推進城鄉居民醫保整合戰略
（根據中國醫療保險研究會第二屆三次會長工作會發言整理）
黨的十八屆三中全會明確提出“整合城鄉居民基本醫療保險制度。
一、確立符合國情的城鄉居民醫保制度模式
一直以來， 很多似是而非的觀點不斷出現， 譬如“一手托兩家”論， “國際經驗”論， “新農合資金效率高”論等等， 甚至某些部門借整合城鄉居民醫保之機試圖改變醫保制度模式、“再造”我國醫療保障體系。 這些論調和做法嚴重干擾了中央和地方政府推進城鄉居民醫保整合的決心，
二、城鄉居民醫保整合面臨的挑戰和解決辦法
我國目前正處在新型城鎮化大環境下， 特點是總體富裕， 人均貧窮。 原來賴以發展的土地資源、人力資源優勢逐步弱化， 而未來全球化、資訊化、網路化、科技化、老齡化、高速化、超大規模化、國際化、民主化等各項壓力卻接踵而來。
一是公平與一體化的挑戰。 目前城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療在籌資、內容、服務、待遇等方面存在的巨大的差異。 統一城鄉居民醫療保險制度後， 各方面政策都將統一， 並服務於最基本的戰略目標——推進城鎮化。
二是監管的挑戰。 城市具有高度規模化的特徵， 農村則是具有分散型與小型化、替代性、資訊化特徵。 對於醫保經辦隊伍來說， 人力不足， 能力有限， 難於應對將來複雜的城鄉居民醫保管理。
三是基金風險的挑戰。 當前， 無論是城鎮居民基本醫療保險還是新型農村合作醫療都面臨著巨大的基金壓力：已有部分地區出現了居民醫保基金或新農合基金當期收不抵支的問題，
為此， 我們必須要積極開發制度優勢， 轉變發展模式， 勇於應對挑戰， 提出整合策略：
一是可以建立“一制多檔”模式。 從目前來看， 多數地方採用“一制多檔”， 為城鄉居民醫保整合的平穩過渡發揮了積極作用。 對於城鄉差距不大的地區， 也可選擇“一制一檔”。 但需要明確的是：“一制多檔”是一項過渡性政策， 不是最終目標， 隨著城鄉二元化體制的逐步消亡， 必然走向“一制一檔”。
二是要確定合理的政府和個人分擔比例， 建立穩定可持續的籌資管道。 大多數國家單位（政府補貼）與個人出資比例約為1:1（困難人群除外）。目前國內居民醫保的財政與個人出資比例約為4:1。如果比照職工醫保的情況，3:1是比較合適的比例。其將來的發展方向將是按收入比例繳費，如此才能與社會收入發展一致，有利於進行長期預算規劃，建立可持續收入增長機制，但前提條件是能夠科學合理的測算費率和設置繳費基數。
三是根據實際情況確定參保和繳費主體。城鄉居民醫保應該以個人還是家庭為參保和繳費主體一直存在較大的爭議。發達國家以家庭為單位參保主要是因為其收入和稅收以家庭為單位計算，且主要實施單一醫保制度體系，與我國國情存在較大差異。目前新農合以家庭為單位參保，其優點是簡單，在制度發展初期利於統一參保、統一繳費，缺點是容易重複參保、重複補貼。結合當前實際，應以個人為單位參保、繳費，可以有效解決重複參保、登記、補貼問題，同時能夠建立與個人權益連續記錄掛鉤的機制，有利於促進個人連續參保繳費。
四是加強基金風險防控。城鄉居民醫保基金收支失衡的主要有以下原因：一是居民就醫需求急劇增長，二是醫療費用過度增長，三是基金籌資機制不夠合理，籌資標準與待遇水準不協調，四是居民大病保險加大基金支出負擔，五是門診統籌保障範圍過寬加重了基金負擔，六是異地就醫費用過高，難以監管，七是欺詐騙保問題日益嚴重。為此，必須要從源頭上控制居民醫療費用過快增長，改革籌資機制，適當強化個人責任，建立居民醫保基金風險監控和預警機制，加強醫保反欺詐機制建設。
五是整合管理體制。整合管理體制的核心就是通過整合行政管理體制，統一經辦流程和系統。城鄉兩套經辦系統的差異具體表現在參保登記、報銷比例、就醫管理、協議管理、支付制度、委託商保、基金管理、資訊系統、經辦體系等9個方面，因此解決辦法和思路也應主要從以下9方面著手：一是重整個人資訊，二是統一統計口徑和公式，三是統一市級統籌，四是統一協議管理，強化智慧監控，五是全面實施總額控制，完善付費方式，六是統一和商保的委託模式及協定，七是統一基金統籌層次和管理辦法，八是整合城鄉居民醫保資訊系統和定點醫療機構系統，九是整合經辦機構，統一經辦流程，建立一體化經辦服務體系。
三、地方探索實踐效果分析
據統計，目前已有上海、天津、山東、浙江、廣東、重慶、寧夏、青海、新疆生產兵團9個省級單位在全省範圍整合，其它省份有38個地市在全市範圍整合，還有45個地市在87個區縣範圍進行探索。這些地方的積極探索取得了的顯著的效果：一是統一了城鄉居民醫保制度模式和管理，二是減少了重複參保、重複補貼、重複建設，三是整合了基金池，做大做強基本醫療保險，四是均衡提高了基本醫療保險待遇，群眾得到了實惠。同時，為下一步全面推進城鄉居民醫保整合提供了經驗和借鑒。總體來說，有以下幾點：
一是整合成功的關鍵在於職能部門高度的政治使命感、強烈的事業心、承擔風險的責任意識和積極作為的奉獻精神。首先要當地黨委政府高瞻遠矚、意志堅定、尊重規律、果敢決策；其次是促進各級各部門統一認識，達成共識，積極創造有利於整合的條件；最後是人社部門要衝破思想觀念的障礙，突破利益固化的藩籬，積極工作，主動作為，勇於擔當。
二是打牢基礎，抓住關鍵，找好支撐。制度整合是基礎，實現平穩過渡是關鍵，統一資訊系統和經辦服務資源是支撐，必須做好基本制度、資訊系統、基金、職能、機構、人員的整合。
三是要做到統籌謀劃、整體推進。以山東省為例，首先做好政策銜接，統一了籌資模式、藥品目錄、待遇水準和經辦管理制度；其次向市級統籌過渡，理順管理體系，建立了跨部門協調機制和貫通省、市、縣、鄉、村的五級經辦體系，重點加強了鄉鎮基層平臺建設；再次是整合資訊系統，按步驟逐步整合資料庫，實現居民基礎資訊共用，建立居民醫保資訊統計及監測制度；最後是做好監督管控，強化基金預算管理，制定基金監督辦法，實施醫療消費需求管控，重點發揮鄉鎮衛生院和村衛生室的作用，同時加強了政策宣傳。
大多數國家單位（政府補貼）與個人出資比例約為1:1（困難人群除外）。目前國內居民醫保的財政與個人出資比例約為4:1。如果比照職工醫保的情況，3:1是比較合適的比例。其將來的發展方向將是按收入比例繳費，如此才能與社會收入發展一致，有利於進行長期預算規劃，建立可持續收入增長機制，但前提條件是能夠科學合理的測算費率和設置繳費基數。三是根據實際情況確定參保和繳費主體。城鄉居民醫保應該以個人還是家庭為參保和繳費主體一直存在較大的爭議。發達國家以家庭為單位參保主要是因為其收入和稅收以家庭為單位計算，且主要實施單一醫保制度體系，與我國國情存在較大差異。目前新農合以家庭為單位參保，其優點是簡單，在制度發展初期利於統一參保、統一繳費，缺點是容易重複參保、重複補貼。結合當前實際，應以個人為單位參保、繳費，可以有效解決重複參保、登記、補貼問題，同時能夠建立與個人權益連續記錄掛鉤的機制，有利於促進個人連續參保繳費。
四是加強基金風險防控。城鄉居民醫保基金收支失衡的主要有以下原因：一是居民就醫需求急劇增長，二是醫療費用過度增長，三是基金籌資機制不夠合理，籌資標準與待遇水準不協調，四是居民大病保險加大基金支出負擔，五是門診統籌保障範圍過寬加重了基金負擔，六是異地就醫費用過高，難以監管，七是欺詐騙保問題日益嚴重。為此，必須要從源頭上控制居民醫療費用過快增長，改革籌資機制，適當強化個人責任，建立居民醫保基金風險監控和預警機制，加強醫保反欺詐機制建設。
五是整合管理體制。整合管理體制的核心就是通過整合行政管理體制，統一經辦流程和系統。城鄉兩套經辦系統的差異具體表現在參保登記、報銷比例、就醫管理、協議管理、支付制度、委託商保、基金管理、資訊系統、經辦體系等9個方面，因此解決辦法和思路也應主要從以下9方面著手：一是重整個人資訊，二是統一統計口徑和公式，三是統一市級統籌，四是統一協議管理，強化智慧監控，五是全面實施總額控制，完善付費方式，六是統一和商保的委託模式及協定，七是統一基金統籌層次和管理辦法，八是整合城鄉居民醫保資訊系統和定點醫療機構系統，九是整合經辦機構，統一經辦流程，建立一體化經辦服務體系。
三、地方探索實踐效果分析
據統計，目前已有上海、天津、山東、浙江、廣東、重慶、寧夏、青海、新疆生產兵團9個省級單位在全省範圍整合，其它省份有38個地市在全市範圍整合，還有45個地市在87個區縣範圍進行探索。這些地方的積極探索取得了的顯著的效果：一是統一了城鄉居民醫保制度模式和管理，二是減少了重複參保、重複補貼、重複建設，三是整合了基金池，做大做強基本醫療保險，四是均衡提高了基本醫療保險待遇，群眾得到了實惠。同時，為下一步全面推進城鄉居民醫保整合提供了經驗和借鑒。總體來說，有以下幾點：
一是整合成功的關鍵在於職能部門高度的政治使命感、強烈的事業心、承擔風險的責任意識和積極作為的奉獻精神。首先要當地黨委政府高瞻遠矚、意志堅定、尊重規律、果敢決策；其次是促進各級各部門統一認識，達成共識，積極創造有利於整合的條件；最後是人社部門要衝破思想觀念的障礙，突破利益固化的藩籬，積極工作，主動作為，勇於擔當。
二是打牢基礎，抓住關鍵，找好支撐。制度整合是基礎，實現平穩過渡是關鍵，統一資訊系統和經辦服務資源是支撐，必須做好基本制度、資訊系統、基金、職能、機構、人員的整合。
三是要做到統籌謀劃、整體推進。以山東省為例，首先做好政策銜接，統一了籌資模式、藥品目錄、待遇水準和經辦管理制度；其次向市級統籌過渡，理順管理體系，建立了跨部門協調機制和貫通省、市、縣、鄉、村的五級經辦體系，重點加強了鄉鎮基層平臺建設；再次是整合資訊系統，按步驟逐步整合資料庫，實現居民基礎資訊共用，建立居民醫保資訊統計及監測制度；最後是做好監督管控，強化基金預算管理，制定基金監督辦法，實施醫療消費需求管控，重點發揮鄉鎮衛生院和村衛生室的作用，同時加強了政策宣傳。