由河北省醫學會消化內鏡學分會和河北省醫師協會共同主辦、河北醫科大學第二醫院承辦的“2017華北區超聲內鏡學術論壇、河北省消化內鏡學術會議暨河北省醫師協會消化內鏡醫師分會成立大會”於2017年12月底在石家莊市成功召開。 省內的青年醫師積極進行了精彩病例分享。
作者丨河北醫大二院會務
來源丨醫學界消化肝病頻道
病例摘要
患者男性， 63 歲。 主因腹痛伴發熱2 天於2017-5-19入院。
既往史：糖尿病3 年， 口服藥物治療。
體格檢查：右上腹部壓痛， Murphy征陰性。
實驗室及影像學檢查
血常規（2017-5-19）：WBC 11.7×10^9/L， N 93.4%， PLT 182×10^9/L；
凝血常規（2017-5-20）：PT 12.9 s， INR 1.16；
肝功能（2017-5-19）：TBIL 107 μmol/L，
上腹CT（2017-5-19）：膽總管結石。 初步診斷：1.膽總管結石；2.急性結石性膽囊炎；3.2型糖尿病。
ERCP過程
2017-5-23在全身麻醉下行ERCP取石術。 應用切開刀導絲引導插管成功， 造影示膽總管下段可見一大小約0.6 cm×0.8 cm類圓形充盈缺損影。
行導絲引導下乳頭括約肌切開術， 小切開， 約0.5 cm。 再應用膽道柱狀球囊擴張乳頭括約肌， 直徑1.0 cm。
拔出擴張球囊時導絲不慎脫出。 應用取石球囊在導絲引導下插管， 球囊取石時感覺阻力較大， 球囊不易脫出， 將球囊減小至直徑約0.6 cm時將球囊拖出乳頭， 同時造影如下圖。
發現“膽管”形態異常， 且外緣可見條形造影劑。 結合拖拽球囊時阻力及球囊經乳頭拖出時未見結石， 考慮導絲可能進入Glisson’s鞘。 遂拔出導絲， 應用切開刀重新插管， 應用球囊再次取石， 而此次取石的在膽道內阻力正常， 造影也可見較粗的肝外膽管。 如圖。
取石分段造影未見殘餘結石影， 後置入鼻膽管。
術後處理及隨診
術後患者復蘇， 無腹痛、發熱不適， 查體腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。 查上腹CT檢查， 可見肝門部門靜脈、膽管周圍高密度影。 如下圖。
至此，確認存在穿孔，球囊曾進入Glisson’s鞘。給予綜合心電監護，禁食水，腸外營養，PPI抑酸，持續胃腸減壓，抗生素抗感染，保持ENBD通暢。請肝膽外科會診建議觀察腹部體征及體溫，必要時手術治療。患者術後72小時均病情平穩，無發熱及腹痛，腹部無腹膜刺激征。複查血常規正常。
體會與思考
1. 導絲從哪兒插入Glisson’s鞘？
乳頭括約肌切開及球囊擴張後，該處黏膜薄弱，在插管“對點”或“對線”不良時，導絲可能由該處穿出進入Glisson’s鞘。
2. 為什麼插入Glisson’s鞘？
取石球囊前端不像切開刀呈自然弧形彎曲，應用球囊在導絲引導下選擇性膽管插管時更難控制其方向，存在導絲插入膽管壁外風險。而Glisson’s鞘走行與膽管完全一致，在X線下較難發現異常。
3. 為什麼保守治療能夠痊癒？
a.開口通暢：取石球囊沿Glisson’s鞘經乳頭拖出後，造成約0.6cm“人工開口”，利於造影劑排出；
b. Glisson’s鞘內壓力因素：腸腔- Glisson’s鞘壓力梯度應該明顯低於腸腔-腹腔壓力梯度，不利於腸內容物進入Glisson’s鞘；
C. 造影劑因素：碘海醇是非離子型造影劑，具有不離解、滲透性低、化學毒性小、粘滯度低等優點，較泛影葡胺鈉更容易吸收和彌散。
4. 處理中的不足：
在Glisson’s鞘內保留導絲，置入胰管塑膠支架可能會進一步降低感染風險。
至此，確認存在穿孔，球囊曾進入Glisson’s鞘。給予綜合心電監護，禁食水，腸外營養，PPI抑酸，持續胃腸減壓，抗生素抗感染，保持ENBD通暢。請肝膽外科會診建議觀察腹部體征及體溫，必要時手術治療。患者術後72小時均病情平穩，無發熱及腹痛，腹部無腹膜刺激征。複查血常規正常。
體會與思考
1. 導絲從哪兒插入Glisson’s鞘？
乳頭括約肌切開及球囊擴張後，該處黏膜薄弱，在插管“對點”或“對線”不良時，導絲可能由該處穿出進入Glisson’s鞘。
2. 為什麼插入Glisson’s鞘？
取石球囊前端不像切開刀呈自然弧形彎曲，應用球囊在導絲引導下選擇性膽管插管時更難控制其方向，存在導絲插入膽管壁外風險。而Glisson’s鞘走行與膽管完全一致，在X線下較難發現異常。
3. 為什麼保守治療能夠痊癒？
a.開口通暢：取石球囊沿Glisson’s鞘經乳頭拖出後，造成約0.6cm“人工開口”，利於造影劑排出；
b. Glisson’s鞘內壓力因素：腸腔- Glisson’s鞘壓力梯度應該明顯低於腸腔-腹腔壓力梯度，不利於腸內容物進入Glisson’s鞘；
C. 造影劑因素：碘海醇是非離子型造影劑，具有不離解、滲透性低、化學毒性小、粘滯度低等優點，較泛影葡胺鈉更容易吸收和彌散。
4. 處理中的不足：
在Glisson’s鞘內保留導絲，置入胰管塑膠支架可能會進一步降低感染風險。