患者, 男,61歲， 入院日期2016-4-26
主訴：胸痛9小時。
現病史:患者9小時前無明顯誘因出現胸痛,疼痛位於胸骨後,呈持續性,不伴放射痛,伴胸悶,不伴喘氣,不伴大汗出,無暈厥黑曚,無噁心嘔吐,在家口服降壓藥後(具體不詳),疼痛不能緩解,至外院診治,查心電圖:1.竇性心律,完全性右束支傳導阻滯,3.肢導聯低電壓,4.V3-V5異常Q波。 （見圖1）治療後（具體不詳）症狀不能緩解,遂至我院急診就診,查心肌標誌物急查：（ 肌酸激酶同工酶品質濃度:18.4ug/L， 肌紅蛋白濃度:399.4ug/L， 高敏肌鈣蛋白-I:0.256ug/L ） 。 現為進一步診治,急診以"急性心肌梗死"收住院。 起病以來,精神、飲食可，
既往史：高血壓病史5年， 口服降壓藥治療（具體不詳）， 否認糖尿病、心臟病等慢性疾病病史， 否認肝炎結核等傳染病史， 否認輸血史， 否認外傷史。 否認藥物及食物過敏史。
個人史：吸煙20支/天， 40年；飲酒 白酒 一天3兩/天。
家族史：無特殊
體格檢查：體溫 36.5℃ 脈搏 86bp 呼吸 21bpm血壓 137/83mmHg患者神志清楚， 正常， 淺表淋巴結無腫大。 心率86bpm， 律齊， 各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。 雙肺呼吸音清， 未聞及幹濕囉音及胸膜摩擦音， 語音傳導正常。 腹部外形正常， 腹軟， 無壓痛及反跳痛， 未觸及腹部包塊。 肝、脾臟肋下未觸及。 腎臟未觸及。 雙下肢水腫。 生理反射存在， 病理反射未引出。
輔助檢查： 外院查心肌標誌物:肌紅蛋白177ng/ml。
外院心臟彩超提示:1.左房增大,2.左室舒張功能減退。
外院心電圖:1.竇性心律,完全性右束支傳導阻滯,3.肢導聯低電壓,4.V3-V5異常Q波.（見圖1）
武漢市第一醫院 單次多層CT平掃胸部(包括心臟)示:1.雙肺上葉肺大泡， 右上肺纖維增殖灶， 右肺中葉及左肺上葉舌段纖維灶。 2.右肺下葉胸膜下斑片狀密度增高影， 考慮炎性改變， 建議結合臨床， 隨診複查。 3.心影無明顯增大， 胸主動脈及冠脈鈣化， 降主動脈上段局部稍擴張， 建議結合臨床， 必要時CTA進一步檢查。 4.肝臟不典型小斑片狀低密度影。
心肌標誌物急查：（ 肌酸激酶同工酶品質濃度:18.4ug/L， 肌紅蛋白濃度:399.4ug/L， 高敏肌鈣蛋白-I:0.256ug/L ） 。
冠脈造影前心電圖：術前查心電圖： 1.竇性心律， 2.頻發室性早搏 ， 3.完全性右束支傳導阻滯， 4.急性前間壁心肌梗死， 建議心梗標記物檢查。
入院後行冠脈造影：左主幹無狹窄， 左前降支中段迂曲,局限性肌橋,收縮期80%狹窄， 迴旋支無狹窄， 右冠無狹窄。 術後拔鞘， 局部加壓止血， 術肢制動。
腎功能正常範圍。
血常規：白細胞 WBC 9.60 10~9/L H 3.50-9.50 ， 紅細胞 RBC 3.90 10~12/L L 4.30-5.80 ， 紅細胞壓積 HCT 38.0 % L 40.0-50.0 ， 淋巴細胞百分比 LYM% 19.8 % L 20.0-50.0 ， 中性粒細胞絕對值 NEUT# 6.96 10~9/L H 1.80-6.30， 單核細胞絕對值 MONO# 0.66 10~9/L H 0.10-0.60。 薇 xin：vzb0066
電解質：鉀幹化學法 K-V 3.0 mmol/L L 3.5-5.1 鈣幹化學法 Ca-V 2.01 mmol/L L 2.10-2.55 磷幹化學法 PHOS-V 0.79 mmol/L L 0.81-1.45。
凝血四項：活化部分凝血活酶時間 APTT 76.9 秒 H 28.0-44.0 凝血酶原時間 PT 15.00 秒 H 11.50-14.50 凝血酶時間 TT 164.70 秒 H 14.00-20.00
D二聚體：DD二聚體 D-Dimer 1.43 mg/L H 0.00-1.00
心肌酶譜：天冬氨酸轉氨酶幹化學法 AST-V 145 IU/L H 15-40 肌酸激酶幹化學法 CK-V 1283 IU/L H 30-170 乳酸脫氫酶幹化學法 LDH-V 695 IU/L H 313-618 肌酸激酶同工酶幹化學法 CKMB-V 141 IU/L H 0-24
心肌標誌物：肌酸激酶同工酶質。 量濃度 CK-MBM 114.7 ug/L H 0.0-7.2 肌紅蛋白濃度 MYO 176.4 ug/L H 0.0-154.9 高敏肌鈣蛋白-I hsTnI 24.970 ug/L H 0.000-0.026
入院診斷：1.急性冠脈綜合症征 2冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.高血壓病
外院心電圖：
武漢市第一醫院入院心電圖檢查：
入院治療：
低分子量肝素鈣注射液 4100單位 ih Q12h(8-8)，
阿司匹林腸溶片 0.1g 餐前口服 Qd1，
阿托伐他汀鈣片 20mg 口服 p.o Qn8pm ，
琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75mg 口服 p.o Qd1 ， 逐漸加量為90mg qd
纈沙坦膠囊 80mg 口服 p.o Qd1
合貝爽注射液 1-3ug/kg/min(根據血壓心率調整) 微量泵
出院改為合貝爽膠囊90mgpoqd
治療過程中的監測與複查：（見圖3、4）
2016-4-27 心電圖
判讀結果：1.竇性心律2.急性前間壁心肌梗死下壁心肌梗死（分期不明）3.完全性右束支傳導阻滯 Q-T間期延長。
實驗室檢查（2016-04-27）：
糖化血紅蛋白 、血糖、 D二聚體、BNP、C反應蛋白、甲狀腺功能、電解質、凝血功能、甲丙丁戊肝，HIV梅毒正常範圍
血常規：紅細胞 RBC 4.11 10~12/L L 4.30-5.80 平均血紅蛋白量 MCH 34.1 pg H 27.0-34.0血脂：甘油三酯 TG 2.07 mmol/L H 0.53-2.06
腎功能：總二氧化碳 TCO2 21.5 mmol/L L 22.0-29.0 。
肝功能：天門冬氨酸氨基轉移酶 AST 156 IU/L H 15-40 血清總蛋白 TP 62.6 g/L L 65.0-85.0 血清白蛋白 ALB 37.1 g/L L 40.0-55.0 總膽汁酸 TBA 15.6 umol/L H 0.0-10.0 γ穀氨醯轉肽酶 γGT 128 IU/L H 10-60 。
心肌酶譜：乳酸脫氫酶 LDH 398 IU/L H 114-250 α-羥丁酸脫氫酶 HBDH 355 IU/L H 74-199 肌酸激酶同工酶 CK-MB 47.0 IU/L H 0.0-24.0 肌酸激酶 CK 1106 IU/L H 0-171 。
心肌標誌物：肌酸激酶同工酶品質濃度 CK-MBM 76.6 ug/L H 0.0-7.2 肌紅蛋白濃度 MYO 88.6 ug/L 0.0-154.9 高敏肌鈣蛋白-I hsTnI 15.186 ug/L H 0.000-0.026 。
乙肝：乙肝表面抗原 HBsAg 陽性(+) 乙肝表面抗體 HBsAb 陰性(-) 乙肝e抗原 HBeAg 陰性(-) 乙肝e抗體 HBeAb 陽性(+) 乙肝核心抗體 HBcAb 陽性(+) 前S1抗原 PreS1-Ag 陽性(+) 乙肝大蛋白 弱陽性(±)
有創動脈壓監測：（見圖5）
實驗室檢查（2016-04-28）凝血四項、D二聚體、電解質正常範圍。
心肌標誌物：肌酸激酶同工酶品質濃度 CK-MBM 9.9 ug/L 高敏肌鈣蛋白-I hsTnI 5.606 ug/L ,
心肌酶譜：天門冬氨酸氨基轉移酶 AST 84 IU/L 乳酸脫氫酶 LDH 341 IU/L α-羥丁酸脫氫酶 HBDH 321 IU/L 肌酸激酶 CK 420 IU/L
心肌標誌物變化趨勢：（見圖6）
心臟彩超：（見圖7）
腹部CTA（04-29）：（見圖8） 胸腹主動脈及其大分支充盈可，管壁可見多發斑片狀鈣化灶及低密度斑塊影，部分管腔輕度狹窄，降主動脈近段可見長約53mm一段局部擴張，最大直徑約37mm。
診斷意見:
1.胸腹主動脈及其大分支動脈粥樣硬化表現，部分管腔輕度狹窄。2.降主動脈近段局部擴張.
24h動態心電圖及動態血壓：
竇性心律,最小心率是56次/分,發生於05-0605:06:39。最大心率是125次/分,發生於05-05 14:18:49。平均心率是78次/分。
2.偶發房性早搏有22個/全程。
3.偶發室性早搏23次/全程。
4.監測中可見ST-T改變(部分時段可見下壁Q波,全程可見前間壁Q波伴ST段略弓背上抬,建議結合心梗標誌及臨床綜合考慮)。 5.心率變異性:SDNN:110ms(正常參考值範圍102-180ms)SDANN:101ms(正常參考值範圍92- 162ms)。
24h最大收縮壓 139(mmHg) ，最大舒張壓79 (mmHg) 。
最後診斷：
1.急性前壁心肌梗死 心功能 killips I級 前降支肌橋
2. 原發性高血壓 3級 極高危 腹主動脈擴張
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判讀結果：1.竇性心律2.急性前間壁心肌梗死下壁心肌梗死（分期不明）3.完全性右束支傳導阻滯 Q-T間期延長。
實驗室檢查（2016-04-27）：
糖化血紅蛋白 、血糖、 D二聚體、BNP、C反應蛋白、甲狀腺功能、電解質、凝血功能、甲丙丁戊肝，HIV梅毒正常範圍
血常規：紅細胞 RBC 4.11 10~12/L L 4.30-5.80 平均血紅蛋白量 MCH 34.1 pg H 27.0-34.0血脂：甘油三酯 TG 2.07 mmol/L H 0.53-2.06
腎功能：總二氧化碳 TCO2 21.5 mmol/L L 22.0-29.0 。
肝功能：天門冬氨酸氨基轉移酶 AST 156 IU/L H 15-40 血清總蛋白 TP 62.6 g/L L 65.0-85.0 血清白蛋白 ALB 37.1 g/L L 40.0-55.0 總膽汁酸 TBA 15.6 umol/L H 0.0-10.0 γ穀氨醯轉肽酶 γGT 128 IU/L H 10-60 。
心肌酶譜：乳酸脫氫酶 LDH 398 IU/L H 114-250 α-羥丁酸脫氫酶 HBDH 355 IU/L H 74-199 肌酸激酶同工酶 CK-MB 47.0 IU/L H 0.0-24.0 肌酸激酶 CK 1106 IU/L H 0-171 。
心肌標誌物：肌酸激酶同工酶品質濃度 CK-MBM 76.6 ug/L H 0.0-7.2 肌紅蛋白濃度 MYO 88.6 ug/L 0.0-154.9 高敏肌鈣蛋白-I hsTnI 15.186 ug/L H 0.000-0.026 。
乙肝：乙肝表面抗原 HBsAg 陽性(+) 乙肝表面抗體 HBsAb 陰性(-) 乙肝e抗原 HBeAg 陰性(-) 乙肝e抗體 HBeAb 陽性(+) 乙肝核心抗體 HBcAb 陽性(+) 前S1抗原 PreS1-Ag 陽性(+) 乙肝大蛋白 弱陽性(±)
有創動脈壓監測：（見圖5）
實驗室檢查（2016-04-28）凝血四項、D二聚體、電解質正常範圍。
心肌標誌物：肌酸激酶同工酶品質濃度 CK-MBM 9.9 ug/L 高敏肌鈣蛋白-I hsTnI 5.606 ug/L ,
心肌酶譜：天門冬氨酸氨基轉移酶 AST 84 IU/L 乳酸脫氫酶 LDH 341 IU/L α-羥丁酸脫氫酶 HBDH 321 IU/L 肌酸激酶 CK 420 IU/L
心肌標誌物變化趨勢：（見圖6）
心臟彩超：（見圖7）
腹部CTA（04-29）：（見圖8） 胸腹主動脈及其大分支充盈可，管壁可見多發斑片狀鈣化灶及低密度斑塊影，部分管腔輕度狹窄，降主動脈近段可見長約53mm一段局部擴張，最大直徑約37mm。
診斷意見:
1.胸腹主動脈及其大分支動脈粥樣硬化表現，部分管腔輕度狹窄。2.降主動脈近段局部擴張.
24h動態心電圖及動態血壓：
竇性心律,最小心率是56次/分,發生於05-0605:06:39。最大心率是125次/分,發生於05-05 14:18:49。平均心率是78次/分。
2.偶發房性早搏有22個/全程。
3.偶發室性早搏23次/全程。
4.監測中可見ST-T改變(部分時段可見下壁Q波,全程可見前間壁Q波伴ST段略弓背上抬,建議結合心梗標誌及臨床綜合考慮)。 5.心率變異性:SDNN:110ms(正常參考值範圍102-180ms)SDANN:101ms(正常參考值範圍92- 162ms)。
24h最大收縮壓 139(mmHg) ，最大舒張壓79 (mmHg) 。
最後診斷：
1.急性前壁心肌梗死 心功能 killips I級 前降支肌橋
2. 原發性高血壓 3級 極高危 腹主動脈擴張
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