作者丨楊衛生 方 鵬 景德鎮市第二人民醫院消化科
審稿丨陳敏豔 丁元軍 景德鎮市第二人民醫院消化科
來源丨醫學界消化肝病頻道
科室裡來了一位腹痛的中年男性患者， 急診科收入， 由輪椅推入病房， 聽到那痛苦的呻吟聲， 我趕緊放下手中工作， 進行病史詢問和體格檢查。
1. 山窮水盡疑無路
患者44歲， 因“上腹脹痛12小時”入院， 無進食油膩食物及飲酒誘因， 疼痛呈持續性， 程度較劇烈， 陣發性加劇， 無放射痛， 伴噁心不適；無頭痛、嘔吐， 無畏寒、發熱， 無胸悶、胸痛， 無咳嗽、咳痰， 無腹瀉等症狀。 既往有高血壓病史多年，
入院查體：體溫36.6 ℃， 血壓150/90 mmHg， 神志清楚， 全身皮膚鞏膜無黃染， 淺表淋巴結未觸及腫大， 心肺聽診無異常。 腹部平坦， 腹肌軟， 臍周及上腹壓痛陽性， 無反跳痛， 肝脾肋下未觸及， Murphy征陰性， 雙腎及肝區無叩擊痛， 腸鳴音正常。
急診腹部+盆腔CT：1.肝、膽、胰、脾及雙腎CT掃描未見異常；2.胃竇壁稍增厚， 建議進一步檢查；3.膀胱、前列腺及直腸CT掃描未見明確病變。
完善相關檢查
血常規：白細胞:9.33*10^9 /L、中性細胞比率:75.1%、嗜酸性粒細胞比率:0.1%。
血生化：穀丙轉氨酶:147 IU/L、穀草轉氨酶:142 IU/L、澱粉酶:31 U/L， 腎功能、電解質、血糖、血脂均正常。
腫瘤五項、心梗三聯及C反應蛋白：均正常。
胸片+腹部平片：未見異常。
心電圖：竇性心律、部分ST-T異常。
患者因急性腹痛入院， 伴肝功能損害， 曾行闌尾切除術——膽石症？腸梗阻？此時， 我又細數了腹痛常見疾病的鑒別診斷：急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、輸尿管結石、急性心肌梗死......但腹部+盆腔CT、腹部平片及心電圖均未有陽性發現， 腹痛原因不明啊， 暫予護肝、補液、解痙等對症治療。
第二天查房， 患者自訴腹痛稍緩解， 但背痛明顯， 精神萎靡， 急測血壓為180/100 mmHg， 此時頭腦中瞬間閃現了一個診斷——主動脈夾層？舌下含服一片硝苯地平後， 立即推著輪椅親自護送病人去做胸、腹部CT增強掃描檢查。 經過忐忑地等待後， 結果終於出來了：1、兩肺下葉及左肺舌葉小灶感染並少許纖維條索灶；2、胃充盈差， 竇壁稍增厚，
待血壓平穩後， 又給患者做了個胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。
複查相關檢查
血常規: 白細胞:7.86*10^9 /L、中性細胞比率:85.1%、血小板:86*10^9 /L；
血生化: 穀氨醯轉肽酶:115 IU/L、穀丙轉氨酶:553 IU/L、穀草轉氨酶:1255 IU/L、鉀:3.03 mmol/L、澱粉酶:32 U/L；
心梗三聯:正常。
患者轉氨酶在24小時內急劇上升， 難道是中毒性肝炎？病毒性肝炎？但反復追問病史， 患者否認藥物及食物誤食史， 否認化學物品接觸史， 否認乙肝病史。 患者肝損原因還是個謎， 擬完善病毒性肝炎標誌物、自身免疫性肝病相關抗體等檢查。
48小時過去了， 患者腹痛及肝功能損害進行性加重， 病毒性肝炎標誌物（乙肝七項、甲、丙、戊肝抗體）均陰性， 而腹部CT增強掃描還是未有陽性發現。
2. 柳暗花明又一村
就在準備轉院的前一天晚上， 夜間查房時， 患者突然出現發熱， 體溫38.1 ℃， 並發現其前額部有幾個紅色橢圓形斑丘疹！咦， 出疹了， 終於有點線索了， 考慮病毒感染， 患者決定留下繼續觀察。
第二天， 只見患者頭面部及軀幹部遍佈單房性橢圓形斑丘疹、皰疹， 部分水泡似玫瑰花瓣上的露水， 部分水泡破潰， 而四肢出疹相對較少。 皮疹呈向心性分佈， 很明顯， 這就是水痘！再次追問病史， 患者既往無水痘病史， 但近期患者家中9歲的女兒曾患水痘， 自訴入院前10天已治癒。
圖一 電子顯微鏡下水痘-帶狀皰疹病毒[1]
水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種傳染性較強的急性傳染病， 患者是唯一的傳染源， 自發病前1～2天直至皮疹乾燥結痂期均有傳染性， 主要通過呼吸道飛沫和直接接觸傳播， 多見於兒童，成人少見。此時，患者已經轉移至隔離病房，我們予阿昔洛韋抗病毒治療。之前胸部CT示兩肺感染，考慮原發性水痘肺炎。
原發性水痘肺炎多見於成人、免疫缺陷者者及新生兒，輕者可無症狀，重者可有咳嗽、咯血、胸痛、氣促等症狀，嚴重者可在24～48小時內死於急性呼吸衰竭[2]。
隨著治療的進行，患者頭面部及軀幹部皰疹開始結痂，一些化驗結果也接踵而至，自身免疫性肝病相關抗體均為陰性。患者肝功能受損，考慮水痘繼發肝炎。有文獻報導[3]，水痘繼發肝炎患者無特殊的臨床症狀，僅表現為ALT和AST升高，多無總膽紅素升高，本例患者亦是如此。而肝組織損害較輕，肝組織主要表現為肝細胞輕度水腫，部分肝竇擴張、充血，部分匯管區有少量的炎細胞浸潤，預後良好。
而此時，患者腹痛緩解不明顯，考慮到患者肝功能受損，為排外膽道梗阻，我們於住院第五天行腹部MRCP檢查，結果：1.胰腺不大，胰周及腹腔脂肪間隙模糊、信號增高、雙側腎前筋膜增厚，考慮急性胰腺炎，請結合臨床；2.腹腔及所示雙側胸腔少量積液；3.膽道系統MRCP未見異常。至此，腹痛原因考慮急性胰腺炎所致，加用奧曲肽治療。但胰腺炎的具體病因又是什麼呢？前期腹部CT及血澱粉酶均未有胰腺炎指征，為什麼現在的磁共振又有了提示？這估計又是水痘惹的禍，趕緊查資料充電一下。
關於急性胰腺炎的病因，大家都知道，在西方國家，膽結石和（或）膽泥是急性胰腺炎最常見（約占40%-50%）的病因，酒精在大多數國家是急性胰腺炎最常見的第二個病因（約占20%）[4]。其它的病因包括高脂血症、自身免疫性、醫源性、感染性、藥物性、代謝性、中毒性、創傷性等。近年來，急性胰腺炎的發病呈逐年增加趨勢，與膽石症、飲酒、高脂飲食有關[5]。
本例患者為水痘-帶狀皰疹病毒感染，病毒經上呼吸道侵入機體後，先在呼吸道黏膜細胞中增殖，然後進入血液迴圈，形成病毒血症，並在單核-巨噬細胞系統內增殖後再次入血，形成第二次病毒血症，並向全身擴散，引起各器官病變。當病毒累及胰腺時，可破壞胰管的黏膜屏障，導致胰酶的啟動，從而引起胰腺炎。
圖二 水痘-帶狀皰疹病毒結構示意圖[6]
至此，治療的方向進一步明確，經抗病毒、抗感染、護肝、抑酸、抑制胰腺分泌、維持水電解質平衡等對症治療近半月，患者腹痛緩解，肝功能基本恢復正常，頭面部及軀幹部皰疹均已結痂，部分痂脫落，未留疤痕。複查腹部CT示胰腺、胰周及腹腔均未見異常。
圖三 患者出院時前胸部皮疹
3. 心得體會
水痘多見於兒童，常見症狀和體征為發熱、皮疹，全身症狀較輕，皮疹和全身症狀多同時出現。成人水痘的臨床表現不典型，症狀比兒童嚴重，皮疹出現較晚，皮疹出現前1～2天可有發熱、頭痛、咽痛、腹痛、噁心、嘔吐等症狀[7]。
本例患者表現為急性腹痛、肝功能受損，多項理化檢查排除了常見的急腹症，對症治療效果差，症狀進行性加重。就在山窮水盡之時，其前額部的幾個皮疹無疑使病情柳暗花明，峰迴路轉，沿著這一線索，終於發現了原來是水痘-帶狀皰疹病毒在作祟，戰“痘”的序幕自此真正拉開！因此，在臨床實踐中要不斷地學習，拓寬思路，當病情複雜時，既要考慮到常見疾病的特殊表現，又要考慮到少見疾病的非特異性表現，而詳細詢問病史，仔細體格檢查，仍然是基本功，是作出正確診斷的重要依據。
多見於兒童，成人少見。此時，患者已經轉移至隔離病房，我們予阿昔洛韋抗病毒治療。之前胸部CT示兩肺感染，考慮原發性水痘肺炎。原發性水痘肺炎多見於成人、免疫缺陷者者及新生兒，輕者可無症狀，重者可有咳嗽、咯血、胸痛、氣促等症狀，嚴重者可在24～48小時內死於急性呼吸衰竭[2]。
隨著治療的進行，患者頭面部及軀幹部皰疹開始結痂，一些化驗結果也接踵而至，自身免疫性肝病相關抗體均為陰性。患者肝功能受損，考慮水痘繼發肝炎。有文獻報導[3]，水痘繼發肝炎患者無特殊的臨床症狀，僅表現為ALT和AST升高，多無總膽紅素升高，本例患者亦是如此。而肝組織損害較輕，肝組織主要表現為肝細胞輕度水腫，部分肝竇擴張、充血，部分匯管區有少量的炎細胞浸潤，預後良好。
而此時，患者腹痛緩解不明顯，考慮到患者肝功能受損，為排外膽道梗阻，我們於住院第五天行腹部MRCP檢查，結果：1.胰腺不大，胰周及腹腔脂肪間隙模糊、信號增高、雙側腎前筋膜增厚，考慮急性胰腺炎，請結合臨床；2.腹腔及所示雙側胸腔少量積液；3.膽道系統MRCP未見異常。至此，腹痛原因考慮急性胰腺炎所致，加用奧曲肽治療。但胰腺炎的具體病因又是什麼呢？前期腹部CT及血澱粉酶均未有胰腺炎指征，為什麼現在的磁共振又有了提示？這估計又是水痘惹的禍，趕緊查資料充電一下。
關於急性胰腺炎的病因，大家都知道，在西方國家，膽結石和（或）膽泥是急性胰腺炎最常見（約占40%-50%）的病因，酒精在大多數國家是急性胰腺炎最常見的第二個病因（約占20%）[4]。其它的病因包括高脂血症、自身免疫性、醫源性、感染性、藥物性、代謝性、中毒性、創傷性等。近年來，急性胰腺炎的發病呈逐年增加趨勢，與膽石症、飲酒、高脂飲食有關[5]。
本例患者為水痘-帶狀皰疹病毒感染，病毒經上呼吸道侵入機體後，先在呼吸道黏膜細胞中增殖，然後進入血液迴圈，形成病毒血症，並在單核-巨噬細胞系統內增殖後再次入血，形成第二次病毒血症，並向全身擴散，引起各器官病變。當病毒累及胰腺時，可破壞胰管的黏膜屏障，導致胰酶的啟動，從而引起胰腺炎。
圖二 水痘-帶狀皰疹病毒結構示意圖[6]
至此，治療的方向進一步明確，經抗病毒、抗感染、護肝、抑酸、抑制胰腺分泌、維持水電解質平衡等對症治療近半月，患者腹痛緩解，肝功能基本恢復正常，頭面部及軀幹部皰疹均已結痂，部分痂脫落，未留疤痕。複查腹部CT示胰腺、胰周及腹腔均未見異常。
圖三 患者出院時前胸部皮疹
3. 心得體會
水痘多見於兒童，常見症狀和體征為發熱、皮疹，全身症狀較輕，皮疹和全身症狀多同時出現。成人水痘的臨床表現不典型，症狀比兒童嚴重，皮疹出現較晚，皮疹出現前1～2天可有發熱、頭痛、咽痛、腹痛、噁心、嘔吐等症狀[7]。
本例患者表現為急性腹痛、肝功能受損，多項理化檢查排除了常見的急腹症，對症治療效果差，症狀進行性加重。就在山窮水盡之時，其前額部的幾個皮疹無疑使病情柳暗花明，峰迴路轉，沿著這一線索，終於發現了原來是水痘-帶狀皰疹病毒在作祟，戰“痘”的序幕自此真正拉開！因此，在臨床實踐中要不斷地學習，拓寬思路，當病情複雜時，既要考慮到常見疾病的特殊表現，又要考慮到少見疾病的非特異性表現，而詳細詢問病史，仔細體格檢查，仍然是基本功，是作出正確診斷的重要依據。