中藥桂枝湯發汗離不開生薑！

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筆者閱讀一篇介紹著名傷寒專家陳瑞春先生的文章，

看到這樣一則醫案：“曾治一男性患者， 平素易感冒， 背部怕冷， 脈緩弱， 舌苔正常。 予桂枝湯原方， 服前5劑自覺背部溫煦、舒適。 繼進原方時， 因無生薑， 只煎其他4味。 服後全身發癢， 欲汗而不得出。 遂停藥， 次日尋得生薑入藥， 再服則全身清爽， 溫煦自如。 ”

在陳瑞春所著的《傷寒實踐論》第319頁， 也以《桂枝湯中不可缺生薑》為題介紹了這則醫案：“曾治一老教授， 因終日畏寒， 經常感冒， 於某年夏天來診， 自謂背部怕冷， 既不能洗冷水， 也不能睡涼席。 據其脈症， 擬桂枝湯原方合玉屏風散， 服5劑後身暖如日浴， 囑其再服上方。 適逢生薑用完， 遂煎無生薑的桂枝湯服。 不料， 服了沒有生薑的枝枝湯， 全身瘙癢難忍， 且不得汗出， 皮下鬱鬱不暢， 十分不舒適。 又來與我面商， 問有何變故？當即與其測血壓， 診脈察舌， 聽心臟， 未見何特殊體征。 諸身一如常人， 料無妨礙， 不必易方， 囑其覓生薑置藥中再煎服。 當日又進上方一劑， 因諸藥齊備， 藥後身癢止， 仍如前述， 身暖如熱浴溫煦。 病者驚歎不已， 生薑一味，

居然如此重要， 可見中醫之奧秘， 還真是神秘莫測， 博大精深！”

讀了這個醫案兩個版本的描述， 筆者有如下二點思考：

首先， 我們更多看到的是第一個版本， 但實際情況應該是第二本版本。 這兩個版本有什麼不同嗎？

第一個版本是“桂枝湯原方”， 第二個版本是“桂枝湯原方合玉屏風散”，

這是有本質區別的。 《傷寒論》中隨某一藥量的變化方名都會不同， 何況如此“大規模”加了一個玉屏風散， 如何可以省略呢？

從藥味來講， 可以認為陳瑞春用的更接近桂枝加黃芪湯， 這個和桂枝湯是有本質不同的。 此案也沒有提供具體的用量和用法， 這也是我們整理自己的或者前人病案時應該注意的問題。

筆者認為， 前人給後人提供病案， 提供的多是研究的原料， 是原原本本的事實， 無論有意或者無意， 省略都是不應該的。

筆者曾提出學用中醫需重視“理法方藥量用”6個方面。 比如說， 你說臨床用了一個小柴胡湯， 但用的是“柴胡12克， 黃芩9克……”， 把8比3的原方比例弄成這樣了， 這還能叫小柴胡湯嗎？

再比如說，

用了桂枝湯要發汗（注意這裡不是桂枝湯的“和”法應用）， 但是沒有執行溫覆等“方後注”中的注意事項， 能說你用的是桂枝湯嗎？桂枝湯用於發汗， 李士懋先生提出輔汗三法(連續服藥、啜熱粥、溫覆)是必須要注意的。 陳瑞春用桂枝湯， 是否用了“方後注”中的方法， 現在已不得而知， 但願今後的整理病案者能避免這種遺憾的發生。

其次， 桂枝湯用於發汗， 唯一有開腠作用的就是生薑。 陳瑞春文章講到：桂枝和芍藥是血分藥， 是不會有直接發汗作用的， 其作用應該是釀汗源的（大棗和甘草更不可能有發汗的作用）， 用胡希恕的話講， 桂枝湯主要是“安中增液”的， 來源補充起來了， 卻不能及時疏泄， “全身瘙癢難忍， 且不得汗出， 皮下鬱鬱不暢， 十分不舒適”是自然的。

“陽氣內蒸而不驟泄”是理想狀態，但是“不驟泄”說的是氣門要慢慢開、緩緩開，但不能不開。生薑的這點開腠作用，正好能做到微微的“泄”而“不驟泄”：既不是閉、也不是大開，無過、無不及，是為中。

總之，陳瑞春此案讓我們對於桂枝湯方中生薑的作用更加明晰，對於古人制方之理的認識更加接近真理。後人踩在前人的肩膀上努力，同時找到一些問題，不是對於前輩的不敬，恰恰是對於前輩嚴謹治學態度的繼承。

十分不舒適”是自然的。

“陽氣內蒸而不驟泄”是理想狀態，但是“不驟泄”說的是氣門要慢慢開、緩緩開，但不能不開。生薑的這點開腠作用，正好能做到微微的“泄”而“不驟泄”：既不是閉、也不是大開，無過、無不及，是為中。

總之，陳瑞春此案讓我們對於桂枝湯方中生薑的作用更加明晰，對於古人制方之理的認識更加接近真理。後人踩在前人的肩膀上努力，同時找到一些問題，不是對於前輩的不敬，恰恰是對於前輩嚴謹治學態度的繼承。