流行性感冒(流感)是由流行性感冒病毒(流感病毒)引起的急性呼吸道傳染病， 由於流感病毒(主要是甲型流感病毒)的易變性和不可預知性， 常常造成流感的暴發流行， 甚至造成全球範圍的大流行。 ”
早期、有效的抗流感病毒治療能緩解流感症狀、縮短流感病程、減少流感導致的併發症、縮短病毒清除時間， 可能降低病死率， 已在各國流感診斷與治療的指南中有相關推薦。
流感的診斷
在任何時期， 出現發熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症狀， 並且可以追蹤到與流感相關的流行病學史者（如患者發病前7 d內曾到有流感暴發的單位或社區、與流感可疑病例共同生活或有密切接觸、從流感流行的國家或地區旅行歸來等）需要考慮流感。
流感流行季節， 下述情況應考慮罹患流感的可能：
(1)發熱伴咳嗽和(或)咽痛等急性呼吸系統症狀。
(2)發熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。
(3)成年患者住院前無發熱和急性呼吸系統症狀， 住院期間出現發熱性呼吸系統疾病。
(4)嬰幼兒和兒童發熱， 未伴有其他症狀和體征。
(5)兒童患者住院前無發熱和急性呼吸系統症狀， 住院期間出現發熱伴或不伴有呼吸系統疾病。
(6)老年人(≥65歲)新發生呼吸系統症狀， 或原有呼吸系統症狀加重， 伴或不伴發熱。
(7)重症患者出現發熱或低體溫。
具有臨床表現， 以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽性者， 可以確診為流感：①流感病毒核酸檢測陽性〔可採用逆轉錄聚合酶鏈反應（PCR）和即時螢光定量逆轉錄PCR法〕；②流感病毒快速抗原檢測陽性（可採用免疫螢光法和膠體金法）， 需結合流行病學史作綜合判斷；③流感病毒分離培養陽性；④急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水準升高4倍或4倍以上。
重症流感的危險因素：
(1)嬰幼兒， 尤其是2歲以下的兒童。
(2)老年人(≥65歲)。
(3)孕婦， 以及分娩2周內的產婦。
(4)具有慢性肺部疾病患者， 如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病。
(5)具有慢性心臟疾病患者， 如充血性心力衰竭。
(6)具有慢性代謝陛疾病患者， 如糖尿病。
(7)具有慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、某些神經系統疾病(包括神經肌肉疾病、癲癇、認知障礙等， 但不包括自閉症)。
(8)有血紅蛋白病， 如鐮狀細胞性貧血。
(9)免疫功能受損者， 如長期使用免疫抑制劑、HIV感染、惡性腫瘤。
(10)服用阿司匹林的兒童。
流感的治療原則
高度懷疑或確診流感的重症患者應儘早積極抗流感病毒治療，
高度懷疑或確診流感的輕症患者， 合併重症流感的高危因素， 發病時間不足48 h， 應在發病48 h內給予抗流感病毒治療， 不必等待病毒檢測結果；如果發病時間超過48 h， 症狀無改善或呈惡化傾向時也應進行抗流感病毒治療。
未合併重症流感危險因素的患者， 發病時間不足48 h， 為縮短病程、減少併發症也可以抗病毒治療， 發病時間超過48 h， 症狀無改善或持續惡化， 也應考慮抗病毒治療。
常用流感抗病毒藥物
現有抗病毒藥物主要有兩類——神經氨酸酶抑制劑和M2離子通道阻滯劑。
神經氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感均有抑制作用。
表1 流感抗病毒藥物在成人和兒童中的應用策略及方案
注：a：美國疾病預防與控制中心推薦， 在有適應證時， 可將奧司他韋用於＜1歲嬰兒的流感治療和預防， 對＜1歲嬰幼兒推薦的治療方案為：3mg/kg，2次/d，5d；對3個月- ＜1歲嬰兒推薦的預防方案為：3mg/kg，1次/d，7d。美國食品和藥物管理局批准14d以上急性無併發症的流感人群均可口服奧司他韋治療，1歲以上人群可用奧司他韋預防流感、14 d以內嬰兒的治療和3個月~＜1歲嬰兒的預防應用並未被美國食品和藥物管理局批准作為適應證。但美國疾病預防與控制中心和美國兒科學會推薦使用。我國國家食品與藥品監督管理總局批准奧司他韋可用于成人和≥1歲兒童的甲型和乙型流感的治療以及成人和≥13歲青少年甲型和乙型流感的預防。
M2離子通道阻滯劑有2個品種金剛烷胺和金剛乙胺，這類藥物僅用於治療甲型流感，對乙型流感無效（表2）。
藥物的臨床不良反應較多，神經系統不良反應包括焦慮、注意力不集中、頭痛等；胃腸道反應有噁心、嘔吐。
表2 成人和兒童M2離子通道阻滯劑治療劑量和用法
流感抗病毒治療
成人流感患者的抗病毒治療
實驗室病原學確診或高度懷疑流感，且有發生併發症高危因素的患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態以及流感病情嚴重程度， 應當在發病48/h內給予抗病毒藥物治療；需要住院的流感患者若發病48/h後標本（咽拭子及痰）流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。
嬰幼兒流感患者的抗病毒治療
2歲以下兒童是發生流感併發症的高危人群，併發喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道症狀較成人常見，確診或疑似流感時應儘早開始抗病毒治療。
兒童用藥劑量與成人不同，但療程相同，美國疾病預防與控制中心推薦所有嬰幼兒及兒童患者口服奧司他韋治療，＜1歲患者奧司他韋推薦口服治療劑量為3/mg/kg，2次/天。早產兒由於腎功能不成熟，對口服奧司他韋的清除較慢，對足月兒推薦的劑量在早產兒中可能導致藥物濃度過高。根據美國國家過敏和傳染病研究所抗病毒研究協作組有限的研究資料，矯正胎齡＜38周、38~40周和＞40周的嬰兒奧司他韋的治療劑量分別為“1.0/mg/kg，2/次/天”、“1.5/mg/kg， 2/次/天”和“3.0/mg/kg，2/次/天”。
磷酸奧司他韋在我國推薦可用於<1歲兒童的流感治療，紮那米韋用於>7歲兒童的治療。帕拉米韋是第一個批准的靜脈應用的神經氨酸酶抑制劑(NAI)，可用于各年齡段人群。
老年流感患者的抗病毒治療
老年流感患者是發生流感併發症的高危人群。老年患者常患有呼吸系統、心血管系統等基礎疾病，因此患者病情多較重且進展快，肺炎發生率高於青壯年，其他系統常見損傷包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可併發腦炎以及血糖控制不佳等。老年人確診或疑似流感時應儘早開始抗病毒治療。
妊娠或產後2周內流感患者的抗病毒治療
妊娠或產後2周內的女性患者是發生流感併發症的高危人群，中晚期妊娠女性感染流感病毒後除發熱、咳嗽等表現外，易發生肺炎，迅速出現呼吸困難、低氧血症甚至ARDS，可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內。
在流感流行季節，妊娠期間出現流感樣症狀，在排除其他病因後，應儘早開始抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。
重症流感患者的抗病毒治療
對於重症患者、有併發症或疾病發生進展的患者、流感併發症高危患者、住院患者，在流感症狀出現48/h內啟動抗病毒治療獲益最大， 但在症狀發生48/h後進行抗病毒治療仍可獲益。
重症或併發其他疾病的住院患者，推薦口服奧司他韋或靜脈帕拉米韋治療； 吸入紮那米韋由於缺乏在重症流感患者中應用的資料而不被推薦。一些專家推薦免疫低下患者和重症住院患者可使用大劑量奧司他韋（成人腎功能正常者：150/mg，2/次/天）。
抗病毒藥物在流感預防中的應用
為了減少抗病毒藥物耐藥病毒株的出現，不推薦大範圍或常規應用抗病毒藥物預防流感，不鼓勵由於社區、學校、度假營或其他場合的潛在暴露而對健康兒童或成人使用抗病毒藥物進行預防。
以下人群在流感流行期間或與流感患者接觸後可考慮抗病毒藥物預防流感：接種疫苗後尚未建立穩定免疫力（接種後2周內）的高危人群；因禁忌證未接種疫苗或接種疫苗後難以獲得有效免疫力（如各種原因所致的嚴重免疫缺陷、所接種疫苗株與此次流行毒株抗原差距性較大）的高合併症風險人群；與流感併發症高危人群密切接觸的衛生保健人員或≥1歲兒童； 流感爆發期間護士家庭成員或居住長期護理機構人群。
在確診、可能或疑似患有流感或季節性流感傳染期內，醫務人員、公共衛生工作者或第一救護者在未採取保護措施的情況下明確與流感患者發生過近距離接觸，可以考慮採用奧司他韋或紮那米韋進行暴露後抗病毒藥物預防。
預防應選擇對流行株敏感的抗病毒藥物，療程一般1~2周。為保證預防效果，美國疾病預防與控制中心建議在暴露或潛在暴露期間每日應用抗病毒藥物，療程持續至最後一次暴露後第7天。對於接種流感滅活疫苗者，建議抗病毒藥物預防療程延續至接種後產生免疫力時（成人接種疫苗後需要約2周時間產生抗體，兒童可能更長）。暴露後超過48 h，者不建議進行抗病毒藥物預防。
WHO2017--2018年北半球流感流行季節使用疫苗建議
使用的3價疫苗包括下列病毒：
類A/Michigan/45/2015(HINl)pdm09病毒；
類A/Hong Kong/4801/2014(H3N2)病毒；
類B/Brisbane/60/2008病毒。
建議包含2種乙型流感病毒的4價疫苗包括以上3種病毒和類B/Phuket/3073/2013病毒。
參考資料：
1.中華醫學會呼吸病學分會,中華醫學會兒科學分會.流行性感冒抗病毒藥物治療與2.預防應用中國專家共識.中華醫學雜誌.2016,96(2):85-90.
中國醫師協會呼吸醫師分會.合理應用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識（2016年）.中華內科雜誌.2016,55(3):244-248.
3.鄒力,徐冰.2017-2018年北半球流感流行季節使用流感疫苗成分的建議.國際生物製品學雜誌.2017,40(3):154-156.
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對＜1歲嬰幼兒推薦的治療方案為：3mg/kg，2次/d，5d；對3個月- ＜1歲嬰兒推薦的預防方案為：3mg/kg，1次/d，7d。美國食品和藥物管理局批准14d以上急性無併發症的流感人群均可口服奧司他韋治療，1歲以上人群可用奧司他韋預防流感、14 d以內嬰兒的治療和3個月~＜1歲嬰兒的預防應用並未被美國食品和藥物管理局批准作為適應證。但美國疾病預防與控制中心和美國兒科學會推薦使用。我國國家食品與藥品監督管理總局批准奧司他韋可用于成人和≥1歲兒童的甲型和乙型流感的治療以及成人和≥13歲青少年甲型和乙型流感的預防。M2離子通道阻滯劑有2個品種金剛烷胺和金剛乙胺，這類藥物僅用於治療甲型流感，對乙型流感無效（表2）。
藥物的臨床不良反應較多，神經系統不良反應包括焦慮、注意力不集中、頭痛等；胃腸道反應有噁心、嘔吐。
表2 成人和兒童M2離子通道阻滯劑治療劑量和用法
流感抗病毒治療
成人流感患者的抗病毒治療
實驗室病原學確診或高度懷疑流感，且有發生併發症高危因素的患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態以及流感病情嚴重程度， 應當在發病48/h內給予抗病毒藥物治療；需要住院的流感患者若發病48/h後標本（咽拭子及痰）流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。
嬰幼兒流感患者的抗病毒治療
2歲以下兒童是發生流感併發症的高危人群，併發喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎、肺炎及胃腸道症狀較成人常見，確診或疑似流感時應儘早開始抗病毒治療。
兒童用藥劑量與成人不同，但療程相同，美國疾病預防與控制中心推薦所有嬰幼兒及兒童患者口服奧司他韋治療，＜1歲患者奧司他韋推薦口服治療劑量為3/mg/kg，2次/天。早產兒由於腎功能不成熟，對口服奧司他韋的清除較慢，對足月兒推薦的劑量在早產兒中可能導致藥物濃度過高。根據美國國家過敏和傳染病研究所抗病毒研究協作組有限的研究資料，矯正胎齡＜38周、38~40周和＞40周的嬰兒奧司他韋的治療劑量分別為“1.0/mg/kg，2/次/天”、“1.5/mg/kg， 2/次/天”和“3.0/mg/kg，2/次/天”。
磷酸奧司他韋在我國推薦可用於<1歲兒童的流感治療，紮那米韋用於>7歲兒童的治療。帕拉米韋是第一個批准的靜脈應用的神經氨酸酶抑制劑(NAI)，可用于各年齡段人群。
老年流感患者的抗病毒治療
老年流感患者是發生流感併發症的高危人群。老年患者常患有呼吸系統、心血管系統等基礎疾病，因此患者病情多較重且進展快，肺炎發生率高於青壯年，其他系統常見損傷包括流感病毒性心肌炎導致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗死，也可併發腦炎以及血糖控制不佳等。老年人確診或疑似流感時應儘早開始抗病毒治療。
妊娠或產後2周內流感患者的抗病毒治療
妊娠或產後2周內的女性患者是發生流感併發症的高危人群，中晚期妊娠女性感染流感病毒後除發熱、咳嗽等表現外，易發生肺炎，迅速出現呼吸困難、低氧血症甚至ARDS，可導致流產、早產、胎兒窘迫及胎死宮內。
在流感流行季節，妊娠期間出現流感樣症狀，在排除其他病因後，應儘早開始抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結果。
重症流感患者的抗病毒治療
對於重症患者、有併發症或疾病發生進展的患者、流感併發症高危患者、住院患者，在流感症狀出現48/h內啟動抗病毒治療獲益最大， 但在症狀發生48/h後進行抗病毒治療仍可獲益。
重症或併發其他疾病的住院患者，推薦口服奧司他韋或靜脈帕拉米韋治療； 吸入紮那米韋由於缺乏在重症流感患者中應用的資料而不被推薦。一些專家推薦免疫低下患者和重症住院患者可使用大劑量奧司他韋（成人腎功能正常者：150/mg，2/次/天）。
抗病毒藥物在流感預防中的應用
為了減少抗病毒藥物耐藥病毒株的出現，不推薦大範圍或常規應用抗病毒藥物預防流感，不鼓勵由於社區、學校、度假營或其他場合的潛在暴露而對健康兒童或成人使用抗病毒藥物進行預防。
以下人群在流感流行期間或與流感患者接觸後可考慮抗病毒藥物預防流感：接種疫苗後尚未建立穩定免疫力（接種後2周內）的高危人群；因禁忌證未接種疫苗或接種疫苗後難以獲得有效免疫力（如各種原因所致的嚴重免疫缺陷、所接種疫苗株與此次流行毒株抗原差距性較大）的高合併症風險人群；與流感併發症高危人群密切接觸的衛生保健人員或≥1歲兒童； 流感爆發期間護士家庭成員或居住長期護理機構人群。
在確診、可能或疑似患有流感或季節性流感傳染期內，醫務人員、公共衛生工作者或第一救護者在未採取保護措施的情況下明確與流感患者發生過近距離接觸，可以考慮採用奧司他韋或紮那米韋進行暴露後抗病毒藥物預防。
預防應選擇對流行株敏感的抗病毒藥物，療程一般1~2周。為保證預防效果，美國疾病預防與控制中心建議在暴露或潛在暴露期間每日應用抗病毒藥物，療程持續至最後一次暴露後第7天。對於接種流感滅活疫苗者，建議抗病毒藥物預防療程延續至接種後產生免疫力時（成人接種疫苗後需要約2周時間產生抗體，兒童可能更長）。暴露後超過48 h，者不建議進行抗病毒藥物預防。
WHO2017--2018年北半球流感流行季節使用疫苗建議
使用的3價疫苗包括下列病毒：
類A/Michigan/45/2015(HINl)pdm09病毒；
類A/Hong Kong/4801/2014(H3N2)病毒；
類B/Brisbane/60/2008病毒。
建議包含2種乙型流感病毒的4價疫苗包括以上3種病毒和類B/Phuket/3073/2013病毒。
參考資料：
1.中華醫學會呼吸病學分會,中華醫學會兒科學分會.流行性感冒抗病毒藥物治療與2.預防應用中國專家共識.中華醫學雜誌.2016,96(2):85-90.
中國醫師協會呼吸醫師分會.合理應用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識（2016年）.中華內科雜誌.2016,55(3):244-248.
3.鄒力,徐冰.2017-2018年北半球流感流行季節使用流感疫苗成分的建議.國際生物製品學雜誌.2017,40(3):154-156.
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