"例精求治"病例賽
是阿斯利康經典品牌活動之一，
目的是通過病例交流提供更多
中青年醫師展示自我的機會，
為消化領域培養更多
未來之星。
2017年經過近半年
線上病例平臺的徵集、
專家點評， 已發現了眾多
早期胃癌、Hp感染、食管疾病
等相關優秀病例。
為進一步展示這些優秀病例，
包括區域賽和全國賽的
線下比賽
正在火熱展開。
12月22日， “例精求治”成都區域賽順利結束， 11位選手展開激烈角逐。 陸軍軍醫大學第二附屬醫院謝霞醫師榮獲成都區域賽二等獎， 本文分享謝霞醫師病例精彩內容。
謝霞醫師
基本資訊與病史資料
患者基本資訊
■ 患者姓名：盛某
■ 患者性別：女
■ 患者年齡：61歲
■ 患者體重：73 kg
■ 患者主訴：腹痛20餘天
病史資料
■ 現病史：患者于20余天開始在無明顯誘因下出現腹痛， 為陣發性隱痛不適， 飽食後及饑餓時出現腹痛， 伴背部放射痛， 無牽涉痛， 噯氣後疼痛有所緩解， 疼痛持續1小時左右能自行緩解， 伴燒心， 無嘔血、黑便， 無嘔吐， 無消瘦、納差， 於2016年4月11日就診于重慶大坪醫院， 行無痛胃鏡及活檢：胃竇潰瘍伴高級別上皮內瘤變， 為進一步診治遂來我院， 擬以“胃竇潰瘍伴高級別上皮內瘤變”收治入我科。 患病以來，
■ 危險因素：6年前患乳腺癌。
■ 個人史：生於原籍， 在原籍長大， 無長期外地居住史， 無疫區居住史， 無疫水、疫源接觸史， 無放射物、毒物接觸史， 無毒品接觸史， 無吸煙、飲酒史， 無冶游史。
■ 既往史：6年前患乳腺癌， 行“右側乳房切除術”， 術後行4週期化療， 現痊癒。
查體及實驗室檢查
體格檢查
體溫36.6℃， 脈搏96次/分， 呼吸20次/分， 血壓141/84 mmHg， 身高167 cm， 體重73 kg。
腹部正常， 腹部左右對稱， 腹壁靜脈無曲張， 右下腹可見長約8 cm手術瘢痕， 癒合好。
腹部軟無壓痛， 肝肋緣下未捫及， Murphy征陰性， 脾肋緣下未捫及， 肝脾區無叩痛， 全腹未觸及包塊， 腎區無叩擊痛， 腹部移動性濁音陰性， 膀胱區無壓痛， 腸鳴音正常， 5次/分， 腹部未聞及明顯血管雜音，
直腸指診（-）。
實驗室檢查
出凝血功能：PT 10.6 sec， PTA 119.2%， INR 0.9， APTT 26.1 sec， TT 16.6sec， FBG 4.07 g/L↑， AT3 123.30%， D2聚體（D2-F）0.20 mg/L FEU；
血生化：UREA 5.75 mmol/L， CREA 50.3 μmol/L， UA 397.2 μmol/L， ALT 40 IU/L， AST 20 IU/L， TP 74 g/L， ALB 49.6 g/L， GLB 24.4 g/L， ALB/GLB 2.03， TBIL 15.7 μmol/L， DBIL 1.9 μmol/L， TBA 1.6 μmol/L， ALP 109 U/L， GGT 56 IU/L；
血常規（2016-04-17）：C反應蛋白（CRP）5.0 mg/L， 白細胞（WBC）9.51×109/L， 血紅蛋白（HGB）141 g/L， 紅細胞（RBC）4.91×1012/L， 血小板壓積（PCT）0.33%。
內鏡檢查
白光內鏡下表現
于胃竇小彎後壁可見一平坦隆起型病變， 中央凹陷性（1.6 cm）， 局部潰瘍形成， 表面發紅， 邊界清楚， 背景為萎縮性胃炎。 胃內氣體較少時病變周圍黏膜疑似中斷、聚集， 未見明顯融合， 隨著氣體量的增加病變展開明顯， 蠕動尚可。
尿素酶試驗：+。
病理結果
活檢病理報告顯示：胃竇潰瘍伴高級別上皮內瘤變。
初步診斷
初步診斷
EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc ， M）。
診斷依據
病症：患者以“腹痛20餘天”為主訴，白光胃鏡下病變胃竇小彎後壁可見一扁平隆起凹陷性病變，表面發紅，周圍黏膜發白，冰醋酸染色後見病變褪色時間明顯縮短，病理提示：胃黏膜高級別上皮內瘤變。
危險評估：高齡，既往有乳腺癌病。
內鏡精查
NBI+放大
微血管結構：MV增粗、延長、扭曲，可見典型IMVP。
表面微細結構：可見不規則絨毛狀結構，密度不均勻，部分融合，可見WOS。
邊界線：（DL+）。
ESD術
手術時間
43分鐘。
手術過程
NBI下標記病變，環周切開病變邊緣。
病變逐層剝離，未見黏連及瘢痕形成。
創面噴灑豬原纖維蛋白粘合劑。
病理標本處理
不銹鋼針伸展標本，大小約4.5×4 cm，可見直徑約3×2.6 cm不規則突起，中央凹陷，福馬林固定標本24小時後按順序改刀，組織條寬度約2~3 mm（A1-A13，B1-B13）。
病理復原與NBI觀察部位與剝離後標本進行對比。
a5：高分化黏膜內癌，與NBI放大血管紋理乳頭狀結構對應；
b7：潰瘍處可見壞死組織，未見腫瘤，周圍可見高分化粘膜內癌；
a8：病理病變邊界如箭頭所指，與NBI觀察DL一致；
b8：血管紋理網格狀破壞，未形成螺旋，病理提示可見篩孔樣結構，考慮有中分化成分，故考慮Tub1＞Tub2。
術後病理
胃竇黏膜部分腺體高級別上皮內瘤變形成，部分高中分化黏膜內癌形成，以高分化為主，水準切緣及垂直切緣陰性，脈管及血管未見腫瘤。
最後診斷
EGC，Tub1＞Tub2，T1（M )，ly0，v0，
LM（-），VM（-），pType 0-Ⅱa+Ⅱc。
ESD術後及隨訪
術後處理
禁食水、補液；
PPI；
預防抗感染。
術後觀察
出血、穿孔、感染。
術後隨訪
隨訪結果：1年後瘢痕形成。
藥物治療
PPI
艾司奧美拉唑 40 mg bid ivgtt，3d 後艾司奧美拉唑鎂腸溶片（耐信）20 mg 2次/日。
Hp根治方案
艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg bid+枸櫞酸鉍鉀600 mg bid+阿莫西林1 g bid+呋喃唑酮片100 mg bid，治療14 d。
其他藥物
二代頭孢抗生素24 h、補液、能量……
病例總結
患者以“腹痛20餘天”為主訴，白光胃鏡于胃竇小彎後壁可見一0-Ⅱc型病變，表面發紅，周圍黏膜發白，邊界尚清晰，NBI+ME可見IMVP及IMSP，DL（+），異形微血管形態以網格狀為主，醋酸染色病灶區域褪色時間明顯縮短，根據上述描述，初步診斷：EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc ，M）。
活檢病理提示黏膜高級別上皮內瘤變。根據2015年JGES、JGCA及中國早期胃癌診治指南本例病灶屬ESD絕對適應證。
考慮患者為高齡老人，既往有乳腺癌病史，術前必須完善相關檢查，排除心肺等重要臟器功能障礙。
此外，病變位於胃竇小彎，受蠕動波影響較大，且切除黏膜下病變面積大，術中、術後出血風險增加，故操作中需很好的把控鏡身，充分利用自身重力的牽引作用進行剝離，剝離過程中仔細處理粘膜下血管，術後預防性抗感染，加強抑酸及黏膜保護 。
個人操作經驗及心得回顧
1、ESD手術操作和控制比EMR及APC等操作和控制難；
2、術後主要併發症是出血、穿孔，其中大部分患者出血在術後1周內；
3、創面噴灑豬原纖維蛋白粘合劑，可以減少術後出血及穿孔的風險；
4、老年人群多合併有基礎疾病，ESD術前需評估如 是否存在心肺功能不全、低鉀、 心率失常等危險因素。
術後管理及觀察
1、根據術中出血情況及術後創面大小，術後應用PPI製劑泵入或靜滴，療程一般 為3天；
2、若術中出現穿孔或出血，術後需留置胃管，觀察胃管引流液情況；
3、術後出現發熱、腹痛，需警惕局遲發性穿孔 的可能；
4、維持患者內環境穩定、電解質平衡，預防在禁食期間繼發心腦血管、電解質紊 亂等疾病。
部分獲獎選手病例及後續賽事將陸續在本公眾號刊出，敬請期待！
病症：患者以“腹痛20餘天”為主訴，白光胃鏡下病變胃竇小彎後壁可見一扁平隆起凹陷性病變，表面發紅，周圍黏膜發白，冰醋酸染色後見病變褪色時間明顯縮短，病理提示：胃黏膜高級別上皮內瘤變。
危險評估：高齡，既往有乳腺癌病。
內鏡精查
NBI+放大
微血管結構：MV增粗、延長、扭曲，可見典型IMVP。
表面微細結構：可見不規則絨毛狀結構，密度不均勻，部分融合，可見WOS。
邊界線：（DL+）。
ESD術
手術時間
43分鐘。
手術過程
NBI下標記病變，環周切開病變邊緣。
病變逐層剝離，未見黏連及瘢痕形成。
創面噴灑豬原纖維蛋白粘合劑。
病理標本處理
不銹鋼針伸展標本，大小約4.5×4 cm，可見直徑約3×2.6 cm不規則突起，中央凹陷，福馬林固定標本24小時後按順序改刀，組織條寬度約2~3 mm（A1-A13，B1-B13）。
病理復原與NBI觀察部位與剝離後標本進行對比。
a5：高分化黏膜內癌，與NBI放大血管紋理乳頭狀結構對應；
b7：潰瘍處可見壞死組織，未見腫瘤，周圍可見高分化粘膜內癌；
a8：病理病變邊界如箭頭所指，與NBI觀察DL一致；
b8：血管紋理網格狀破壞，未形成螺旋，病理提示可見篩孔樣結構，考慮有中分化成分，故考慮Tub1＞Tub2。
術後病理
胃竇黏膜部分腺體高級別上皮內瘤變形成，部分高中分化黏膜內癌形成，以高分化為主，水準切緣及垂直切緣陰性，脈管及血管未見腫瘤。
最後診斷
EGC，Tub1＞Tub2，T1（M )，ly0，v0，
LM（-），VM（-），pType 0-Ⅱa+Ⅱc。
ESD術後及隨訪
術後處理
禁食水、補液；
PPI；
預防抗感染。
術後觀察
出血、穿孔、感染。
術後隨訪
隨訪結果：1年後瘢痕形成。
藥物治療
PPI
艾司奧美拉唑 40 mg bid ivgtt，3d 後艾司奧美拉唑鎂腸溶片（耐信）20 mg 2次/日。
Hp根治方案
艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg bid+枸櫞酸鉍鉀600 mg bid+阿莫西林1 g bid+呋喃唑酮片100 mg bid，治療14 d。
其他藥物
二代頭孢抗生素24 h、補液、能量……
病例總結
患者以“腹痛20餘天”為主訴，白光胃鏡于胃竇小彎後壁可見一0-Ⅱc型病變，表面發紅，周圍黏膜發白，邊界尚清晰，NBI+ME可見IMVP及IMSP，DL（+），異形微血管形態以網格狀為主，醋酸染色病灶區域褪色時間明顯縮短，根據上述描述，初步診斷：EGC（Tub1＞Tub2,0-Ⅱa+Ⅱc ，M）。
活檢病理提示黏膜高級別上皮內瘤變。根據2015年JGES、JGCA及中國早期胃癌診治指南本例病灶屬ESD絕對適應證。
考慮患者為高齡老人，既往有乳腺癌病史，術前必須完善相關檢查，排除心肺等重要臟器功能障礙。
此外，病變位於胃竇小彎，受蠕動波影響較大，且切除黏膜下病變面積大，術中、術後出血風險增加，故操作中需很好的把控鏡身，充分利用自身重力的牽引作用進行剝離，剝離過程中仔細處理粘膜下血管，術後預防性抗感染，加強抑酸及黏膜保護 。
個人操作經驗及心得回顧
1、ESD手術操作和控制比EMR及APC等操作和控制難；
2、術後主要併發症是出血、穿孔，其中大部分患者出血在術後1周內；
3、創面噴灑豬原纖維蛋白粘合劑，可以減少術後出血及穿孔的風險；
4、老年人群多合併有基礎疾病，ESD術前需評估如 是否存在心肺功能不全、低鉀、 心率失常等危險因素。
術後管理及觀察
1、根據術中出血情況及術後創面大小，術後應用PPI製劑泵入或靜滴，療程一般 為3天；
2、若術中出現穿孔或出血，術後需留置胃管，觀察胃管引流液情況；
3、術後出現發熱、腹痛，需警惕局遲發性穿孔 的可能；
4、維持患者內環境穩定、電解質平衡，預防在禁食期間繼發心腦血管、電解質紊 亂等疾病。
部分獲獎選手病例及後續賽事將陸續在本公眾號刊出，敬請期待！