村醫是一個工資待遇低、養老保障不足的特殊群體。 隨著醫改不斷深入， 家庭醫生簽約服務加快推行， 作為農村群眾健康守門人， 村醫在基本醫療服務、基本公共衛生服務之外， 還承擔越來越多重點人群的健康管理， 以其現有的業務能力和服務水準， 可謂捉襟見肘、難承其重。
代購轉贈的自費簽約
12月27日， 屯溪區陽湖鎮兗溪村衛生室， 程杏仙來開降壓藥。 看到村醫吳賢峰在衛生室裡， 她好奇地招呼道， “你什麼時候回來的？”
寒暄過後， 吳賢鋒遞給她幾瓶藥， 說：“送給你了， 不收你錢。 ”他轉頭告訴記者， 程杏仙是他的家庭醫生簽約服務物件之一。
吳賢鋒是兗溪村衛生室的負責人， 是當地村民的“健康守門人”， 也是村裡65歲以上老人和高血壓、糖尿病等慢病病人的家庭醫生。
2016年10月， 我市全面推行家庭醫生簽約服務， 通過簽約與居民建立穩定的契約服務關係， 為居民提供基本醫療、公共衛生和健康管理等服務。
為了提高家庭醫生簽約服務品質， 我市各區縣組織縣級醫院醫師、衛生院醫師和村衛生室村醫實行“1+1+1”組團簽約， 共同開展家庭醫生簽約服務。
按照規定， 家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務， 根據簽約服務人數按年收取簽約服務費， 由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。
根據國務院醫改辦制定的“時間表”和“路線圖”，
當時， 因為對這項便民、惠民、利民的新政策瞭解不多， 一些村民的心頭有顧慮， 不願意付費， 不願意簽約， 給推進這項醫改重點工作帶來困難。
“去年我一共簽了300來人， 主要是65歲以上的老人， 還有高血糖、糖尿病等慢性病人。 ”吳賢鋒說， “絕大多數是每人每年30塊錢的初級包， 費用都是我自己掏的。 ”
吳賢鋒還透露， “其中有4個人簽的是80塊錢的高級包， 他們給我錢， 我把他們給的都退給了他們。 我是想， 我都已經掏了這麼多， 也不在乎多這幾個。 ”
簽約過後， 就是履約。 按照約定， 吳賢鋒應向簽約物件提供基本公共衛生服務， 並針對不同人群的健康需求，
履約的“最後一公里”
從開始履約到現在， 已經將近1年時間過去了， 吳賢鋒作為與當地村民簽約的家庭醫生， 履約情況如何？
兗溪村黨支部書記趙建斌說， 有村民來村委會反映， 到村衛生室看病經常找不到醫生， 不得不到鄰村的紫阜村衛生室求醫問藥。
“跑的路不算多， 但是老百姓心裡有怨言。 ”趙建斌說， “家門口看不了病， 這不就是上頭經常講的要解決農民看病‘最後一公里’的問題？”
趙建斌告訴記者， 算起來， 去年吳賢鋒有半年都在外面。 因為一些村民意見大， 他也和吳賢鋒多次談過。 “但是他要到外面學習， 沒辦法解決這個問題。 ”
去年， 為了提高自己的業務水準，
“我是衛校畢業的， 學的是中西醫結合。 ”他說， 現在村衛生室不能開展輸液， 自己就將基本醫療服務的重點從西醫轉向中醫藥服務。
在吳賢鋒的衛生室裡， 一排中藥櫃佔據了相當大的空間。 他還買來幾台打粉機， 將一些中藥材打成粉末， 開展中醫外科治療。
突出中西醫結合， 開展常見病和多發病的中西醫診治， 不斷完善簽約服務內涵， 增強群眾主動簽約的意願， 在推進家庭醫生簽約服務的相關檔中屢被提及。
吳賢鋒承認， 自己外出學習的確給村民就醫帶來不便， 也影響到家庭醫生簽約服務的履約。 儘管他也不時地回一趟家，
其實， 在很多時候， 村民來衛生室就是來買點降壓藥、感冒藥， 要是有個其他的病， 他們都會跑到市里去看。 吳賢鋒說：“再有就是來量個血壓， 這個沒有固定時間的。 ”
“其實， 他們來量血壓、測血糖， 應該都不是問題。 現在這些檢查都在一體機上完成， 這個設備我老婆也會操作。 平時她都在家， 衛生室的門也都開著。 ”
記者瞭解到， 相比於基本醫療服務和基本公共衛生服務， 健康管理服務的難度更大、更繁瑣， 這也是家庭醫生簽約服務中， 最讓吳賢鋒感到棘手的。
“簽約對象每年有一次體檢， 在衛生院裡。 ”吳賢鋒說。 截至記者採訪時， 今年參加體檢的簽約物件只有170來人， 還有130來人沒有參加體檢， 占比較大。
“我都跟他們講，衛生院每週一和週四都可以體檢，你們哪天有空，趁著天氣好都可以去。”吳賢鋒說：“有些人叫了多少次都不去，還說‘我又沒讓你出錢’。”
不升反降的續簽約率
由於家庭醫生的自身原因和家庭醫生簽約服務的特殊性，兗溪村家庭醫生簽約服務的履約情況不盡如人意，也直接影響到2018年的簽約工作。
趙建斌說，12月初，村裡啟動2018年家庭醫生簽約工作。村裡有將近1600人，其中65歲以上老人有兩三百人，他們是家庭醫生簽約服務的重點人群。
按照國家要求，到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
“當時吳賢鋒也趕了回來，我也跟他講了一些情況，要他明年一定要加強服務，把村裡的家庭醫生簽約服務工作做好了。”趙建斌說。
“我的父母我今年幫他們簽了。”趙建斌說，畢竟只要花二三十塊錢，就能享受到衛生院的體檢。那麼多項目，算一下，大概也要好幾百塊錢。
不過，他的一位元同事則告訴記者，到目前為止，還沒有為父母簽家庭醫生的協議書。因為，他覺得村衛生室的服務沒有跟上。“再等等看，看看有沒有改變。”
吳賢鋒告訴記者，按照上級下達的任務數，屯溪區陽湖鎮兗溪村衛生室要完成簽約200人。目前全村已完成簽約170多人，離完成任務還有差不多30人，“壓力還是有一點”。
“我跟他們都說了，明年不參加體檢的我不簽，願意參加體檢的我就簽。”吳賢鋒說，已經簽約的170多人，都是同意參加體檢的。目前，簽約工作還在進行。
沈又進是兗溪村村民，在2018年家庭醫生簽約工作中，簽的是高血壓、糖尿病類型服務包。協議書上寫道：一次性預繳服務費用20元。
但是，村民簽約費用的出處，吳賢鋒和趙建斌都沒有最終說法。吳賢鋒有意將自己的簽約服務費返還給簽約物件。趙建斌也表示村委會代繳不是不可能。
“學習基本上快結束了，就是明年5月份還有一次考試。明年我基本上都在家裡，這一塊的工作肯定比今年要好一點。”吳賢鋒說。
真履約履真約需政府助力
履約有望好轉，但是村衛生室服務能力不足的問題，已經暴露出來，而且還將繼續存在，短時間內很難改變。
“我們村有將近1600人，衛生室就我一個人。當了家庭醫生後，如果真的像有的村民講的那樣，那我就一年三百六十五天都不能離開。”吳賢鋒說。
根據記者掌握的情況，我市大多數村衛生室只有一名醫生。2016年的全市衛生統計資料顯示，我市有村衛生室631家，包括執業醫師、執業助理醫師、註冊護士、鄉村醫生和衛生員在內，總共只有992名在崗人員，且存在明顯的地區不平衡。
在實行村衛生室一體化管理之前，吳賢鋒的診所開在村頭大馬路邊。他說：“那時可以輸液，診所一天有四位數的營業額，除了我自己，我還請了四個人。”
隨著國家對基本公共衛生服務越來越重視，這部分工作佔據了基層村醫大部分工作時間和精力。隨著基本藥物零差率銷售的全面推行，衛生室幾乎不存在藥品收入。
目前，吳賢鋒衛生室收入主要來自基本公共衛生的補助，藥品零差率的補助，以及大幅縮水的基本醫療服務的收入。總體收入下降，工作量成倍增加，是基層村醫生的真實寫照。
算完賬，吳賢鋒感慨道，“現在這點錢，怎麼夠請人的？”他表示，國家推家庭醫生，對老百姓肯定是好事。可是，光靠村醫，確實有點困難。
按照2017年出臺的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成。此前的文件表述為：現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生，以及具有能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。
截至2017年6月底，我市已組建“1+1+1”家庭醫生簽約團隊806個，家庭醫生簽約服務人數413790人，簽約率為30.21%，重點人群簽約服務人數189266人，簽約率為54.07%。
記者在多地採訪瞭解到，在家庭醫生團隊中，除了村醫，其他成員基本上來自當地的鄉鎮衛生院。但是，家庭醫生團隊的作用沒有真正發揮出來。
現實情況是，不少家庭醫生團隊形同虛設。定期隨訪、健康評估、康復指導、家庭出診、家庭護理、家庭病床等個性化服務，大部分壓在村醫頭上，靠村醫自己完成。
隨著這項工作加快推進，目前家庭醫生簽約服務的重點人群已包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病患者、嚴重精神障礙患者、農村貧困人口、計劃生育特殊家庭，遠超制度出臺之初。
日前，國家衛計委舉行新聞發佈會，有關官員就解決家庭醫生人員不足問題表示，一是做增量，國家加快培育壯大全科醫生人才隊伍，補充家庭醫生服務能力。另一個是提存量，加強在崗人員培訓，通過建立醫聯體與上級醫院開展遠端業務學習，或者外派崗位輪轉等。
“我們兗溪和紫阜隔得這麼近，兩個村的衛生室能不能並起來？要是上面再給配幾個醫生和護士，家庭醫生履約的工作可能就好做多了。”吳賢鋒說。
占比較大。“我都跟他們講，衛生院每週一和週四都可以體檢，你們哪天有空，趁著天氣好都可以去。”吳賢鋒說：“有些人叫了多少次都不去，還說‘我又沒讓你出錢’。”
不升反降的續簽約率
由於家庭醫生的自身原因和家庭醫生簽約服務的特殊性，兗溪村家庭醫生簽約服務的履約情況不盡如人意，也直接影響到2018年的簽約工作。
趙建斌說，12月初，村裡啟動2018年家庭醫生簽約工作。村裡有將近1600人，其中65歲以上老人有兩三百人，他們是家庭醫生簽約服務的重點人群。
按照國家要求，到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
“當時吳賢鋒也趕了回來，我也跟他講了一些情況，要他明年一定要加強服務，把村裡的家庭醫生簽約服務工作做好了。”趙建斌說。
“我的父母我今年幫他們簽了。”趙建斌說，畢竟只要花二三十塊錢，就能享受到衛生院的體檢。那麼多項目，算一下，大概也要好幾百塊錢。
不過，他的一位元同事則告訴記者，到目前為止，還沒有為父母簽家庭醫生的協議書。因為，他覺得村衛生室的服務沒有跟上。“再等等看，看看有沒有改變。”
吳賢鋒告訴記者，按照上級下達的任務數，屯溪區陽湖鎮兗溪村衛生室要完成簽約200人。目前全村已完成簽約170多人，離完成任務還有差不多30人，“壓力還是有一點”。
“我跟他們都說了，明年不參加體檢的我不簽，願意參加體檢的我就簽。”吳賢鋒說，已經簽約的170多人，都是同意參加體檢的。目前，簽約工作還在進行。
沈又進是兗溪村村民，在2018年家庭醫生簽約工作中，簽的是高血壓、糖尿病類型服務包。協議書上寫道：一次性預繳服務費用20元。
但是，村民簽約費用的出處，吳賢鋒和趙建斌都沒有最終說法。吳賢鋒有意將自己的簽約服務費返還給簽約物件。趙建斌也表示村委會代繳不是不可能。
“學習基本上快結束了，就是明年5月份還有一次考試。明年我基本上都在家裡，這一塊的工作肯定比今年要好一點。”吳賢鋒說。
真履約履真約需政府助力
履約有望好轉，但是村衛生室服務能力不足的問題，已經暴露出來，而且還將繼續存在，短時間內很難改變。
“我們村有將近1600人，衛生室就我一個人。當了家庭醫生後，如果真的像有的村民講的那樣，那我就一年三百六十五天都不能離開。”吳賢鋒說。
根據記者掌握的情況，我市大多數村衛生室只有一名醫生。2016年的全市衛生統計資料顯示，我市有村衛生室631家，包括執業醫師、執業助理醫師、註冊護士、鄉村醫生和衛生員在內，總共只有992名在崗人員，且存在明顯的地區不平衡。
在實行村衛生室一體化管理之前，吳賢鋒的診所開在村頭大馬路邊。他說：“那時可以輸液，診所一天有四位數的營業額，除了我自己，我還請了四個人。”
隨著國家對基本公共衛生服務越來越重視，這部分工作佔據了基層村醫大部分工作時間和精力。隨著基本藥物零差率銷售的全面推行，衛生室幾乎不存在藥品收入。
目前，吳賢鋒衛生室收入主要來自基本公共衛生的補助，藥品零差率的補助，以及大幅縮水的基本醫療服務的收入。總體收入下降，工作量成倍增加，是基層村醫生的真實寫照。
算完賬，吳賢鋒感慨道，“現在這點錢，怎麼夠請人的？”他表示，國家推家庭醫生，對老百姓肯定是好事。可是，光靠村醫，確實有點困難。
按照2017年出臺的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成。此前的文件表述為：現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生，以及具有能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。
截至2017年6月底，我市已組建“1+1+1”家庭醫生簽約團隊806個，家庭醫生簽約服務人數413790人，簽約率為30.21%，重點人群簽約服務人數189266人，簽約率為54.07%。
記者在多地採訪瞭解到，在家庭醫生團隊中，除了村醫，其他成員基本上來自當地的鄉鎮衛生院。但是，家庭醫生團隊的作用沒有真正發揮出來。
現實情況是，不少家庭醫生團隊形同虛設。定期隨訪、健康評估、康復指導、家庭出診、家庭護理、家庭病床等個性化服務，大部分壓在村醫頭上，靠村醫自己完成。
隨著這項工作加快推進，目前家庭醫生簽約服務的重點人群已包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病患者、嚴重精神障礙患者、農村貧困人口、計劃生育特殊家庭，遠超制度出臺之初。
日前，國家衛計委舉行新聞發佈會，有關官員就解決家庭醫生人員不足問題表示，一是做增量，國家加快培育壯大全科醫生人才隊伍，補充家庭醫生服務能力。另一個是提存量，加強在崗人員培訓，通過建立醫聯體與上級醫院開展遠端業務學習，或者外派崗位輪轉等。
“我們兗溪和紫阜隔得這麼近，兩個村的衛生室能不能並起來？要是上面再給配幾個醫生和護士，家庭醫生履約的工作可能就好做多了。”吳賢鋒說。