「南方會2017」葛均波：經導管主動脈瓣置換的六大進展

葛均波教授

中危患者應用TAVI 獲證據

公佈於ACC 2016 年會的PARTNER 2A 試驗顯示， 中危患者TAVR 的效果不劣於外科手術， 在股動脈入路亞組中， TAVR 甚至優於外科手術組。

TAVR 組患者的主動脈瓣面積更大， 急性腎損傷、嚴重出血及新發房顫發生率更低， 而外科治療組的嚴重血管併發症及主動脈瓣周反流發生率更低。

PARTNERII S3 試驗首次對最新改進的球囊擴張SAPIEN 3瓣膜系統大樣本的臨床驗證， 包含了中危患者。 結果表明Sapien 3 較以往的瓣膜裝置明顯降低死亡、卒中和瓣膜反流率。 該研究改變了以往的看法， 使TAVI 成為中危患者的最佳選擇， 而非不能手術治療患者的備選方案。

2017ACC 瓣膜管理指南將中危患者列為TAVR 的Ⅱ A 類適應證。 2016年2月， FDA 同意首個TAVR 用於治療低風險患者的大型、隨機臨床試驗（PARTNER-III） 啟動。 期待研究

結果的揭曉。

多種入徑， 百花齊放

目前TAVR 的入路處於百花齊放的局面， 七種穿刺途徑各有優缺點。 葛院士指出，

經鎖骨下動脈途徑生存率與經股動脈接近， 這兩者為優選途徑。 而經升主動脈途徑與經心尖途徑生存率接近， 劣於前面兩種途徑， 應在前兩種無法實施時選用。

他強調， 經頸動脈途徑可能成為TAVR 新途徑。 經頸動脈途徑可作為經股動脈途徑難以實施時的備選方案， 復旦大學附屬中山醫院分析9 例頸動脈途徑經導管主動脈瓣置換（TAVR）的資料表明經頸動脈TAVR 對我國患者是安全、有效的。

極簡式TAVR

傳統的TAVR 是在雜交手術室、全麻、食道超聲、外科醫師甚至體外迴圈備台的情況下實施， 有醫生提出， TAVR 可以像PCI 那樣實施， 於是2014年， Babaliaros V 等首先提出極簡式TAVR 的概念。 極簡式TAVR 手術是在傳統的導管室進行， 採用局部麻醉加輕微的鎮靜， 由經胸心臟超聲監測，

通過股動脈路入， 皮下穿刺、血管縫合器縫合， 給予尿套而不是導尿管， 無需外科醫師在場備台或協助。

這種手術方式把傳統繁瑣、複雜的TAVR 手術方式大大簡化， 甚至無需專業的麻醉醫師上臺。 目前， 由於簡單、安全、有效、費用低， 極簡式TAVR已被越來越多的中心所接受。

瓣膜退化引發關注

SawayaF 研究顯示， 第一代的SAPIEN 瓣膜， 持久性良好， 隨訪 5年內， 410 例患者瓣膜均未發現明顯退化。 然而， EuroPCR 2016 年會上發佈的一項有關早期TAVR 瓣膜長期耐久性的報告顯示， 第一代TAVR 瓣膜半數會在8 年內退化。

該研究給我們帶來重要的啟示， 目前條件下， 應該警惕把TAVR 應用到太年輕、預期壽命較長的患者。 葛院士提醒， 在中國， 由於老年患者對手術治療比較排斥， 目前接受TAVR 的人群的平均年齡要比國外略小，

更需警惕。 目前階段， 如果患者比較年輕（

TAVR 正向精細化發展

回顧本年的文獻， 可發現許多文獻都是針對TAVR 的技術細節或者特定的臨床問題進行深入研究， 並取得一定進展。 而不是之前那樣從總體上觀察技術的效果、死亡率及併發症等。

比如波蘭註冊研究顯示， TAVR術後單用阿司匹林是可行的， 可減少血管併發症。 TVT 註冊研究顯示， TAVR術後植入永久起搏器比較常見， 植入永久起搏器者1 年死亡率及心衰發生率相對較較高。 Condado JF 發表研究顯示， TAVR 術前行頸動脈血管評估並不能降低腦卒中發生率。

國產瓣膜蓄勢待發

目前全國約有10 多個省市、20 餘家醫院共完成600 餘例TAVR手術。 大多數的病例使用的國產瓣膜，

國產瓣膜成為主流。 杭州啟明的Venus-A 瓣膜、上海微創的VitaFlow、蘇州傑成的J-Valve 均已完成臨床試驗的患者入組， 初步結果顯示3 個瓣膜安全、有效， 均有望在明年獲得SFDA 批准上市。 國產瓣膜一旦獲批上市， 我國TAVR 病例數將出現指數級增長。

轉載：請標明“中國迴圈雜誌”

歡迎購買《中國迴圈雜誌》指南專刊：40指南解讀一刊打盡

長按圖片， 顯示識別二維碼， 或用手機掃描二維碼即可進入購買流程：

關於非法網站冒用我刊名義進行徵稿的特別提醒

近期我們發現一些網站冒用“中國迴圈雜誌”名義徵稿， 並承諾“職稱論文權威快速發表”。

我刊鄭重提醒各位作者， 向《中國迴圈雜誌》投稿， 一定要登錄中國迴圈雜誌官方網站

http://www.chinacirculation.org

進入“作者投稿”， 在“作者投稿管理平臺”中投稿。

本刊聯繫電話：010-68331974

本刊聯繫電話：010-68331974