例1．EDTA依賴性血小板聚集（看片要點）：患某， 呼吸內科， 男， 發熱待查， 今日查血常規， PLT 9×109/L， 查看儀器見提示血小板聚集， 再查昨日血常規， PLT 8.5×109/L， 歷次醫囑顯示昨日已輸血小板， 並骨穿行細胞學檢查。 聯繫臨床發現患者並無出血傾向， 疑似EDTA依賴性血小板聚集所致的假性血小板減低， 遂告知臨床更換枸櫞酸鈉（PT管）複查， 得PLT 185×109/L。 看片要點是重點關注片尾， 可見血片的縫隙之間血小板聚集。
例2．冷凝集（嚴重水浴難以糾正的處理辦法， 如何判斷已經糾正）：患某， 科別？， 診斷？， RBC 1.76×1012/L， HGB 109.8g/L， HCT 0.159， MCV 125fl， 水浴後重測， RBC 3.621×1012/L， HGB 112.5g/L， HCT 0.34， MCV 105fl。 但遇到嚴重者水浴半小時以上亦無效， 如何處理？
例3．寒冷病（區別於冷凝集）：患某， 男， 27歲， 血液內科， 白血病？患者初診在急診科， 抽血後立即送檢並馬上上機發結果， 當時WBC 1.46×109/L， PLT 330.6×109/L， 次日入院後重抽複查， WBC 335.20×109/L， PLT 1107×109/L， 推片發現白細胞及血小板均少見， 應為減低。 考慮到初診是急診送檢， 標本溫度尚可， 因此將標本經水浴30min後立即上機， 結果WBC 1.79×109/L， PLT 10.2×109/L。 此結果較為可靠。 如何解釋此病例？
例4．HCT與HGB不一致（如何向臨床解釋）：患某， 男， 血液內科， 慢性髓細胞性白血病， 血常規WBC 423.5×109/L， RBC 1.9×1012/L， HGB 49g/L， HCT 0.31， MCV 159fl。 臨床來電， 疑問HGB與HCT為何不一致， 血色素那麼低， 而壓積僅稍低？解釋這個問題， 要理解這幾個指標中哪些是實測， 哪些是換算。
寫在前面：請抱著懷疑的精神， 用批判性的眼光看待以下內容， 鑒於水準有限， 個中說法如有不妥請自行查閱相關文獻、論著， 同時亦歡迎與本人展開交流。
我們先從一張血常規化驗單的各項指標說起， 談談各項指標之間的影響因素。 WBC、RBC、PLT的計數是基於庫爾特原理進行的， 細胞通過計數池時因存在電阻而產生電壓， 電壓高低表現為脈衝大小， 反映了細胞大小， 其脈衝數則反映細胞數。
（1）在WBC通道發生了什麼？
在進行血細胞測定前， 全血標本必須用稀釋液在儀器的外部或內部進行一定比例的稀釋， 一般用1:251的稀釋倍數來測量白細胞。 在白細胞通道， 為了使紅細胞全部破裂， 再加入一定量的溶血劑（lyse）使紅細胞膜破裂，
①如嚴重貧血的病人， 骨髓造血系統活躍， 一些未成熟的紅細胞釋放到外周血中， 即有核紅， 溶血劑破壞後仍存在核， 因而使WBC偏高， 嚴格來說應予以修正。 若鏡檢100個WBC， 見10個有核紅， 則WBC修正值應為（100/110）×WBC計數值。
②又如紅細胞對溶血劑抵抗， 見於肝功能受損者（肝硬化、肝癌等）、異常血紅蛋白病（地貧等）。
③血小板聚集， 大型血小板。 我們知道， 紅細胞碎片能影響PLT， 使之假性增高， 那反過來血小板聚集， 巨血小板是否亦影響RBC呢？其實，
④寒冷蛋白的沉澱， 即例3出現的WBC假性增高的原因， 亦在後面闡述。
⑤前面都是使WBC增高的影響因素， 同時亦存在假性減低的因素， 如白細胞聚集， 可發生於寒冷凝集， 抗凝劑相關聚集。 較少見， 我們在工作中尚未遇到， 或因水準有限而忽視。
（2）在RBC通道， 又發生了什麼？
在此通道， 未能對白細胞、血小板進行特殊處理， 因而同時存在兩者， 為何存在仍可計數RBC呢？首先說白細胞， 觀察其與紅細胞的單位可發現相差1000倍， 因係數的差異， 所以實際上WBC：RBC大致為750:1， 因此WBC的影響因素在RBC小數點後兩三位元數， 因而正常情況下自然是可以忽略不計。 其次是血小板， 前已述及， 通過庫爾特的電阻抗原理， 根據脈衝大小將紅細胞與血小板區分開，
①一些白血病出現WBC極高， 如例4達到40多萬， 此時WBC對RBC已有影響， 正是這個原因出現了例4的血常規特點， 後有詳述。
②當發生血小板聚集時， 為何前面說此時的血小板主要是影響WBC， 而非RBC。 原因與正常情況下WBC對RBC的干擾可以忽略不計是一樣的。 PLT的單位與RBC的數量級亦相差1000倍， 雖然正常PLT的係數達到100~300， 但發生聚集時PLT的數值下降即為明顯， 如例1， 可低至個位數， 因此， 正如在計數RBC時可以忽略WBC的干擾一樣， 聚集的血小板對RBC的影響亦可以忽略。 反而時在WBC通道， 聚集的血小板體積夠大時對WBC造成影響， 使之升高。
③RBC假性減低的影響因素， 一般有冷凝集， 如例2， 抗凝劑所致的紅細胞聚集， 自身免疫性疾病所致的紅細胞聚集， 均未遇到過哦。
（3）PLT亦在RBC通道，前面說到PLT對RBC的影響，現在PLT受影響因素干擾所產生的誤差情況。
①假性增高，紅細胞碎片（溶貧、DIC等），小紅細胞，寒冷蛋白沉澱（如例3）。
②假性減低。需要強調的是，應格外重視PLT減低的情況，尤其是初診病人。如例1所述，PLT減低可誤導臨床輸注血小板（輸血風險），骨穿（病人受罪），若發生意外，其後果無法估量。衛生部印發《臨床輸血技術規範》有述及，PLT<50×109/L已經應該考慮輸血小板。“因此根據經驗，門診患者PLT低於50×10∧9/L，無出血情況，則可信度不高。”（出自“EDTA依賴性血小板聚集”《檢驗與臨床的溝通——案例分析200例》P145）所以遇到初診PLT減低，建議低於100，應考慮塗片複檢。PLT減低，可見於抽血不順發生肉眼不可見的凝集，甚至有一些缺乏基本認識的護士抽血發現凝塊後直接挑出凝塊送檢，這種無知令人憤慨；其次便是例1所提到的EDTA依賴性血小板聚集，此種情況的原理似乎仍有待探討，其在門診病人中發生的概率約為千分之一，以我院的門診量來看，應高度重視這種情況。若是這種情況，可以參考以下幾點信息，一是長條圖，可見WBC長條圖最左側約50fl處有抬高，此即為聚集的PLT計數為WBC；二是報警信息，可報巨血小板（GiantPlatelets）、血小板凝塊（PlateletClumps）；三是聯繫臨床，瞭解患者應無皮膚紫癜、黏膜出血等出血傾向；四是必須推片複檢，且應該重點關注片尾紅細胞的縫隙，可發現大量的血小板聚集。此時應聯繫臨床，告知我們的懷疑，更換PT管得到驗證後，囑醫生告知患者今後血常規應用PT管，這樣才算做到位。
綜上，說完這三個大頭，順便帶過，在推片鏡檢時，常需判斷血小板、白細胞數與檢測值是否大致相當，在《外周血細胞形態學檢查技術》（王霄霞，人民衛生出版社）一書記載如下：
關於通過血片推斷血小板數量，在分佈均勻，無異常聚集或纖維蛋白絲時，塗片可大致估算血小板數量，方法為，血小板數（×109/L）=一個油鏡視野中血小板平均個數×15×109/L。
WBC的估算方法，同樣是分佈均勻，白細胞計數（×109/L）=一個高倍鏡視野中白細胞平均個數×2×109/L。
另有文獻及專著記載方法：
血塗片中血小板數（×109/L）=計數100個白細胞時血小板的數量/100個白細胞×白細胞（×109/L）。
注：白細胞數量為血液分析儀的計數結果。
相差顯微鏡法：取20μL全血加10g/L草酸銨稀釋液0.38mL溶血10min後，充入牛鮑計數板濕盒中放置30min，高倍鏡計數中央大方格四周4個中方格和中央1個中方格；血小板特別少時，計數中央整1大格。
——血塗片血小板計數法對血液分析儀的覆核作用[J]. 臨床檢驗雜誌，2004，2（6）：442、462
（4）說到HGB。
因其檢測原理是比色法，通過吸光度變化而來，因此，黃疸、脂血、高球蛋白、高白細胞、高血小板均可能影響HGB結果，但其影響是否有統計學差異，不得而知。若是黃疸、脂血，可採用離心置換血漿（生理鹽水或稀釋液）後測定。
（5）說到WBC分類了。
①三分群。學生時代經常被問到這個問題，關於白細胞分類長條圖，從左到右依次為小細胞群（主要為淋巴），中間細胞群（主要為單核），大細胞群（主要為中性），看過血片的都知道，單核的體積實際上比中性大，為何長條圖大細胞群是中性而不是單核？因計數WBC時，為溶解紅細胞加入了溶血劑，此溶血劑可使白細胞漿經細胞膜滲出，胞膜緊裹在細胞核或存在顆粒物質周圍，因此，因顆粒在支撐，含有顆粒的中性比無顆粒的單核或淋巴體積大些，但實際體積並非如此。白細胞長條圖並不能代表其自然狀況，但可用於判斷白細胞體積群分佈情況。說到這裡，平時偶爾能發現，LH750時有單核分類特別高的情況，鏡檢發現實際單核不高，中性高；有時重新複查，分類又可正常。如何解釋這種情況？可能是因為一些中性含有的顆粒很少，被溶解時沒有顆粒的支撐，這部分中性被誤認為是單核了。個人觀點，請勿輕信。
②五分類，僅知道是VCS計數，V是低頻波，分析細胞體積；C是高頻波，分析細胞核型；S鐳射，分析細胞的顆粒特性。關於長條圖和散點圖，本人認識膚淺，有待今後在工作中繼續學習。
（6）其次到HCT、MCV、MCH、MCHC了。
這幾個指標要放在一起說，因為它們之間關係密切，可以通過公式聯繫在一起，因此雖看似複雜，其實亦有道道可循。從定義上來說，HCT是紅細胞沉降下來的體積占所有血液體積的比例；MCV是每個紅細胞的體積；MCH是每個紅細胞含有的血紅蛋白量；MCHC是每個紅細胞含有的血紅蛋白濃度。因此MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC（記這條公式可以參照MCH的單位是pg，HGB的單位和RBC的單位，哪個是分子哪個是分母應該不難理解）；MCHC=HGB/HCT（單位是g/L其實就是濃度，所以分母必須有個體積吧，其實HCT是比積沒有單位，意會即可）。需要說明的是，儀器中，HCT不是實測，而是通過HCT=MCV×RBC而來，而MCV是實測，庫爾特原理；MCH，MCHC都是換算指標，不是實測，但其對於判斷誤差有重要的提示作用。理解這幾個指標的來由，對於判斷RBC，HGB，HCT結果是否準確十分重要。闡明例4需要結合這幾個指標以及前面所說的影響因素方能得到解釋。
（7）提一下RDW吧。
RDW要結合RBC，HGB和MCV來說才有意思。我們都聽說過，除外缺鐵貧，MCV低者可提示地貧基因攜帶者。鑒別地貧和地貧基因攜帶者，有人認為，RBC正常，HGB減低，MCV減低，RDW增高，考慮缺鐵貧；RBC正常，HGB減低或正常，MCV減低，RDW不增高，考慮地貧基因攜帶者。又有人認為，加入RDW一起判斷，可能把大量靜止性的，輕型的地貧攜帶者漏掉了，因此主張，典型的地貧攜帶者血常規為小紅細胞，紅細胞增多，不貧血，有如下規律：女RBC>5.0，MCV<80；男RBC>5.5，MCV<80即可考慮地貧攜帶者。沒有閱讀過相關文獻，如感興趣，推薦閱讀張俊武，龍桂芳《血紅蛋白與血紅蛋白病》，曾益濤《人類血紅蛋白》，南方醫科大學徐湘民地中海貧血系列論文，廣州婦幼保健院李東至、廖燦地中海貧血系列論文。地貧最終診斷還是依靠血紅蛋白電泳和基因分析。
均未遇到過哦。（3）PLT亦在RBC通道，前面說到PLT對RBC的影響，現在PLT受影響因素干擾所產生的誤差情況。
①假性增高，紅細胞碎片（溶貧、DIC等），小紅細胞，寒冷蛋白沉澱（如例3）。
②假性減低。需要強調的是，應格外重視PLT減低的情況，尤其是初診病人。如例1所述，PLT減低可誤導臨床輸注血小板（輸血風險），骨穿（病人受罪），若發生意外，其後果無法估量。衛生部印發《臨床輸血技術規範》有述及，PLT<50×109/L已經應該考慮輸血小板。“因此根據經驗，門診患者PLT低於50×10∧9/L，無出血情況，則可信度不高。”（出自“EDTA依賴性血小板聚集”《檢驗與臨床的溝通——案例分析200例》P145）所以遇到初診PLT減低，建議低於100，應考慮塗片複檢。PLT減低，可見於抽血不順發生肉眼不可見的凝集，甚至有一些缺乏基本認識的護士抽血發現凝塊後直接挑出凝塊送檢，這種無知令人憤慨；其次便是例1所提到的EDTA依賴性血小板聚集，此種情況的原理似乎仍有待探討，其在門診病人中發生的概率約為千分之一，以我院的門診量來看，應高度重視這種情況。若是這種情況，可以參考以下幾點信息，一是長條圖，可見WBC長條圖最左側約50fl處有抬高，此即為聚集的PLT計數為WBC；二是報警信息，可報巨血小板（GiantPlatelets）、血小板凝塊（PlateletClumps）；三是聯繫臨床，瞭解患者應無皮膚紫癜、黏膜出血等出血傾向；四是必須推片複檢，且應該重點關注片尾紅細胞的縫隙，可發現大量的血小板聚集。此時應聯繫臨床，告知我們的懷疑，更換PT管得到驗證後，囑醫生告知患者今後血常規應用PT管，這樣才算做到位。
綜上，說完這三個大頭，順便帶過，在推片鏡檢時，常需判斷血小板、白細胞數與檢測值是否大致相當，在《外周血細胞形態學檢查技術》（王霄霞，人民衛生出版社）一書記載如下：
關於通過血片推斷血小板數量，在分佈均勻，無異常聚集或纖維蛋白絲時，塗片可大致估算血小板數量，方法為，血小板數（×109/L）=一個油鏡視野中血小板平均個數×15×109/L。
WBC的估算方法，同樣是分佈均勻，白細胞計數（×109/L）=一個高倍鏡視野中白細胞平均個數×2×109/L。
另有文獻及專著記載方法：
血塗片中血小板數（×109/L）=計數100個白細胞時血小板的數量/100個白細胞×白細胞（×109/L）。
注：白細胞數量為血液分析儀的計數結果。
相差顯微鏡法：取20μL全血加10g/L草酸銨稀釋液0.38mL溶血10min後，充入牛鮑計數板濕盒中放置30min，高倍鏡計數中央大方格四周4個中方格和中央1個中方格；血小板特別少時，計數中央整1大格。
——血塗片血小板計數法對血液分析儀的覆核作用[J]. 臨床檢驗雜誌，2004，2（6）：442、462
（4）說到HGB。
因其檢測原理是比色法，通過吸光度變化而來，因此，黃疸、脂血、高球蛋白、高白細胞、高血小板均可能影響HGB結果，但其影響是否有統計學差異，不得而知。若是黃疸、脂血，可採用離心置換血漿（生理鹽水或稀釋液）後測定。
（5）說到WBC分類了。
①三分群。學生時代經常被問到這個問題，關於白細胞分類長條圖，從左到右依次為小細胞群（主要為淋巴），中間細胞群（主要為單核），大細胞群（主要為中性），看過血片的都知道，單核的體積實際上比中性大，為何長條圖大細胞群是中性而不是單核？因計數WBC時，為溶解紅細胞加入了溶血劑，此溶血劑可使白細胞漿經細胞膜滲出，胞膜緊裹在細胞核或存在顆粒物質周圍，因此，因顆粒在支撐，含有顆粒的中性比無顆粒的單核或淋巴體積大些，但實際體積並非如此。白細胞長條圖並不能代表其自然狀況，但可用於判斷白細胞體積群分佈情況。說到這裡，平時偶爾能發現，LH750時有單核分類特別高的情況，鏡檢發現實際單核不高，中性高；有時重新複查，分類又可正常。如何解釋這種情況？可能是因為一些中性含有的顆粒很少，被溶解時沒有顆粒的支撐，這部分中性被誤認為是單核了。個人觀點，請勿輕信。
②五分類，僅知道是VCS計數，V是低頻波，分析細胞體積；C是高頻波，分析細胞核型；S鐳射，分析細胞的顆粒特性。關於長條圖和散點圖，本人認識膚淺，有待今後在工作中繼續學習。
（6）其次到HCT、MCV、MCH、MCHC了。
這幾個指標要放在一起說，因為它們之間關係密切，可以通過公式聯繫在一起，因此雖看似複雜，其實亦有道道可循。從定義上來說，HCT是紅細胞沉降下來的體積占所有血液體積的比例；MCV是每個紅細胞的體積；MCH是每個紅細胞含有的血紅蛋白量；MCHC是每個紅細胞含有的血紅蛋白濃度。因此MCV=HCT/RBC，MCH=HGB/RBC（記這條公式可以參照MCH的單位是pg，HGB的單位和RBC的單位，哪個是分子哪個是分母應該不難理解）；MCHC=HGB/HCT（單位是g/L其實就是濃度，所以分母必須有個體積吧，其實HCT是比積沒有單位，意會即可）。需要說明的是，儀器中，HCT不是實測，而是通過HCT=MCV×RBC而來，而MCV是實測，庫爾特原理；MCH，MCHC都是換算指標，不是實測，但其對於判斷誤差有重要的提示作用。理解這幾個指標的來由，對於判斷RBC，HGB，HCT結果是否準確十分重要。闡明例4需要結合這幾個指標以及前面所說的影響因素方能得到解釋。
（7）提一下RDW吧。
RDW要結合RBC，HGB和MCV來說才有意思。我們都聽說過，除外缺鐵貧，MCV低者可提示地貧基因攜帶者。鑒別地貧和地貧基因攜帶者，有人認為，RBC正常，HGB減低，MCV減低，RDW增高，考慮缺鐵貧；RBC正常，HGB減低或正常，MCV減低，RDW不增高，考慮地貧基因攜帶者。又有人認為，加入RDW一起判斷，可能把大量靜止性的，輕型的地貧攜帶者漏掉了，因此主張，典型的地貧攜帶者血常規為小紅細胞，紅細胞增多，不貧血，有如下規律：女RBC>5.0，MCV<80；男RBC>5.5，MCV<80即可考慮地貧攜帶者。沒有閱讀過相關文獻，如感興趣，推薦閱讀張俊武，龍桂芳《血紅蛋白與血紅蛋白病》，曾益濤《人類血紅蛋白》，南方醫科大學徐湘民地中海貧血系列論文，廣州婦幼保健院李東至、廖燦地中海貧血系列論文。地貧最終診斷還是依靠血紅蛋白電泳和基因分析。