《傷寒雜病論》中的中藥世界（106）
特別說明， 文中方藥僅供中醫醫師交流研究用， 請勿自行使用。
經考古人員考證， 漢代中藥半斤為八兩， 一兩為15.625克， 一錢匕＝1.5～1.8克， 一分＝3.9～4.2克， 我們實際運用時， 可根據患者病情緩急輕重， 按一兩=3～16克進行換算。 水一升為200毫升， 一合為20毫升。
在前面我們瞭解了經方學派治療痰飲的大法， 即“病痰飲者， 當以溫藥和之”， 通俗地說， 就是在治療痰飲一類的疾病， 應當選用溫藥為基礎藥物， 在此基礎上， 兼用清熱， 瀉下， 發汗解表的藥物， 所謂“和”即“兼而用之”的意思。
同時也瞭解了， 經方學派治療痰飲病，
今天談的是， 其水在肝。
其水在肝
其水在肝，
金匱中論述得比較簡略，
水在肝，
脅下支滿，
嚏而痛。
就說是，
水飲在肝，
會覺得胸脅部位凝滯脹滿，
打噴嚏都會痛。
但是具體怎麼治療， 傷寒雜病論中雖然有適合方子， 卻可能因為脫落遺失的原因， 沒有在這後面直接說。 所以今天探討一下這個問題。
水在肝， 在現代臨床中， 是非常常見的， 輕如胸脅部出現莫名的“脹滿感”， 胸脅“滿微結”， 重如懸飲， 心下痞硬， 脅下掣痛， 不得息者。 相當於現代醫學所言的上呼吸道感染， 胸膜炎， 肺結核， 肝硬化腹水，
水在肝出現的原因， 乃水飲留在胸脅， 導致少陽樞機不利， 疏泄失司， 故證見胸脅疼痛， 咳嗽氣短， 打噴嚏則脅下掣痛等症狀。 發展到後期， 就會出現懸飲， 即心下痞硬， 咳嗽則胸脅， 背部痙攣疼痛。 此時常用的三個方子是十棗湯和大陷胸丸， 大陷胸湯。
這三個方子都有非常強烈的瀉下和利水作用， 一般用於“急則治其標”的時候， 所用的藥物非常峻猛。 十棗湯所含的藥物是， 芫花， 甘遂， 大戟， 打成粉， 每次1.5-1.8克， 然後用大棗湯下之；大陷胸丸所含藥物是大黃， 葶藶子， 芒硝， 杏仁， 取一錢匕（相當於1.5-1.8克）， 用白蜜一兩， 水二升煮， 取一升， 頓服之；大陷胸湯， 所含藥物為大黃， 芒硝， 甘遂， 其中大黃六兩，
芫花：苦， 辛， 溫， 有毒
比較起來， 芫花溫， 甘遂寒， 大戟寒， 大棗溫， 十棗湯， 可去寒飲， 亦可去熱飲；而大陷胸丸/湯， 其中一派寒涼之物， 所以用於熱飲， 即結胸熱結， 發熱， 胸脅疼痛， 呼吸短氣， 大便秘結， 舌苔燥， 脈弦數， 或脈沉而緊者。
但是， 無論十棗湯， 還是大陷胸湯， 大陷胸丸都不是今天的重點， 病情發展到用上面三個方子， 已經接近了病入膏肓的時候， 此時病情甚難逆轉， 還不如病情初期時及時干預。
疾病初起該用何方呢？
這就是今天的重點：柴胡桂枝乾薑湯。
柴胡桂枝乾薑湯，
瓜蔞：一身都是藥
用法是， 用水一鬥而升， 煮取六升， 去滓， 再煎取三升， 每日服用三次， 每次服用一升。 在實際使用時， 原方柴胡用量較大， 將其折為桂枝劑量的2-2.5倍即可。 第一次服用時， 可能會出現輕微的煩躁， 再服， 出汗後， 便不會出現這種情形了。
使用的指針是：胸脅微滿結， 小便不利， 渴而不嘔， 但頭汗出， 往來寒熱， 心煩者。
少陽病初期， 會出現往來寒熱， 胸脅苦滿， 默默不欲飲食， 心煩喜嘔， 導致肝氣疏泄不利， 繼發胸脅部水飲內停。 少陽病本為心煩喜嘔， 但水飲內停後， 患者的臨床表現有所變化， 變成了“渴而不嘔”。 水飲內停， 津液不布， 故既見胸脅滿微結，
此時， 少陽未和， 水飲未多， 當和解少陽， 溫化水飲， 用柴胡桂枝乾薑湯。
此方中用柴胡， 黃芩運轉樞機， 清瀉相火， 和解少陽。 瓜蔞此物甚妙， 全瓜蔞可清熱化痰， 寬胸降濁， 消腫散解， 瓜蔞根可生津清熱。 所以此方還可以在重用瓜蔞根的同時， 再用全瓜蔞或者瓜蔞仁。 乾薑， 桂枝， 兩物辛， 溫， 熱， 可溫陽化飲。 重用牡蠣可軟堅散結， 改善前膈的出入狀態， 治肋下痞硬， 類似的藥物還有鱉甲。 炙甘草守護胃氣。
此方暗合“病痰飲者當以溫藥和之”之理， 適於其水在肝， 水飲未多時選用， 也是治療肝病早期值得研究的方子。
我的微信公眾號：醫師黃繼斌
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