木秀于林， 風必摧之；行高於人， 眾必非之。
中國是一個很有意思的國度， 對於各種明星偶像的幻滅和坍塌， 我們都抱有喜聞樂見的態度。
最近不斷有幾個粉絲問深藍君， 百萬醫療險真的是100%報銷嗎？為什麼扣除免賠額後， 還有一些不能報？
為此深藍君特意諮詢了保險公司核賠的同事， 希望從理賠的角度來談一談百萬醫療險， 主要內容如下：
1、百萬醫療險， 理賠的真相是什麼？
2、關於醫療險理賠， 深藍君有話要說
3、治療費用， 哪些才算合理且必須？
一、百萬醫療險， 理賠的真相是？2016 年以來， 中國保險市場最大的創新， 就是以眾安尊享e生為代表的百萬醫療險的走紅。 目前幾乎大部分公司都有推出類似的產品， 使用者也非常認可。
我們可以看一個常見的宣傳案例：
對於消費者來講， 大家看到的是頁面裡醒目的 600 萬保額， 看到的是 100% 報銷， 所以這就給我們營造了一種幻覺：反正買了這種保險， 就不用再擔心醫療費用報銷的問題， 有藥儘管用， 有病儘管治， 反正有百萬醫療險報銷。
不過， 最近市場上有一種質疑的聲音，
某百萬醫療險條款：
指被保險人經醫院診斷必須接受住院治療時， 被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫療費用， 包括床位費、膳食費、護理費、重症監護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術費等。
什麼才是必須且合理的費用？
保險公司會不會耍什麼貓膩？
下面我們暗黑一次， 列舉 2 個案例：
比如乳腺疾病， 有微創和動手術兩種， 其中的用藥有進口的和國產的， 那如果我們都選了好的貴的， 是否是屬於“必要且合理”的範疇之內？是可以報銷的嗎？
再比如說我們需要植入一個鋼板， 那國產和進口同時擺在面前， 如果我們用進口的， 那這個選擇是否屬於“合理且必要”的範疇之內？是可以報銷的嗎？？
老實說， 深藍君被粉絲問到這個問題， 瞬間就淩亂了， 一時間竟然無法回答......
為了解答這個問題， 深藍君特意諮詢了很多次保險客服， 也請教了 2 位在保險公司工作的朋友：舒老師和肖老師， 得到如下的答覆：
1、合理必須， 不是病人說了算：
我們知道國內醫患矛盾較為突出， 部分省市患者對醫生存在一定的不信任， 本質上是雙方所接受的醫學知識差異所導致，即資訊不對稱所導致的猜疑。
從消費者的角度來講，自己的生命是無價的，為了治病，很多人擠破頭來到北京上海治療，甚至醫保無法報銷都在所不惜。
所以百萬醫療險中約定的“必須且合理”的費用，不是患者說了算，而是要遵循醫囑，醫生認為合理的才 OK 。
深藍君也特意電話諮詢了保險公司，客服人員表示尊享 e 生的報銷，只要是遵循醫囑的，治療過程中需要用到的支架，進口鋼材都是可以報銷的。
我們想一下場景，病人在醫院是按照醫生來主導，而不是去餐廳點菜，在 ABC 三個套餐中按個人意願來選擇，並不是 100% 患者說了算的。
2、合理必須，避免了醫療資源亂用
如果人人都這樣操作，勢必會導致醫療資源亂用，本來可以花 10 塊錢能解決的，一定要花 50 塊錢，本來花 500 塊錢就能解決的病，沒准要花 2000 塊。
醫療資源濫用的結果就是，沒有人會為治療費用買單，畢竟保險公司也不是冤大頭，人家也不傻。
這使深藍君聯想到了美國的醫療現狀，如果想用保險拍個 CT，不僅要預約，而且要多方核對很久，等待幾個小時也不足為奇。而現今美國保險費用的上漲，和過度醫療也脫不了干係。
所以“合理且必須”，表面上是維護了保險公司的利益，但實際上是避免了醫療資源被濫用。只要保險公司不嚴重虧損，那麼第二年醫療險不停售，大家還能繼續買上這個保險，本質上還是維護了我們所有投保人的利益。
3、談理賠，不能脫離實際案例
現在是分工極其細緻的高度專業化社會，保險公司也有自己的核賠團隊。針對所有使用者的治療藥品、器材，保險公司都會有專人進行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以報，哪些不能報。
小 A 同學由於腸胃手術住院，花費金額為 3 萬，同時 A 同學還有多年尚未治癒骨質疏鬆，在這次治療過程中，順帶開了2000元治療骨質疏鬆的藥。
那麼這 2000 元骨質疏鬆的藥品費用，由於屬於既往症，就是不屬於這次理賠要求中的“合理必須”的藥品範疇之內。
小A同學由於腸胃住院手術，但是卻要求醫生開長達半年的治療藥品，這麼長時間的治療藥品，也不屬於“合理必須”的範疇，因為這麼大的劑量已經超過了安全、足量的治療原則。
有時候醫療險理賠，並不是一刀切的結果，消費者也可以嘗試著跟保險公司多次溝通，保險公司核賠人員也會再次審核。
所以保險理賠是一個非常複雜的事情，要結合醫囑、核賠、實際情況綜合考慮，不存在非黑即白，AB 套餐選擇的問題。
三、百萬醫療險的一點反思：在這個世界上，沒有任何人會對其他人 100% 負全責。很多時候，就算是親生父母，都不能做到 100% 照顧子女的情緒，維護子女的利益。
所以我們買一份保險，沒必要非要雞蛋裡面挑骨頭。我們知道百萬醫療險最大的價值是，填補了社保的不足，並且很多人住院並不是因為重大疾病，那麼這塊高額的醫療風險是敞開的，通過百萬醫療險可以有效覆蓋。
目前的百萬醫療險由於存在 1 萬的免賠額，所以保費非常便宜，30 歲男性一年價格也就兩三百元而已，作為我們整體保障的一部分，是非常有必要的。
況且目前國內絕大部分醫療險，在合同條款中都是約定的“合理醫療費用”，因為這個條款的存在，就乾脆不買保險了？
四、寫在最後：老實講，深藍君覺得今天的文章內容有些小眾，並不適合普通消費者閱讀，我也糾結了很久。不過最後我還是決定寫出來，作為消費者我們有知情權。
一個有誠信的社會，應該是相互信任，由專業的人做專業的事，我們作為個體也沒必要做惡意的揣測。
我覺得目前國內最大的問題，是因為很多人相信保險是騙人的，所以並沒有買保險，或者雖然買了保險，但是束之高閣多年之久，並沒有根據家庭的實際情況進行動態的調整。
最後，希望大家都能客觀的看待每一款產品，獲得自己應該有的保障 ：）
本質上是雙方所接受的醫學知識差異所導致，即資訊不對稱所導致的猜疑。
從消費者的角度來講，自己的生命是無價的，為了治病，很多人擠破頭來到北京上海治療，甚至醫保無法報銷都在所不惜。
所以百萬醫療險中約定的“必須且合理”的費用，不是患者說了算，而是要遵循醫囑，醫生認為合理的才 OK 。
深藍君也特意電話諮詢了保險公司，客服人員表示尊享 e 生的報銷，只要是遵循醫囑的，治療過程中需要用到的支架，進口鋼材都是可以報銷的。
我們想一下場景，病人在醫院是按照醫生來主導，而不是去餐廳點菜，在 ABC 三個套餐中按個人意願來選擇，並不是 100% 患者說了算的。
2、合理必須，避免了醫療資源亂用
如果人人都這樣操作，勢必會導致醫療資源亂用，本來可以花 10 塊錢能解決的，一定要花 50 塊錢，本來花 500 塊錢就能解決的病，沒准要花 2000 塊。
醫療資源濫用的結果就是，沒有人會為治療費用買單，畢竟保險公司也不是冤大頭，人家也不傻。
這使深藍君聯想到了美國的醫療現狀，如果想用保險拍個 CT，不僅要預約，而且要多方核對很久，等待幾個小時也不足為奇。而現今美國保險費用的上漲，和過度醫療也脫不了干係。
所以“合理且必須”，表面上是維護了保險公司的利益，但實際上是避免了醫療資源被濫用。只要保險公司不嚴重虧損，那麼第二年醫療險不停售，大家還能繼續買上這個保險，本質上還是維護了我們所有投保人的利益。
3、談理賠，不能脫離實際案例
現在是分工極其細緻的高度專業化社會，保險公司也有自己的核賠團隊。針對所有使用者的治療藥品、器材，保險公司都會有專人進行理算，就是要清清楚楚地算，到底哪些是可以報，哪些不能報。
小 A 同學由於腸胃手術住院，花費金額為 3 萬，同時 A 同學還有多年尚未治癒骨質疏鬆，在這次治療過程中，順帶開了2000元治療骨質疏鬆的藥。
那麼這 2000 元骨質疏鬆的藥品費用，由於屬於既往症，就是不屬於這次理賠要求中的“合理必須”的藥品範疇之內。
小A同學由於腸胃住院手術，但是卻要求醫生開長達半年的治療藥品，這麼長時間的治療藥品，也不屬於“合理必須”的範疇，因為這麼大的劑量已經超過了安全、足量的治療原則。
有時候醫療險理賠，並不是一刀切的結果，消費者也可以嘗試著跟保險公司多次溝通，保險公司核賠人員也會再次審核。
所以保險理賠是一個非常複雜的事情，要結合醫囑、核賠、實際情況綜合考慮，不存在非黑即白，AB 套餐選擇的問題。
三、百萬醫療險的一點反思：在這個世界上，沒有任何人會對其他人 100% 負全責。很多時候，就算是親生父母，都不能做到 100% 照顧子女的情緒，維護子女的利益。
所以我們買一份保險，沒必要非要雞蛋裡面挑骨頭。我們知道百萬醫療險最大的價值是，填補了社保的不足，並且很多人住院並不是因為重大疾病，那麼這塊高額的醫療風險是敞開的，通過百萬醫療險可以有效覆蓋。
目前的百萬醫療險由於存在 1 萬的免賠額，所以保費非常便宜，30 歲男性一年價格也就兩三百元而已，作為我們整體保障的一部分，是非常有必要的。
況且目前國內絕大部分醫療險，在合同條款中都是約定的“合理醫療費用”，因為這個條款的存在，就乾脆不買保險了？
四、寫在最後：老實講，深藍君覺得今天的文章內容有些小眾，並不適合普通消費者閱讀，我也糾結了很久。不過最後我還是決定寫出來，作為消費者我們有知情權。
一個有誠信的社會，應該是相互信任，由專業的人做專業的事，我們作為個體也沒必要做惡意的揣測。
我覺得目前國內最大的問題，是因為很多人相信保險是騙人的，所以並沒有買保險，或者雖然買了保險，但是束之高閣多年之久，並沒有根據家庭的實際情況進行動態的調整。
最後，希望大家都能客觀的看待每一款產品，獲得自己應該有的保障 ：）