病例分享：心衰治療曙光初現！

心衰， 已成為全球共同面對的嚴峻問題。 在中國， 心衰患病率高達0.9%， 人口老齡化趨勢導致心衰患者激增， 患者超過1000萬。 心衰是五大致死的心血管疾病之一。

巨大挑戰——心衰治療難題亟待解決

在過去的半個世紀， 心血管疾病預防、診斷和管理方面取得了明顯進步。 急性冠脈綜合征、瓣膜、先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低， 除了它——心衰。 心衰仍存在著高發病率、高再住院率、高死亡率。

所以， 心衰被稱作心血管領域尚未被征服的“挑戰”。

突破瓶頸——心衰臨床治療策略新變化

縱觀歷史， 心衰治療策略幾經變遷。

從上世紀70年代以前的“解剖學階段”到70年代至90年代的“血液動力學階段”；再到現今的“神經內分泌階段”， 我們知道心衰發生和進展的過程中， 交感神經系統(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)以及利鈉尿肽系統(NPS)發揮著重要作用， 其中NPS可擴張血管、改善心肌重構， 在心衰中發揮著有益作用；而SNS、RAAS過度啟動則會促進心衰的發生發展。

近年來在心衰治療中採用的“金三角”主流方案， 即血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑， 主要用於調節SNS和RAAS， 然而效果並不盡如人意， 死亡率居高不降， 約50%患者在診斷5年後死亡。 所以， 需要在NPS上下功夫， 以期找到心衰治療突破點。

圖1：心衰治療“金三角”主流方案

這種情況下， 首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)諾欣妥®（沙庫巴曲纈沙坦）應運而生， 並取得了顯著成效。 沙庫巴曲纈沙坦由沙庫巴曲和纈沙坦結合而成， 可在阻斷RAAS不利作用的同時， 增強NPS的有益作用。

圖2：沙庫巴曲纈沙坦通過代謝產物LBQ657抑制腦啡肽酶， 同時通過纈沙坦阻斷AT1受體

病例分享——沙庫巴曲纈沙坦的臨床應用

1、病例介紹（注：病例由西安交通大學第一附屬醫院心內科烏宇亮醫生提供）

患者71歲男性， 2017年9月15日因“活動後胸悶， 氣短2年， 加重1周”入院， 入院N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）10459 pg/ml， 肌酐（CREA）123 umol/L（腎小球濾過率50 ml/min）。

既往糖尿病史20年。 入院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 缺血性心肌病， 陳舊性前壁、下壁心肌梗死， 心功能VI級， 2型糖尿病。

治療方案：住院期間給予藥物糾正心功能不全， 採取冠脈血管造影術（CAG）+經皮冠狀動脈介入治療（PCI）， 行血運重建干預右冠狀動脈、左前降支、左迴旋支重度狹窄及閉塞病變， 於9月30日出院；10月26日第一次複診。

•沙庫巴曲纈坦鈉片（9月16日開始100 mg bid， 10月26日調整為200 mg bid）

•琥珀酸美托洛爾95 mg qd

•呋塞米20 mg qd

•螺內酯20 mg qd

•阿司匹林0.1 g qd

•替格瑞洛90 mg bid

•阿托伐他汀鈣40 mg qd

•氯化鉀0.5 g qd

•複方α-酮酸4片tid

•尿毒清顆粒1袋qid

•雷貝拉唑10 mg qd

•諾和銳4 IU三餐前皮下注射， 甘精胰島素12 IU晚10時皮下注射。

治療後評估：出院後約1月複診時患者症狀改善明顯， 活動耐量較前明顯增加， 一般日常活動後無胸悶、氣短等不適，

監測血壓波動於120/70 mmHg， 心室重構得到改善及逆轉[患者射血分數（EF）提高10%， 左心室舒張末期內徑（LVDd）降低5 mm， 二三尖瓣反流量明顯減少）。

表1 患者治療前後部分檢查評估

2、專家點評

1. 患者為射血分數下降的心衰(HFrEF)， 由冠心病和糖尿病所致， 在基本治療方案中應用沙庫巴曲纈沙坦是適合的。

根據美國ACC/AHA指南：“對於慢性HFrEF患者，推薦給予RAAS抑制劑ACEI[I，A]、ARB[I，A]或沙庫巴曲纈沙坦[I，B-R])，並聯合基於證據的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發病率和死亡率”，主治醫師的選擇和決策是合適的、正確的。

2. 起始即應用沙庫巴曲纈沙坦，而不是ACEI，主要適用于初發心衰的患者。

本例患者既往有冠脈缺血症狀但無心功能不全表現及心衰的病史，也未曾用過ACEI。入院後血壓為135/77 mmHg，可耐受單片ACEI劑量，但未給予ACEI，而直接以諾欣妥100 mg bid起始，經過1個月的觀察後病人症狀明顯改善，且監測血壓耐受，遞增至200 mg bid（靶劑量），是合適的。

RAAS阻滯劑用於HFrEF若起始血壓尚可通常自目標劑量的1/2開始，監測2-4周後血壓仍可耐受後逐漸遞增。患者在隨訪中證實獲益，心臟(主要左房)縮小，二三尖瓣反流量明顯減少，LVEF增加。這是沙庫巴曲纈沙坦在HFrEF患者中兩種最基本的推薦和適應證之一。

3. 探討的問題

如患者心衰的基礎疾病為冠心病，發生失代償的病因為冠脈慢性缺血，應做冠脈血運重建術。倘若因合併糖尿病使冠脈病變彌漫而不適合PCI，可考慮做CABG，臨床證據已清楚表明，充分的血運重建有益於冠心病心衰患者改善預後，且對於慢性缺血性心力衰竭患者行冠脈血運重建聯合最佳優化的藥物治療可使患者儘早獲益、更大獲益。

根據美國ACC/AHA指南：“對於慢性HFrEF患者，推薦給予RAAS抑制劑ACEI[I，A]、ARB[I，A]或沙庫巴曲纈沙坦[I，B-R])，並聯合基於證據的β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發病率和死亡率”，主治醫師的選擇和決策是合適的、正確的。

2. 起始即應用沙庫巴曲纈沙坦，而不是ACEI，主要適用于初發心衰的患者。

本例患者既往有冠脈缺血症狀但無心功能不全表現及心衰的病史，也未曾用過ACEI。入院後血壓為135/77 mmHg，可耐受單片ACEI劑量，但未給予ACEI，而直接以諾欣妥100 mg bid起始，經過1個月的觀察後病人症狀明顯改善，且監測血壓耐受，遞增至200 mg bid（靶劑量），是合適的。

RAAS阻滯劑用於HFrEF若起始血壓尚可通常自目標劑量的1/2開始，監測2-4周後血壓仍可耐受後逐漸遞增。患者在隨訪中證實獲益，心臟(主要左房)縮小，二三尖瓣反流量明顯減少，LVEF增加。這是沙庫巴曲纈沙坦在HFrEF患者中兩種最基本的推薦和適應證之一。

3. 探討的問題

如患者心衰的基礎疾病為冠心病，發生失代償的病因為冠脈慢性缺血，應做冠脈血運重建術。倘若因合併糖尿病使冠脈病變彌漫而不適合PCI，可考慮做CABG，臨床證據已清楚表明，充分的血運重建有益於冠心病心衰患者改善預後，且對於慢性缺血性心力衰竭患者行冠脈血運重建聯合最佳優化的藥物治療可使患者儘早獲益、更大獲益。