高甘油三酯血症及其心血管風險管理專家共識
作者：中國膽固醇教育計畫委員會
血脂異常是一種常見的代謝疾病， 與動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease， ASCVD)的發生發展密切相關。
低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol， LDL-C)水準升高被公認為心血管事件的獨立危險因素， 他汀類藥物因其能夠有效降低LDL-C並降低心血管事件的發生率， 已經成為防治ASCVD的基石。
然而， 儘管對心血管疾病傳統危險因素的綜合控制已取得成效， 但在經過以目前臨床證據為指導的標準治療後(包括治療傳統的危險因素如不健康生活方式、高膽固醇血症、高血壓、高血糖和肥胖等)，
心血管剩留風險與諸多因素有關， 高甘油三酯血症(hypertriglyceridemia， HTG)作為我國最常見的血脂異常， 與心血管剩留風險的相關性值得關注。
近年來， 隨著新的臨床研究結果及指南的發佈， 臨床醫生對血脂異常的管理理念也在不斷更新。
在積極降低LDL-C水準防治ASCVD基礎上， 為進一步完善和優化我國HTG及其相關心血管剩留風險的臨床管理與實踐， 中國膽固醇教育計畫委員會組織專家共同商討， 根據中國患者血脂異常特點， 參考國內外臨床研究證據和相應共識指南， 制定本共識， 旨在為臨床醫生提供更為科學合理的診療建議。
一、HTG的臨床診斷
依據《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[1]， 甘油三酯(triglyceride， TG)水準以空腹(禁食12 h以上)<1.7 mmol/L為合適水準， TG≥ 2.3 mmol/L為升高。
根據空腹TG水準的不同， 對HTG嚴重程度進行分層(表1)。 血清TG>2.3 mmol/L者患ASCVD風險增加；當TG>5.6 mmol/L時， 除ASCVD風險外， 急性胰腺炎風險明顯增高。
國外多個研究指出空腹TG和非空腹TG水準在大多數人中差別並不大，
據此國外已有專家共識推薦採用非空腹TG測定方法及依據非空腹TG水準的HTG診斷標準。 但我國目前尚無大型研究支持非空腹TG診斷HTG的切點， 且臨床實踐中廣泛使用空腹狀態采血及檢測相關血脂指標。
所以尚未推薦非空腹TG測定和制定相應的診斷標準。
二、HTG的病理生理機制
TG主要存在於人體的脂肪組織中， 血漿TG主要存在于富含TG的脂蛋白中， 包括乳糜微粒(chylomicron， CM)、極低密度脂蛋白(very-low-density lipoprotein， VLDL)及其殘粒。 食物攝取外源性TG和肝臟合成及分泌富含TG的VLDL均可導致血漿TG升高。
食物攝取的外源性TG經胰脂肪酶水解後由腸道吸收， 在小腸內合成CM並進入淋巴管，
空腹時， 血漿中一般無CM存在。 食物來源的CM體積較大， 無法直接進入血管內皮下， 但其殘粒和LDL一樣， 可侵入血管內皮下。 其中的TG被LPL降解之後可形成游離脂肪酸， 刺激局部引起炎症反應， 促進單核細胞吞噬脂質形成泡沫細胞。
肝臟中內源性TG的合成由底物供給(游離脂肪酸的可用性)、能量平衡(肝糖原的儲存水準)和激素狀態(胰島素與胰高血糖素之間的平衡)所調節。
上述情況可促進脂肪組織中的游離脂肪酸向肝臟流入， 並刺激VLDL的合成和分泌。 因此， 肥胖、單糖和飽和脂肪攝入過多、缺乏運動、飲酒和胰島素抵抗者常伴有HTG。
當TG升高時， 膽固醇酯轉移蛋白活性增加， 導致VLDL中更多的TG轉移至HDL和LDL中， 使HDL及LDL中的TG含量增加， 膽固醇含量減少；而肝脂酶和LPL會進一步水解HDL和LDL中的TG， 形成密度較正常高、體積較正常小的HDL和LDL顆粒。
小而緻密的HDL因為體積小， 容易從腎臟排出， 造成HDL-C的下降；小而緻密的LDL不易被肝臟代謝， 在血管中停留的時間更長， 更加容易沉積在血管壁， 促進動脈粥樣硬化性病變。
在糖尿病或糖尿病前期的患者中， 胰島素抵抗導致脂肪分解增加， 游離脂肪酸釋放增加， 使肝臟產生的TG和VLDL顆粒增多， 發生HTG。 這是糖尿病患者因血脂異常導致動脈粥樣硬化性病變的病理生理機制之一。
專家共識：2型糖尿病患者常伴HTG， 並伴低HDL-C血症(HDL-C≤1.0 mmol/L)；LDL-C水準正常或輕度升高。
三、我國HTG的流行病學
根據2010年我國流行病學調查顯示，在被調查的97 409例18歲以上居民中，HTG、低HDL-C血症和高LDL-C血症的患病率分別為11.3%、44.8%和2.1%，我國成年人血脂異常以低HDL-C血症、HTG為主。
另一項對全國血脂異常的流行病學調查顯示，我國血脂異常患病率為36.4%，其中HTG和低HDL-C的患病率分別為12.7%和14.3%，但對血脂異常的知曉率、治療率和控制率僅分別為31.0%、19.5%和8.9%。
覆蓋全國6個大區、27個省市、122家醫院，總計納入25 317例服用他汀至少3個月以上患者的DYSIS中國研究結果顯示，仍有高達47.6%的患者伴HTG和(或)低HDL-C血症；在極高危患者人群中，其比例更高達74.2% 。
專家共識：我國HTG患病率高，經他汀治療後仍有大量的患者TG未達標，治療尚不充分，需要關注。
四、HTG和心血管風險的證據
1.流行病學研究及薈萃分析：
納入亞太地區26項研究(總計96 244人)的薈萃分析發現，血清TG水準是冠心病和卒中風險的重要獨立預測因數。
29項西方人群前瞻性研究的薈萃分析顯示，TG與冠心病風險存在中或高度的相關性。另一納入61項前瞻性研究的薈萃分析進一步證實，高TG水準與心血管疾病和全因死亡相關。
哥本哈根心臟研究發現，非空腹TG水準升高與缺血性卒中、心肌梗死、缺血性心臟病和死亡的風險相關。
JDCS研究發現在日本2型糖尿病患者中，TG是與LDL-C相當的冠心病危險因素，TG和LDL-C水準每增加1 mmol/L，冠心病風險分別增加63%和64%。
BIP研究隨訪22年，對15 355例冠心病患者中的死亡資料進行分析後發現TG水準升高與冠心病患者全因死亡率升高獨立相關。我國的多省市佇列研究證實，高TG水準是糖尿病發病風險的獨立影響因素，而糖尿病是冠心病的等危症。
近期發佈了大慶研究23年隨訪結果，該研究評估了833例受試者的心血管疾病風險，其中34%為HTG(基線血漿TG水準≥1.7 mmol/L)，高TG組較非高TG組的心血管疾病風險高27%；基線TG水準每增加1 mmol/L，其後20年首次心血管疾病風險升高8%。
一項隨訪15年的國內多省市大樣本佇列研究發現，在低LDL-C人群中，高TG是冠心病的預測因數。
HTG與腦血管疾病也存在一定的關聯。對來自2項前瞻性隨機試驗，即PERFORM和SPARCL試驗的資料分析顯示，在接受包括他汀在內的最佳藥物治療的卒中或短暫性缺血發作患者中，HTG、低HDL-C血症患者發生主要心血管事件的剩留風險增高。
2.他汀治療基礎上TG與心血管風險：
即使用他汀控制LDL-C後，高TG的患者仍然具有較高的心血管風險。ACCORD研究中，TG≥2.3 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L的患者主要心血管事件發生率較其他患者升高71%。
PROVE IT-TIMI 22研究顯示，在已使用他汀治療、LDL-C控制<1.8 mmol/L的ACS患者中，HTG患者發生主要心血管事件的風險較TG< 2.3 mmol/L的患者高27%。
對dal-OUTCOMES研究15 817例患者及MARICL研究治療組1 501例ACS患者資料的薈萃分析顯示，空腹TG水準升高與ACS患者短期及長期風險密切相關：TG每升高0.113 mmol/L(10 mg/dl)，長期心血管事件風險增加1.8%，急性冠狀動脈綜合征(ACS)短期心血管事件風險增加1.4%。
一項對IDEAL研究和TNT研究的事後分析，在已經使用中等或大劑量他汀的穩定性冠心病患者中，TG水準與其心肌梗死等心血管事件的再發風險相關。
3.基因學研究：
基因學研究發現載脂蛋白A5功能缺失及載脂蛋白C3功能增強等基因變異會顯著影響TG水準並增加冠心病風險。
採用孟德爾隨機化方法進行的遺傳學研究顯示，載脂蛋白C3罕見DNA序列變異與終生的血漿TG和載脂蛋白C3水準下降相關，且這些突變可產生冠心病保護作用，並與冠狀動脈鈣化積分下降相關，也證實了TG和冠心病之間的因果關係。
因此，載脂蛋白C3可作為潛在的降低心血管剩留風險的新靶點。新近發表的關於血管生成素樣蛋白4基因的研究，納入近43 000例有歐洲血統的受試者，在攜帶血管生成素樣蛋白4突變的個體中，TG水準比未攜帶突變的個體低13%，而HDL-C水準高7%，冠心病風險也低19%。
另一項研究ANGPTL4功能喪失等位基因攜帶者TG水準低35%，發生心肌梗死風險低53%。這些研究從基因遺傳學提供了血漿TG水準與冠心病因果關係的新證據。
4.非-HDL-C與心血管風險：
非-HDL-C指除HDL-C以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70%以上。非-HDL-C的計算公式為：非-HDL-C=TC－HDL-C。
非-HDL-C這一指標包含了所有的致動脈粥樣硬化性脂蛋白中含有的膽固醇水準，特別適用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已達治療目標的個體，特別是糖尿病、代謝綜合征或慢性腎病伴HTG的患者，這一指標對心血管風險的評估作用優於LDL-C。
我國Ren等對全國11個省共30 378例患者隨訪15年的研究顯示，VLDL-C升高(≥0.78 mmol/L)與冠心病風險增加顯著相關。
一項對Framingham心臟研究中的患者資料(5 794例患者隨訪15年)的事後分析發現，非-HDL-C水準相同的情況下，LDL-C與冠心病風險無相關性；而LDL-C水準相同時，非-HDL-C水準與冠心病風險強相關。
證實非-HDL-C較LDL-C預測冠心病風險的能力更強。
一項納入8項臨床試驗共62 154例使用他汀類藥物患者的薈萃分析顯示，LDL-C、非-HDL-C和載脂蛋白B每升高1個標準差，其發生嚴重心血管事件的風險分別增加13%、16%和14%(P<0.05)，非-HDL-C水準與嚴重心血管事件的相關性更強；
對於LDL-C達標但非-HDL-C未達標的患者，與2個指標都達標的患者相比，其發生心血管事件的風險升高32%，推測對於不穩定的動脈粥樣硬化斑塊，非-HDL-C對斑塊炎症的預測作用優於LDL-C。
因此，對於LDL-C達標，但心血管高風險的HTG患者，非-HDL-C也要達標。其目標水準=LDL-C目標值+ 0.8 mmol/L。
專家共識：觀察性的前瞻性佇列研究、基因學研究、隨機對照研究及薈萃分析等均證實，TG升高與心血管疾病風險增加密切相關，是心血管疾病的獨立危險因素。在LDL-C達標的情況下，應積極控制TG水準，使非-HDL-C達目標水準(LDL-C目標值+ 0.8 mmol/L)。
五、HTG和微血管風險的證據
糖尿病微血管併發症，特別是糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經病變給患者帶來了巨大的經濟負擔和疾病相關致殘。
來自31個歐洲研究中心，2 991例患者參與的糖尿病視網膜病變研究發現，校正其他影響因素後，TG水準是增殖性與非增殖性糖尿病視網膜病變的危險因素。
一項納入979例2型糖尿病患者的縱向觀察性研究強調，空腹TG/HDL-C比值高與發生糖尿病視網膜病變或腎臟病變之間的相關性。
REALIST研究總計納入了13個國家2 535例患有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變或以上2種併發症的2型糖尿病患者以及3 683例匹配的對照者，研究發現TG水準升高、HDL-C水準較低均與糖尿病微血管併發症之間呈顯著且獨立的相關性，特別與糖尿病腎病相關；TG水準每升高0.5 mmol/L，微血管病變風險上升16%。
專家共識：在2型糖尿病患者中，HTG與糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變的發生發展相關，是糖尿病微血管病變的重要危險因素。
六、HTG的治療
內容詳見下文《高甘油三酯血症及其心血管風險管理專家共識——HTG的治療》
專家組經認真討論，根據目前的循證醫學證據和權威指南達成本共識，希望能對HTG與其相關心血管風險的全面管理起到積極的作用。
專家組成員
專家組成員(按姓氏拼音排序)：
陳璐璐(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內分泌科)，
董籲鋼(中山大學附屬第一醫院心血管醫學部)，
胡大一(北京大學人民醫院心臟中心),
姬秋和(第四軍醫大學附屬西京醫院內分泌科)，
李光偉(中國醫學科學院阜外心血管病醫院內分泌與心血管病診治中心)，
陸國平(上海交通大學附屬瑞金醫院心血管內科)，
陸菊明(解放軍總醫院內分泌科)，
李強(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院內分泌科)，
盧新政(江蘇省人民醫院心血管內科),
廖玉華(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心內科),
彭道泉(中南大學湘雅二醫院心血管內科)，
田浩明(四川大學華西醫院內分泌科)，
魏盟(上海市第六人民醫院心內科)，
吳平生(南方醫科大學附屬南方醫院心血管內科),
徐標(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心血管內科)，
肖新華(北京協和醫院內分泌科)，
嚴勵(中山大學附屬第二醫院內分泌內科)，
葉平(解放軍總醫院老年心血管內科),
趙冬(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病研究室)，
鄒大進(第二軍醫大學附屬長海醫院內分泌科),
趙水準(中南大學湘雅二醫院心血管內科)
利益衝突 無
參考文獻【略】
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三、我國HTG的流行病學
根據2010年我國流行病學調查顯示，在被調查的97 409例18歲以上居民中，HTG、低HDL-C血症和高LDL-C血症的患病率分別為11.3%、44.8%和2.1%，我國成年人血脂異常以低HDL-C血症、HTG為主。
另一項對全國血脂異常的流行病學調查顯示，我國血脂異常患病率為36.4%，其中HTG和低HDL-C的患病率分別為12.7%和14.3%，但對血脂異常的知曉率、治療率和控制率僅分別為31.0%、19.5%和8.9%。
覆蓋全國6個大區、27個省市、122家醫院，總計納入25 317例服用他汀至少3個月以上患者的DYSIS中國研究結果顯示，仍有高達47.6%的患者伴HTG和(或)低HDL-C血症；在極高危患者人群中，其比例更高達74.2% 。
專家共識：我國HTG患病率高，經他汀治療後仍有大量的患者TG未達標，治療尚不充分，需要關注。
四、HTG和心血管風險的證據
1.流行病學研究及薈萃分析：
納入亞太地區26項研究(總計96 244人)的薈萃分析發現，血清TG水準是冠心病和卒中風險的重要獨立預測因數。
29項西方人群前瞻性研究的薈萃分析顯示，TG與冠心病風險存在中或高度的相關性。另一納入61項前瞻性研究的薈萃分析進一步證實，高TG水準與心血管疾病和全因死亡相關。
哥本哈根心臟研究發現，非空腹TG水準升高與缺血性卒中、心肌梗死、缺血性心臟病和死亡的風險相關。
JDCS研究發現在日本2型糖尿病患者中，TG是與LDL-C相當的冠心病危險因素，TG和LDL-C水準每增加1 mmol/L，冠心病風險分別增加63%和64%。
BIP研究隨訪22年，對15 355例冠心病患者中的死亡資料進行分析後發現TG水準升高與冠心病患者全因死亡率升高獨立相關。我國的多省市佇列研究證實，高TG水準是糖尿病發病風險的獨立影響因素，而糖尿病是冠心病的等危症。
近期發佈了大慶研究23年隨訪結果，該研究評估了833例受試者的心血管疾病風險，其中34%為HTG(基線血漿TG水準≥1.7 mmol/L)，高TG組較非高TG組的心血管疾病風險高27%；基線TG水準每增加1 mmol/L，其後20年首次心血管疾病風險升高8%。
一項隨訪15年的國內多省市大樣本佇列研究發現，在低LDL-C人群中，高TG是冠心病的預測因數。
HTG與腦血管疾病也存在一定的關聯。對來自2項前瞻性隨機試驗，即PERFORM和SPARCL試驗的資料分析顯示，在接受包括他汀在內的最佳藥物治療的卒中或短暫性缺血發作患者中，HTG、低HDL-C血症患者發生主要心血管事件的剩留風險增高。
2.他汀治療基礎上TG與心血管風險：
即使用他汀控制LDL-C後，高TG的患者仍然具有較高的心血管風險。ACCORD研究中，TG≥2.3 mmol/L、HDL-C≤0.9 mmol/L的患者主要心血管事件發生率較其他患者升高71%。
PROVE IT-TIMI 22研究顯示，在已使用他汀治療、LDL-C控制<1.8 mmol/L的ACS患者中，HTG患者發生主要心血管事件的風險較TG< 2.3 mmol/L的患者高27%。
對dal-OUTCOMES研究15 817例患者及MARICL研究治療組1 501例ACS患者資料的薈萃分析顯示，空腹TG水準升高與ACS患者短期及長期風險密切相關：TG每升高0.113 mmol/L(10 mg/dl)，長期心血管事件風險增加1.8%，急性冠狀動脈綜合征(ACS)短期心血管事件風險增加1.4%。
一項對IDEAL研究和TNT研究的事後分析，在已經使用中等或大劑量他汀的穩定性冠心病患者中，TG水準與其心肌梗死等心血管事件的再發風險相關。
3.基因學研究：
基因學研究發現載脂蛋白A5功能缺失及載脂蛋白C3功能增強等基因變異會顯著影響TG水準並增加冠心病風險。
採用孟德爾隨機化方法進行的遺傳學研究顯示，載脂蛋白C3罕見DNA序列變異與終生的血漿TG和載脂蛋白C3水準下降相關，且這些突變可產生冠心病保護作用，並與冠狀動脈鈣化積分下降相關，也證實了TG和冠心病之間的因果關係。
因此，載脂蛋白C3可作為潛在的降低心血管剩留風險的新靶點。新近發表的關於血管生成素樣蛋白4基因的研究，納入近43 000例有歐洲血統的受試者，在攜帶血管生成素樣蛋白4突變的個體中，TG水準比未攜帶突變的個體低13%，而HDL-C水準高7%，冠心病風險也低19%。
另一項研究ANGPTL4功能喪失等位基因攜帶者TG水準低35%，發生心肌梗死風險低53%。這些研究從基因遺傳學提供了血漿TG水準與冠心病因果關係的新證據。
4.非-HDL-C與心血管風險：
非-HDL-C指除HDL-C以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，主要包括LDL-C和VLDL-C，其中LDL-C占70%以上。非-HDL-C的計算公式為：非-HDL-C=TC－HDL-C。
非-HDL-C這一指標包含了所有的致動脈粥樣硬化性脂蛋白中含有的膽固醇水準，特別適用于VLDL-C增高、HDL-C偏低而LDL-C不高或已達治療目標的個體，特別是糖尿病、代謝綜合征或慢性腎病伴HTG的患者，這一指標對心血管風險的評估作用優於LDL-C。
我國Ren等對全國11個省共30 378例患者隨訪15年的研究顯示，VLDL-C升高(≥0.78 mmol/L)與冠心病風險增加顯著相關。
一項對Framingham心臟研究中的患者資料(5 794例患者隨訪15年)的事後分析發現，非-HDL-C水準相同的情況下，LDL-C與冠心病風險無相關性；而LDL-C水準相同時，非-HDL-C水準與冠心病風險強相關。
證實非-HDL-C較LDL-C預測冠心病風險的能力更強。
一項納入8項臨床試驗共62 154例使用他汀類藥物患者的薈萃分析顯示，LDL-C、非-HDL-C和載脂蛋白B每升高1個標準差，其發生嚴重心血管事件的風險分別增加13%、16%和14%(P<0.05)，非-HDL-C水準與嚴重心血管事件的相關性更強；
對於LDL-C達標但非-HDL-C未達標的患者，與2個指標都達標的患者相比，其發生心血管事件的風險升高32%，推測對於不穩定的動脈粥樣硬化斑塊，非-HDL-C對斑塊炎症的預測作用優於LDL-C。
因此，對於LDL-C達標，但心血管高風險的HTG患者，非-HDL-C也要達標。其目標水準=LDL-C目標值+ 0.8 mmol/L。
專家共識：觀察性的前瞻性佇列研究、基因學研究、隨機對照研究及薈萃分析等均證實，TG升高與心血管疾病風險增加密切相關，是心血管疾病的獨立危險因素。在LDL-C達標的情況下，應積極控制TG水準，使非-HDL-C達目標水準(LDL-C目標值+ 0.8 mmol/L)。
五、HTG和微血管風險的證據
糖尿病微血管併發症，特別是糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病及糖尿病神經病變給患者帶來了巨大的經濟負擔和疾病相關致殘。
來自31個歐洲研究中心，2 991例患者參與的糖尿病視網膜病變研究發現，校正其他影響因素後，TG水準是增殖性與非增殖性糖尿病視網膜病變的危險因素。
一項納入979例2型糖尿病患者的縱向觀察性研究強調，空腹TG/HDL-C比值高與發生糖尿病視網膜病變或腎臟病變之間的相關性。
REALIST研究總計納入了13個國家2 535例患有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變或以上2種併發症的2型糖尿病患者以及3 683例匹配的對照者，研究發現TG水準升高、HDL-C水準較低均與糖尿病微血管併發症之間呈顯著且獨立的相關性，特別與糖尿病腎病相關；TG水準每升高0.5 mmol/L，微血管病變風險上升16%。
專家共識：在2型糖尿病患者中，HTG與糖尿病腎病和糖尿病視網膜病變的發生發展相關，是糖尿病微血管病變的重要危險因素。
六、HTG的治療
內容詳見下文《高甘油三酯血症及其心血管風險管理專家共識——HTG的治療》
專家組經認真討論，根據目前的循證醫學證據和權威指南達成本共識，希望能對HTG與其相關心血管風險的全面管理起到積極的作用。
專家組成員
專家組成員(按姓氏拼音排序)：
陳璐璐(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內分泌科)，
董籲鋼(中山大學附屬第一醫院心血管醫學部)，
胡大一(北京大學人民醫院心臟中心),
姬秋和(第四軍醫大學附屬西京醫院內分泌科)，
李光偉(中國醫學科學院阜外心血管病醫院內分泌與心血管病診治中心)，
陸國平(上海交通大學附屬瑞金醫院心血管內科)，
陸菊明(解放軍總醫院內分泌科)，
李強(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院內分泌科)，
盧新政(江蘇省人民醫院心血管內科),
廖玉華(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心內科),
彭道泉(中南大學湘雅二醫院心血管內科)，
田浩明(四川大學華西醫院內分泌科)，
魏盟(上海市第六人民醫院心內科)，
吳平生(南方醫科大學附屬南方醫院心血管內科),
徐標(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院心血管內科)，
肖新華(北京協和醫院內分泌科)，
嚴勵(中山大學附屬第二醫院內分泌內科)，
葉平(解放軍總醫院老年心血管內科),
趙冬(首都醫科大學附屬北京安貞醫院流行病研究室)，
鄒大進(第二軍醫大學附屬長海醫院內分泌科),
趙水準(中南大學湘雅二醫院心血管內科)
利益衝突 無
參考文獻【略】
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