性別和年齡對急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期間主要不良心腦血管事件的影響
作者：申倩南 王東俠 翟恒博 董志超 劉俊 張波
隨著2011年美國心臟協會(AHA)發佈了女性心血管疾病預防指南， 我國女性心血管疾病也受到越來越多的關注。 2014年我國女性心血管疾病的患病率和病死率呈上升趨勢， 2004至2011年死因監測資料顯示， 女性缺血性心臟病病死率的年增長率為3.65%。
近期的WONDER研究表明， 2007至2011年美國老年及男性冠心病患者的病死率明顯下降， 而年輕女性患者的病死率沒有下降， 冠心病病死率存在性別差異。
自2001年我國急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segement elevation myocardial infarction， STEMI)診斷和治療指南發佈以來， 直接經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention， PCI)成為急性STEMI的首選治療方案， 心血管疾病循證藥物亦廣泛應用于STEMI患者。 本研究通過單中心回顧性分析， 瞭解性別和年齡對STEMI患者住院期間主要不良心腦血管事件的影響。
資料與方法
1.研究物件：
回顧性分析2001年1月至2010年12月在大連醫科大學附屬第一醫院心內科住院的1 102例STEMI患者的臨床資料。 患者均在發病12 h內住院， 急性STEMI的診斷和治療按照參考文獻。 排除標準：冠狀動脈侵入性操作引起的STEMI患者；合併嚴重感染或惡性腫瘤患者。
2.研究終點：
研究終點為主要不良心腦血管事件， 分為主要終點和次要終點。 主要終點為任何原因的死亡， 包括住院期間發生的心原性和非心原性死亡；次要終點為複合終點事件， 包括住院期間發生的死亡、新發卒中和再發心肌梗死。
3.相關定義：
(1)血脂異常指既往有血脂異常病史且正在服用調脂藥物， 或總膽固醇≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇≥4.14 mmol/L或甘油三酯≥2.26 mmol/L；
(2)腎功能不全指腎功能處於失代償期， 血清肌酐≥178 μmol/L；
(3)新發卒中指患者有相應的臨床症狀， 顱腦CT有缺血表現；
(4)再發心肌梗死指胸痛再發(持續時間>20 min)伴心肌壞死標誌物再次升高[肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白I較前升高50%]和(或)伴有心電圖變化。
4.統計學分析：
應用SPSS 19.0軟體進行資料的統計學分析。 正態分佈的計量資料以±s表示，
採用多因素logistic回歸分析住院期間死亡和複合終點事件的危險因素， 引數包括性別(1＝女性， 0＝男性)、年齡、症狀-入門時間、既往心絞痛史(1＝有， 0＝無)、高血壓(1＝有， 0＝無)、糖尿病(1＝有， 0＝無)、血脂異常(1＝有， 0＝無)、卒中(1＝有， 0＝無)、腎功能不全(1＝有， 0＝無)、心力衰竭(1＝有， 0＝無)、吸煙(1＝有， 0＝無)、早發冠心病家族史(1＝有， 0＝無)、既往血管重建史(包括溶栓、PCI及冠狀動脈旁路移植術， 1＝有， 0＝無)、心肌梗死部位(1＝前壁， 0＝其他)、再灌注治療(包括溶栓和直接PCI， 1＝是， 0＝否)和心功能Killip分級≥Ⅱ級(1＝是， 0＝否)。 採用雙側檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。
結果
1.基本臨床資料：
1 102例STEMI患者中， 女性占25.7%(283例)。 <60歲患者495例(占44.9%)， ≥60歲患者607例(占55.1%)。
女性與男性STEMI患者臨床資料的比較見表1。 女性患者的年齡大於男性患者， 有高血壓、糖尿病和卒中史的比例高於男性， 吸煙和有冠心病家族史的比例低於男性， 症狀-入門時間長於男性(P<0.01或0.05)。 女性與男性患者之間的血管重建史和心肌梗死部位差異均無統計學意義(P均>0.05)。
不同年齡和性別STEMI患者臨床資料的比較見表2。 在<60歲的患者中， 女性的年齡大於男性， 吸煙比例低於男性， 症狀-入門時間長於男性(P<0.01或0.05)；女性與男性患者之間的血管重建史和心肌梗死部位差異均無統計學意義(P均>0.05)。 在≥60歲的患者中， 女性的年齡大於男性， 有糖尿病病史的比例高於男性(P<0.01或0.05)；女性與男性患者之間的血管重建史、症狀-入門時間和心肌梗死部位差異均無統計學意義(P均>0.05)。
2.住院期間的治療及轉歸（表1、表2）：
女性STEMI患者接受急診再灌注治療和直接PCI的比例均低於男性，心功能Killip分級≥2級的比例多於男性，住院期間死亡和複合終點事件的比例均高於男性(P均<0.001)；女性與男性患者之間的溶栓治療比例差異無統計學意義(P＝0.399)。
在<60歲的STEMI患者中，女性接受急診再灌注治療和直接PCI的比例均低於男性(P均<0.001)；女性與男性患者之間的接受溶栓治療、心功能Killip分級≥2級、住院期間死亡和複合終點事件的比例差異無統計學意義(P均>0.05)。
在≥60歲的患者中，女性接受急診再灌注治療和直接PCI的比例均低於男性，心功能Killip分級≥2級和住院期間死亡的比例高於男性(P<0.01或0.05)；接受溶栓治療和住院期間複合終點事件的比例差異均無統計學意義(P均>0.05)。
3.性別和年齡與STEMI患者住院期間主要和次要終點的關係：
多因素logistic回歸分析（表3）顯者中，女性不是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素(P均>0.05)，而年齡是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素(P均<0.05)。
進行年齡分層後，多因素logistic回歸分析（表4）顯示，無論是<60歲，還是≥60歲STEMI患者，女性均不是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素(P均>0.05)。
討論
本研究顯示，女性STEMI患者住院期間病死率和複合終點發生率均高於男性，但是多因素logistic回歸分析顯示，無論是年青(<60歲)還是老年(≥60歲)患者，性別均不是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素。對直接PCI患者的亞組分析顯示，無論是年青還是老年患者，女性與男性患者之間的住院期間死亡和複合終點事件差異均無統計學意義。
本研究顯示STEMI女性住院期間病死率高於男性(10.6%比6.0%，P<0.001)，與Sadowski等的研究結果(11.9%比6.9%，P<0.001)一致。但是，Sadowski等發現女性是住院期間死亡的獨立危險因素。SWEDEHEART註冊研究也獲得同樣的結論。
其分析1995年1月至2006年12月瑞典地區的STEMI患者312 006例，研究顯示女性住院期間病死率顯著高於男性(13%比7%，P<0.001)，經多因素調整後女性患者的病死率為男性患者的1.21倍(95%CI1.11～1.32)；經年齡分層後，分析表明住院期間病死率的性別差異主要表現在≥60歲患者中，而<60歲患者的住院病死率和複合終點事件無性別差異。
研究顯示，與男性冠心病患者比較，更多的女性伴有多種冠心病危險因素，更少的女性患者不伴有危險因素。本研究也發現，更多女性患者合併高血壓和糖尿病病史。既往研究已經證實，這些危險因素是導致STEMI患者死亡和發生複合心臟事件的重要原因。
女性STEMI患者院前延遲時間(症狀-入門時間)比男性患者更長，研究結果與既往研究一致。心功能更差(Killip分級≥2級)亦是女性STEMI患者預後較差的重要原因。
目前急診再灌注治療尤其直接PCI是減少急性STEMI患者發生心臟事件的主要手段。研究顯示，在<65歲的STEMI患者中，超過90%的患者選擇直接PCI，沒有性別差異；然而隨著年齡的增長，更少的老年(≥65歲)患者選擇直接PCI。
研究結果提示，年齡較大的STEMI患者治療偏向保守，應提高對老年患者的重視，積極開展再灌注治療，以改善患者的預後。在以溶栓為主要治療手段的年代，女性的病死率較高。Mega等的研究顯示，校正前的女性病死率是男性的2倍多(OR＝2.66, 95%CI2.40～2.96)，經多因素校正後女性仍是近30 d死亡的獨立危險因素(OR＝1.25，95%CI1.08～1.46)。
薈萃分析表明，住院期間選擇直接PCI的女性STEMI患者病死率為男性的1.48倍(95%CI1.07～2.05)。然而，本研究結果提示，儘管直接PCI縮小了女性與男性STMEI患者之間的住院期間病死率和複合終點時間發生率，但是年齡的增長仍是STEMI患者住院期間死亡和發生複合終點事件的獨立危險因素，直接PCI也未消除年齡增長對STEMI預後的影響。
本研究有一定的局限性：首先，這是一項單中心回顧性研究，如果能夠聯合其他診療中心形成多中心研究，結果會更有臨床指導意義；其次，本研究缺少患者入院時症狀及體征，也缺少造影顯示的冠狀動脈病變類型結果、支架及循證藥物的使用情況，可能會影響研究結果；最後，本研究未進行出院後隨訪觀察，因此無法探究不同性別和年齡對STEMI患者長期預後的影響。
參考文獻【略】
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2.住院期間的治療及轉歸（表1、表2）：
女性STEMI患者接受急診再灌注治療和直接PCI的比例均低於男性，心功能Killip分級≥2級的比例多於男性，住院期間死亡和複合終點事件的比例均高於男性(P均<0.001)；女性與男性患者之間的溶栓治療比例差異無統計學意義(P＝0.399)。
在<60歲的STEMI患者中，女性接受急診再灌注治療和直接PCI的比例均低於男性(P均<0.001)；女性與男性患者之間的接受溶栓治療、心功能Killip分級≥2級、住院期間死亡和複合終點事件的比例差異無統計學意義(P均>0.05)。
在≥60歲的患者中，女性接受急診再灌注治療和直接PCI的比例均低於男性，心功能Killip分級≥2級和住院期間死亡的比例高於男性(P<0.01或0.05)；接受溶栓治療和住院期間複合終點事件的比例差異均無統計學意義(P均>0.05)。
3.性別和年齡與STEMI患者住院期間主要和次要終點的關係：
多因素logistic回歸分析（表3）顯者中，女性不是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素(P均>0.05)，而年齡是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素(P均<0.05)。
進行年齡分層後，多因素logistic回歸分析（表4）顯示，無論是<60歲，還是≥60歲STEMI患者，女性均不是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素(P均>0.05)。
討論
本研究顯示，女性STEMI患者住院期間病死率和複合終點發生率均高於男性，但是多因素logistic回歸分析顯示，無論是年青(<60歲)還是老年(≥60歲)患者，性別均不是住院期間死亡和複合終點事件的獨立危險因素。對直接PCI患者的亞組分析顯示，無論是年青還是老年患者，女性與男性患者之間的住院期間死亡和複合終點事件差異均無統計學意義。
本研究顯示STEMI女性住院期間病死率高於男性(10.6%比6.0%，P<0.001)，與Sadowski等的研究結果(11.9%比6.9%，P<0.001)一致。但是，Sadowski等發現女性是住院期間死亡的獨立危險因素。SWEDEHEART註冊研究也獲得同樣的結論。
其分析1995年1月至2006年12月瑞典地區的STEMI患者312 006例，研究顯示女性住院期間病死率顯著高於男性(13%比7%，P<0.001)，經多因素調整後女性患者的病死率為男性患者的1.21倍(95%CI1.11～1.32)；經年齡分層後，分析表明住院期間病死率的性別差異主要表現在≥60歲患者中，而<60歲患者的住院病死率和複合終點事件無性別差異。
研究顯示，與男性冠心病患者比較，更多的女性伴有多種冠心病危險因素，更少的女性患者不伴有危險因素。本研究也發現，更多女性患者合併高血壓和糖尿病病史。既往研究已經證實，這些危險因素是導致STEMI患者死亡和發生複合心臟事件的重要原因。
女性STEMI患者院前延遲時間(症狀-入門時間)比男性患者更長，研究結果與既往研究一致。心功能更差(Killip分級≥2級)亦是女性STEMI患者預後較差的重要原因。
目前急診再灌注治療尤其直接PCI是減少急性STEMI患者發生心臟事件的主要手段。研究顯示，在<65歲的STEMI患者中，超過90%的患者選擇直接PCI，沒有性別差異；然而隨著年齡的增長，更少的老年(≥65歲)患者選擇直接PCI。
研究結果提示，年齡較大的STEMI患者治療偏向保守，應提高對老年患者的重視，積極開展再灌注治療，以改善患者的預後。在以溶栓為主要治療手段的年代，女性的病死率較高。Mega等的研究顯示，校正前的女性病死率是男性的2倍多(OR＝2.66, 95%CI2.40～2.96)，經多因素校正後女性仍是近30 d死亡的獨立危險因素(OR＝1.25，95%CI1.08～1.46)。
薈萃分析表明，住院期間選擇直接PCI的女性STEMI患者病死率為男性的1.48倍(95%CI1.07～2.05)。然而，本研究結果提示，儘管直接PCI縮小了女性與男性STMEI患者之間的住院期間病死率和複合終點時間發生率，但是年齡的增長仍是STEMI患者住院期間死亡和發生複合終點事件的獨立危險因素，直接PCI也未消除年齡增長對STEMI預後的影響。
本研究有一定的局限性：首先，這是一項單中心回顧性研究，如果能夠聯合其他診療中心形成多中心研究，結果會更有臨床指導意義；其次，本研究缺少患者入院時症狀及體征，也缺少造影顯示的冠狀動脈病變類型結果、支架及循證藥物的使用情況，可能會影響研究結果；最後，本研究未進行出院後隨訪觀察，因此無法探究不同性別和年齡對STEMI患者長期預後的影響。
參考文獻【略】
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