焦慮等症狀，經常先在精神科就診，直到治療過程中出現了震顫、步態障礙等症狀，才被轉診到神經科。患者典型自述症狀為：“我感覺身體很疲乏，無力；睡眠差，經常睡不著；情緒不好，總是高興不起來；記性差，腦子反應慢。”抑鬱和焦慮等症狀給患者帶來的痛苦，常遠遠超過了活動受限所帶來的生活不便。患者常常白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉反側，無法入睡，勉強入睡後又經常很快醒來。同時，這種心理狀態還往往不能被家人所理解。家人常認為患者沒有憂愁之事，能走能動，何必這樣心焦憂愁？面對患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜。另外，中晚期PD患者不能自己變換體位元，需要家裡人説明，而每個姿勢又維持不能超過20分鐘，必須再次更換，否則“抓心撓肝、痛不欲生”。成為“磨人”的患者，既讓家屬不能理解，患者也不能原諒認同自己的行為，從而使焦慮和抑鬱進一步加重。
5.帕金森病與疲勞。約37%~56%的患者存在疲勞，在PD早期，疲勞患病率就高達30%。一項長達8年的PD患者隨訪研究發現，無抑鬱及白天過度睡眠的患者，隨著運動症狀的加重，疲勞的發病率也從32%增加到39%。疲勞並非孤立存在的一種症狀，有研究者認為，疲勞與抑鬱、焦慮、睡眠障礙、自主神經功能障礙等均存在相關性。
目前，對於疲勞並沒有明確的定義。有學者認為，可將疲勞分為軀體疲勞和精神疲勞，前者則被定義為一種體力活動能力的降低，包括中樞性疲勞和周圍性疲勞；而後者常被定義為一種無法抵抗的疲憊，有缺乏能量、筋疲力盡的感覺。在PD患者的發病過程中，這兩種疲勞均存在。那麼，如何明確PD患者是否存在疲勞呢？迄今尚缺乏有效的客觀評價方法，但有一些疲勞評定量表可供使用，如FSS、FQ、PFS等。
那麼這些非運動症狀該如何防治呢？
研究顯示，NMS對生活品質的影響遠較運動症狀嚴重，並且是直接或間接導致PD患者死亡的重要原因。因此，積極有效防治NMS不僅將提高PD的整體療效，改善生活品質，還將延長患者的生存期。
與運動症狀相似，NMS的治療主要以藥物為主，輔以必要的康復治療甚至外科手術治療，但對於某些NMS，尚無有效的治療手段。因此，預防遠勝於治療。其總體防治原則如下：
辨證處理、對症加減：首先分析患者出現的NMS與運動症狀及正在服用的抗PD藥物的關係，不應盲目加藥。
早期干預、兼顧預防：一旦出現明確的NMS，處理宜早不宜晚，以延緩控制症狀為主。
權衡利弊、調整用藥：當控制運動症狀的抗PD藥物誘發或加重NMS時，決不能以犧牲其中任一方為代價，而應在兩者間找到一個“最大公約數”，通過調整劑量或替換種類來解決。
總之，對於目前尚無治癒手段的老年病，改善病人生活品質是非常重要的。大部分早期PD患者的非運動症狀都處於輕中度階段，相對隱蔽，只要早期發現、早期治療，就能夠保證病人較好的生活品質。讓我們行動起來，重視帕金森病的非運動症狀識別與診療，盡全力為老年人創造高品質的晚年生活！
常常表現為睡眠中經常存在生動的夢境，在睡眠中喊叫、手腳亂動甚至踢打、踢被子等，更有甚者從床上滾落下來，這些醫學上稱為“快動眼期睡眠行為障礙”。睡眠障礙也可以表現為入睡困難、易醒、早醒。但我們平常睡眠中出現翻身、偶然說夢話、失眠等是正常情況。對於PD患者而言，入睡困難雖然較為常見，但總體發生率與同年齡段的老年人相比差異不大，但伴發抑鬱、焦慮、不安腿綜合征或服用影響睡眠的抗PD藥物（如多巴胺受體激動劑、司來吉蘭）的PD患者更易發生入睡困難。此外還可以表現為睡眠破碎，即睡眠連續性不能維持或睡眠中斷，表現為每晚覺醒次數增加（＞2次），嚴重者每晚覺醒5次以上，睡眠破碎可導致慢波深睡期縮短及總體睡眠時間不足，患者多數不會主動提及。3.NMS之感覺異常，如嗅覺功能減退、疼痛等。嗅覺喪失可能是PD患者神經細胞變性的表現。70%～90%的PD患者出現嗅覺減退，更重要的是嗅覺減退往往在震顫、動作遲緩等運動症狀出現前3-7年已表現出來，是目前最被重視、最具應用前景的PD早期預警信號。表現為聞不到曾經能夠很容易聞到的氣味，比如房間裡的蘋果和香蕉的味道。感冒、鼻塞等情況可以導致一段時間聞不到氣味，但當這些情況好轉後，嗅覺也會恢復到原來狀態。PD患者嗅覺喪失常易被忽視，如不提示患者，往往不會主動訴說有嗅覺喪失。當然，嗅覺的減退在其他疾病中也存在，先要排除鼻炎等常見疾患，還要評估排除其他可能出現嗅覺減退的疾病（如老年癡呆症、精神分裂症）。
4.NMS之神經精神症狀，如認知功能減退、抑鬱、焦慮、情感淡漠等。約60%~70%的PD患者會合並心理疾病，許多患者在尚未出現運動症狀之前，會先出現抑鬱、焦慮等症狀，經常先在精神科就診，直到治療過程中出現了震顫、步態障礙等症狀，才被轉診到神經科。患者典型自述症狀為：“我感覺身體很疲乏，無力；睡眠差，經常睡不著；情緒不好，總是高興不起來；記性差，腦子反應慢。”抑鬱和焦慮等症狀給患者帶來的痛苦，常遠遠超過了活動受限所帶來的生活不便。患者常常白天寢食不安，坐臥不寧，夜間輾轉反側，無法入睡，勉強入睡後又經常很快醒來。同時，這種心理狀態還往往不能被家人所理解。家人常認為患者沒有憂愁之事，能走能動，何必這樣心焦憂愁？面對患者的抱怨，家人常感到不理解，更使得患者的病情雪上加霜。另外，中晚期PD患者不能自己變換體位元，需要家裡人説明，而每個姿勢又維持不能超過20分鐘，必須再次更換，否則“抓心撓肝、痛不欲生”。成為“磨人”的患者，既讓家屬不能理解，患者也不能原諒認同自己的行為，從而使焦慮和抑鬱進一步加重。
5.帕金森病與疲勞。約37%~56%的患者存在疲勞，在PD早期，疲勞患病率就高達30%。一項長達8年的PD患者隨訪研究發現，無抑鬱及白天過度睡眠的患者，隨著運動症狀的加重，疲勞的發病率也從32%增加到39%。疲勞並非孤立存在的一種症狀，有研究者認為，疲勞與抑鬱、焦慮、睡眠障礙、自主神經功能障礙等均存在相關性。
目前，對於疲勞並沒有明確的定義。有學者認為，可將疲勞分為軀體疲勞和精神疲勞，前者則被定義為一種體力活動能力的降低，包括中樞性疲勞和周圍性疲勞；而後者常被定義為一種無法抵抗的疲憊，有缺乏能量、筋疲力盡的感覺。在PD患者的發病過程中，這兩種疲勞均存在。那麼，如何明確PD患者是否存在疲勞呢？迄今尚缺乏有效的客觀評價方法，但有一些疲勞評定量表可供使用，如FSS、FQ、PFS等。
那麼這些非運動症狀該如何防治呢？
研究顯示，NMS對生活品質的影響遠較運動症狀嚴重，並且是直接或間接導致PD患者死亡的重要原因。因此，積極有效防治NMS不僅將提高PD的整體療效，改善生活品質，還將延長患者的生存期。
與運動症狀相似，NMS的治療主要以藥物為主，輔以必要的康復治療甚至外科手術治療，但對於某些NMS，尚無有效的治療手段。因此，預防遠勝於治療。其總體防治原則如下：
辨證處理、對症加減：首先分析患者出現的NMS與運動症狀及正在服用的抗PD藥物的關係，不應盲目加藥。
早期干預、兼顧預防：一旦出現明確的NMS，處理宜早不宜晚，以延緩控制症狀為主。
權衡利弊、調整用藥：當控制運動症狀的抗PD藥物誘發或加重NMS時，決不能以犧牲其中任一方為代價，而應在兩者間找到一個“最大公約數”，通過調整劑量或替換種類來解決。
總之，對於目前尚無治癒手段的老年病，改善病人生活品質是非常重要的。大部分早期PD患者的非運動症狀都處於輕中度階段，相對隱蔽，只要早期發現、早期治療，就能夠保證病人較好的生活品質。讓我們行動起來，重視帕金森病的非運動症狀識別與診療，盡全力為老年人創造高品質的晚年生活！