病例討論：宮頸癌患者為何出現呼吸急促和胸痛？

來自加拿大的 Jing Gennie Wang 醫生近期報導了一例出現氣短及胸痛的宮頸癌患者，並圍繞病因進行了分析討論。文章近期發表在 Chest 雜誌上。

病例介紹

患者，女性， 30 歲 +，因「活動後氣短、乾咳、胸痛 3 個月」就診。患者 7 個月前診斷為浸潤性宮頸鱗狀細胞癌 IIIB 期。當時其盆腔 MRI 顯示子宮頸腫塊浸潤至右側子宮旁脂肪組織，但並無子宮、陰道、淋巴結累及。胸、腹、盆腔部位 CT 未見遠處轉移。該患者 6 個月前已完成了外照射放療和順鉑化療。

1 月前患者因「活動後氣短、乾咳、胸痛 2 月」至當地醫院就診，檢查發現右側胸腔積液。胸腔穿刺抽出淡黃色胸水，

常規檢查示：有核細胞計數 1260 *10^6/L，以淋巴細胞為主（55%）。胸水流式細胞學及培養均為陰性結果。當時醫生考慮診斷為類肺炎性胸腔積液，給予經驗性抗生素治療，然而患者臨床症狀並無緩解。

三周前患者再次複查盆腔 MRI，未見腫瘤進展徵象以及治療後纖維化改變的相關特徵。

在本次對患者的體格檢查中，未觸及淺表淋巴結腫大，心臟聽診未聞及雜音，肺部聽診示右中下肺野呼吸音減弱，無胸膜摩擦音等。實驗室檢查顯示，血常規中白細胞 8.1 * 10^9/L，血紅蛋白 104 g/L，血小板 608 * 10^9/L，血清總蛋白 81 g/L，血清乳酸脫氫酶 195 U/L。

隨後行胸腔穿刺術抽出血性胸水，胸水生化示葡萄糖 1.5 mmol/L，蛋白 51 g/L，乳酸脫氫酶 2212 U/L。胸水有核細胞總數 2100*106/L，仍以淋巴細胞為主（60%），格蘭染色及培養均為陰性結果。

胸片及胸部 CT 如圖 1、2 所示。

圖 1 A、B：正側位胸片示右側大量胸腔積液及肺不張

圖 2：肺 CT 血管成像顯示無肺栓塞徵象，但顯示胸膜增厚，結節延伸至肋間隙，箭頭處顯示骨質破壞，此外，右中下肺野存在大量胸腔積液及明顯肺不張。

對該患者行支氣管鏡檢查，鏡下發現兩處非阻塞性結節密度病灶延伸至右肺下段支氣管。刷片及支氣管灌洗液均為陰性。隨後對患者行 CT 引導下經皮胸膜活檢（右側第九肋區域及相關胸膜增厚區域），結果顯示與鱗狀細胞癌類似的低分化癌症改變，免疫組化結果符合宮頸來源。

最終患者被診斷為低分化浸潤性宮頸鱗狀細胞癌並轉移至肋骨及胸膜。

病例討論

近年來發達國家的宮頸癌發病率已有所下降，但依然是最常見的婦科腫瘤之一。儘管治療上取得不小進展，但仍有 30% 的患者死于宮頸癌復發或持續無緩解。宮頸癌復發被定義為局部腫瘤再生長或至少治療 6 個月且原發病灶緩解後發現有遠處轉移。典型的癌症復發以盆腔復發為主，僅 4%-10% 出現遠處胸部轉移。此時肺部結節、縱膈或肺門淋巴結腫大是最常見的徵象，如本例患者所出現的肋骨和胸膜轉移則更為少見。

當患者出現咯血、惡病質、淋巴結腫大及有惡性腫瘤病史，醫生應該疑診胸腔積液為惡性胸水。胸部 CT 常常能發現惡性腫瘤徵象，

包括胸膜增厚或結節，單側肺門淋巴結腫大，或肺部腫塊。結節或不規則的胸膜強化，外加胸膜厚度＞1 cm，在診斷惡性腫瘤上的敏感性和特異性均較高。

當懷疑惡性胸水時，則有必要行診斷性胸腔穿刺術。 95% 惡性胸水為滲出性，約一半為血性胸水（肉眼可見）。胸水細胞學是一種發現惡性腫瘤的簡單手段，但其敏感性僅為 40-87%，因此不能用於排除惡性腫瘤。本例患者的血性胸水，細胞學結果陰性，但最終診斷結果證實了這一觀點。

其次，通過螢光原位雜交進行細胞遺傳學分析，可以發現染色體異常，其在發現惡性胸水的敏感性為 60%，聯合胸水細胞學則敏感性可提高約 20%。檢測相關腫瘤指標如癌胚抗原、糖鏈抗原 19-9 等，也有助於發現惡性腫瘤。儘管這些輔助性手段不能直接診斷惡性腫瘤，但都有助於識別潛在的惡性腫瘤。

此外，當胸水細胞學陰性結果但臨床上仍高度懷疑惡性胸水時，可選擇 CT 引導下的經皮胸膜活檢（敏感度 87%，特異性 100%）。另外，胸腔鏡檢查的敏感性也高達 95%，但其有創性較大。當運用這些手段仍無法明確腫瘤病變，則可採用電視輔助胸腔鏡手術或開胸探查。最後，支氣管鏡檢查的診斷價值較低，並不被常規推薦，但當懷疑患者有支氣管內病變時，支氣管鏡檢查仍有輔助診斷價值。

對於本例宮頸癌患者，儘管主訴胸痛不是惡性胸腔積液的典型表現，但當惡性腫瘤累及胸膜壁層及肋骨時，同樣可引起患者的類肺炎性胸痛。而患者行影像學檢查並未證實淋巴結轉移或局部腫瘤進展，這可能是因為影像學手段無法識別胸膜的早期微小轉移灶，但隨著疾病逐漸進展，臨床上仍可找到更多癌症胸膜轉移的證據。通過此病例，臨床醫生應當對宮頸癌患者的胸膜肋骨轉移有更深刻的認識。（轉載丁香園—曹文浩）

儘管這些輔助性手段不能直接診斷惡性腫瘤，但都有助於識別潛在的惡性腫瘤。