前幾天Haalthy肺騰助手發佈了一篇《基礎知識 | 新發現， 水飛薊賓也能抗癌？你知道嗎？》， 文章中提到今年世界肺癌大會（WCLC 2017）發佈了尼達尼布+多西他賽+水飛薊賓二線治療非鱗非小細胞肺癌（NSCLC）的研究。
01 肺腺癌二線治療先免疫治療還是尼達尼布？
尼達尼布+多西他賽是目前唯一可以在二線治療中使非小細胞肺腺癌患者總生存期超過1年的抗血管生成療法， 已經被歐洲批准臨床應用， 相比單藥多西他賽， 接受尼達尼布+多西他賽治療的肺腺癌患者的總生存期延長了6周， 達到12.6個月。
目前肺腺癌二線治療方案已經不是多西他賽一家獨大的時代， 尤其是免疫治療異軍突起顯著， 改善了患者的長期生存， 面對如此多的二線方案， 肺腺癌患者應該如何選擇呢？
其實還是要根據患者的基因狀況來分析，
02 無明確驅動突變的患者
無驅動突變的肺腺癌二線治療已經有多個方案選擇， 如下圖所示：
無驅動突變的患者PD-L1高表達（≥10%）， 二線治療優先考慮免疫治療。 根據S Popat,等人的研究， 只有在PD-L1<10%的患者中尼達尼布+多西他賽的無進展生存期（PFS）、總生存期（OS）優於納武單抗（PFS HR=0.62 (0.44–0.87); OS HR=0.83 (0.60–1.15))。
此外， 根據J. Corral等人的研究， 先接受免疫治療可能會提高尼達尼布+多西他賽的客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR）， 因此PD-L1中高表達（≥10%）的患者先免疫治療再尼達尼布+多西他賽獲益更大。
對於PD-L1低表達（<10%）的患者， 尤其是一線化療緩解期少於6個月的患者， 根據J. Corral等人的研究， 二線免疫治療的客觀緩解率（ORR）和疾病控制率（DCR）、無進展生存期（PFS）還不及三線尼達尼布+多西他賽， 因此PD-L1低表達（<10%）的患者二線選擇尼達尼布+多西他賽有利於降低疾病快速進展的風險。
如上圖所示：同一批患者， 三線尼達尼布+多西他賽（左）與二線免疫治療（右）的ORR和DCR對比， 81.8%的患者一線化療緩解期小於6個月。
如上圖所示：同一批患者， 二線免疫治療（紅色曲線）PFS 2.3個月， 三線尼達尼布+多西他賽（綠色曲線）PFS 3.2個月， 81.8%的患者一線化療緩解期小於6個月。
03 EGFR突變耐藥後， 無明確耐藥突變的患者
EGFR突變患者靶向治療耐藥進展後相當一部分患者沒有明確的耐藥突變， 對於這部分患者多數會接受含鉑雙藥化療， 而當含鉑雙藥化療也耐藥後， 這部分患者接受尼達尼布+多西他賽治療比無EGFR突變的患者獲益更大。 如下圖所示：
臨床啟示
抗血管生成療法目前還沒有很精確的療效預測標記，因此更適合那些無法接受免疫治療、靶向治療的患者，尼達尼布是VEGFR、PDGFR、FGFR抑制劑，聯合多西他賽在三線及以後的治療中仍然有較高的客觀緩解率，可以作為多線治療失敗的肺腺癌患者的挽救治療方案。
參考資料：
1、Nintedanib Plus Docetaxel as Second-Line Therapy in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer (NSCLC): A Network Meta-Analysis vs. New Therapeutic Options
S Popat, A Mellemgaard, M Reck, C Hastedt, Griebsch I
http://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(16)33459-3/fulltext
2、P2.01-022 - Nintedanib/Docetaxel Efficacy in Advanced Lung Adenocarcinoma Treated with 1L Chemotherapy/2L Immunotherapy in Nintedanib NPU. Abstract WCLC 2017
3、P2.03-022 - Impact of EGFR Mutation on Clinical Outcome of Nintedanib plus Docetaxel in Previously Treated Non- Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Abstract WCLC 2017
臨床啟示
抗血管生成療法目前還沒有很精確的療效預測標記，因此更適合那些無法接受免疫治療、靶向治療的患者，尼達尼布是VEGFR、PDGFR、FGFR抑制劑，聯合多西他賽在三線及以後的治療中仍然有較高的客觀緩解率，可以作為多線治療失敗的肺腺癌患者的挽救治療方案。
參考資料：
1、Nintedanib Plus Docetaxel as Second-Line Therapy in Patients with Non-Small-Cell Lung Cancer (NSCLC): A Network Meta-Analysis vs. New Therapeutic Options
S Popat, A Mellemgaard, M Reck, C Hastedt, Griebsch I
http://www.valueinhealthjournal.com/article/S1098-3015(16)33459-3/fulltext
2、P2.01-022 - Nintedanib/Docetaxel Efficacy in Advanced Lung Adenocarcinoma Treated with 1L Chemotherapy/2L Immunotherapy in Nintedanib NPU. Abstract WCLC 2017
3、P2.03-022 - Impact of EGFR Mutation on Clinical Outcome of Nintedanib plus Docetaxel in Previously Treated Non- Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Abstract WCLC 2017