老年人急性心肌梗死合併心源性休克臨床特點分析
作者：陳妍 高明東 李曉衛 趙海旺 張楠 豆靜 劉寅
摘要
目的
探討老年人發生急性心肌梗死合併心源性休克的臨床特點。
方法
入選2015年1月至2016年4月就診於天津市胸科醫院的急性心肌梗死合併心源性休克(CS)的老年患者。 所有入選患者接受急診冠狀動脈造影檢查， 並根據病變特點完成急診經皮冠狀動脈血管成形術(PCI)治療， 按照是否發生心源性休克分為心源性休克組及非心源性休克組， 調查兩組患者的一般資料、心肌梗死的特點、冠狀動脈介入檢查及治療結果。
結果
在發生急性心肌梗死的老年患者中， 8.33%(34/408)發生CS， 在所有CS患者中， 91.89%(34/37)為老年患者， 住院期間死亡率29.41%(10/34)。 發生CS患者的白細胞計數、高敏C反應蛋白、入院血糖、肌酐、穀丙轉苷酶水平均高於未發生CS患者(t=2.403， 4.596， 6.778， 6.109， 均P<0.05)。 發生CS患者有更高的入院NT-Pro BNP水準， 更長的首次醫療接觸時間， 更多的左主幹病變以及3支病變。
結果
老年患者有更高比例發生CS的風險， 過長的首次醫療接觸時間、存在左主幹病變以及3支病變是發生CS的獨立預測因素， 而積極的血運重建可以明顯增加老年患者的生存機會。
心源性休克(CS)是急性心肌梗死(AMI)災難性併發症， 其中1/3發生在就診當時。 當左室心肌壞死數量≥40%會發生心源性休克， 表現左室收縮功能減弱、順應性減低、心肌收縮不協調，
但是， 由於受到患者的臨床狀態、過高的介入手術風險、介入技術、設備條件等因素限制， CS常常得不到最積極有效的治療。 一些關於AMI合併CS接受急診經皮冠狀動脈血管成形術(PCI)的研究排除了60歲以上的老年患者， 關於老年人AMI發生CS的特點以及最佳的處理策略仍然是未知的， 合併CS AMI患者急診PCI仍是介入心臟病領域的棘手問題。 我們的研究分析了我院接受急診PCI治療老年患者的臨床及影像學特點。
一、物件和方法
1.對象：
本研究為單中心調查研究， 入選2015年1月至2016年4月期間就診於天津市胸科醫院的急性心肌梗死合併CS患者。
(1)患者年齡大於60歲。
(2)符合AMI的診斷標準：肌鈣蛋白和/或CKMB超過參考值上限99百分位置， 同時至少伴有下述之一：
①心電圖出現的ST-T改變或新發的完全左束支傳導阻滯， Q波的出現。
②持續性胸痛症狀超過30 min。
③超聲心動圖提示新出現的局部室壁運動異常。
④接受急診PCI治療。
本研究獲得我院倫理委員會審批(倫審2016， 本研究遵循的程式符合國家、地方及單位性的所制定的倫理學標準)， 患者簽署知情同意書。
2.方法：
2.1．心源性休克診斷標準：
(1)無低血容量情況下收縮壓(SBP)<90 mmHg， 或SBP急劇下降≥30 mmHg；
(2)伴有組織低灌注表現：(a)如尿量≤20 ml/h；(b)中樞神經系統功能改變；
(3)周圍血管收縮表現：四肢末梢皮膚濕冷、發紺。
2.2．治療：
所有患者入院後即刻取血， 查心肌酶， NT-Pro BNP， 血常規， 腎功能， 電解質， 凝血常規， 超聲心動等。 即刻嚼服阿司匹林300 mg， 氯比格雷300 mg。 所有入選患者接受急診冠狀動脈造影檢查， 並完成PCI治療， 圍術期應用主動脈內球囊反搏(IABP)支援。 梗死相關動脈血流採用TIMI分級， 冠狀動脈狹窄程度根據美國AHA制定的標準， 前降支、迴旋支、右冠狀動脈或大的主要分支管腔狹窄大於75%， 左主幹管腔狹窄大於50%為有意義的狹窄。 冠狀動脈造影明確血管病變後， 根據病變特點完成急診PCI治療。 每1例患者的治療策略均由2名有經驗的醫生制定。
3.統計學方法：
所有資料均經SPSS 18.0統計軟體進行統計分析。
二、結果
入選患者的一般資料情況
完成急診PCI手術817例， CS發生率4.53%(37/817)。 老年患者接受急診PCI手術的比例為49.94%(408/817)， 其中老年患者發生CS 34例， 占8.33%(34/408)。 在所有CS患者中， 91.89%(34/37)為老年患者， 其中ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 24例， 占70.59%， 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) 0例， 占29.41%。 住院期間死亡率29.41%(10/34)。
發生CS和未發生CS的老年患者的一般資料比較， 見表1。 發生CS患者WBC計數、高敏C反應蛋白、入院血糖、CR、ALT水平均高於未發生CS患者， 差異有統計學意義(均P<0.05)。 而兩組患者年齡、性別、體重指數、血紅蛋白、血小板計數、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三醯甘油、吸煙， 高血壓病史、糖尿病史、心梗病史以及既往PCI手術史等比較差異無統計學意義(均P>0.05)。
表1
發生CS和未發生CS的老年患者心肌梗死相關資料比較，對於和心肌梗死相關資料分析，提示發生CS患者有更高的入院NT-Pro BNP水準，首次醫療接觸(FMC)時間更長，更多的左主幹病變以及3支病變，見表2。
表2
老年人發生心源性休克相關危險因素進行多因素二元Logistic回歸分析，以1表示有，0表示無，經年齡、性別、合併疾病等危險因素校正，3支血管病變、左主幹病變、FMC時間過長為發生AMI的獨立風險因素(P<0.05)，見表3。
表3
三、討論
CS仍然是AMI患者住院死亡的最主要原因。國外目前報導AMI合併CS發生率在4.1%~5.7%左右，發生率的變異與不同的定義、入選患者不同、研究時間的差異、治療方式的選擇不同有關。我們的研究顯示心源性休克發生率4.53%，與國外報導相近。但老年患者CS的發生率約為8.33%，並且在所有發生CS的患者中，老年人所占比例明顯增高，為91.89%，提示我們對於發生AMI的老年患者要充分重視，採取積極的措施和嚴密監測，儘量減少CS的發生率。
我們的研究發現，入院WBC以及高敏C反應蛋白在發生CS組增高明顯。血清hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，作為急性炎症反應的標誌物，與急性心肌損傷的發生、發展密切相關。增強的炎症反應，必然加劇惡化了心肌缺血和損傷。發生CS的患者入院時肝腎功能明顯異常，考慮與發生休克時的低灌注所造成的肝腎功能損害有關。
同時，肝腎功能的損傷還可以通過多種病理生理途徑，包括：活化的交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、氧化應激反應、炎症反應等，導致心臟功能的惡化。發生CS的患者入院血糖的增高明顯，增高的血糖可以誘導內皮功能紊亂，導致冠狀動脈微循環損傷，惡化內源性心血管保護反應的信號轉導通路。高血糖還可以增加二磷酸腺苷(ADP)介導的血小板聚集率，使血中兒茶酚胺水準增加，結果導致易損斑塊的破裂，微循環障礙加重，促進了血栓形成。
存活率的提高與接受PCI治療的比例增加有關，PCI率增加150%。許多研究已經證實PCI可以改善CS患者的短期存活率。但是AMI合併CS接受PCI治療的比例仍然相對較低。2005年之前僅20%的患者接受PCI治療，2005年為50%，2010年為77%。國外報導，心肌梗死合併CS住院死亡率為34%~67%，且隨著年齡增長而增加。
我們的研究住院死亡率為29.41%，證實積極的血運重建可以明顯改善老年AMI合併CS患者的預後，存活率的提高與成功的再灌注相關。老年患者接受急診PCI治療明顯增加生存獲益。提示以心肌再灌注為基礎的積極治療策略應成為AMI合併心源性休克刻不容緩的治療措施。
SHOCK研究已經證實冠狀動脈造影檢查有助於探求CS的病因以及制定更加合理的治療方案。SHOCK研究中發現在接受急診介入檢查和治療的AMI合併CS患者中，3支病變占53.4%，左主幹病變的發生率為15.5%，TIMI血流<2級占67%。
我們的研究發現老年患者3支病變的發生率為85.29%，左主幹病變的發生率為23.53%，TIMI血流<2級占82.35%，均高於普通人群，提示老年人發生CS的患者中有更高的多支血管病變及左主幹病變的發生率，更差的前向血流。左主幹或多支血管病變影響心肌供血，與泵衰竭相關，這些患者預後不佳。
在發生CS的患者中，前壁心肌梗死，女性是發生CS的獨立預測因素。我們的研究結果性別與老年人CS的發生沒有明顯的相關性，老年男性和女性均有同樣發生CS的風險，可能與我們入選的均為老年患者以及種族差異。另外，我們的研究發現發生CS的老年患者FMC時間明顯延長，平均26.23 h，從而提示AMI救治的關鍵問題是患者到不到醫院。因此需要加強患者教育、提高對於AMI的認知，早期積極的再血管化治療是減少AMI患者發生CS的有效措施。
這是一篇回顧性研究，樣本例數較少，對於這些患者我們也缺乏長期隨訪。接受急診介入治療的患者，我們僅應用IABP作為機械輔助支援，因此不瞭解更高級的機械輔助支持治療如ECMO、LVADs對於這些老年患者的影響。但是，我們的研究主要是提示老年人AMI發生CS的臨床及影像學特點，以採取合適的監測手段提高AMI合併CS的識別能力及診治水準。
參考文獻【略】
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高血壓病史、糖尿病史、心梗病史以及既往PCI手術史等比較差異無統計學意義(均P>0.05)。表1
發生CS和未發生CS的老年患者心肌梗死相關資料比較，對於和心肌梗死相關資料分析，提示發生CS患者有更高的入院NT-Pro BNP水準，首次醫療接觸(FMC)時間更長，更多的左主幹病變以及3支病變，見表2。
表2
老年人發生心源性休克相關危險因素進行多因素二元Logistic回歸分析，以1表示有，0表示無，經年齡、性別、合併疾病等危險因素校正，3支血管病變、左主幹病變、FMC時間過長為發生AMI的獨立風險因素(P<0.05)，見表3。
表3
三、討論
CS仍然是AMI患者住院死亡的最主要原因。國外目前報導AMI合併CS發生率在4.1%~5.7%左右，發生率的變異與不同的定義、入選患者不同、研究時間的差異、治療方式的選擇不同有關。我們的研究顯示心源性休克發生率4.53%，與國外報導相近。但老年患者CS的發生率約為8.33%，並且在所有發生CS的患者中，老年人所占比例明顯增高，為91.89%，提示我們對於發生AMI的老年患者要充分重視，採取積極的措施和嚴密監測，儘量減少CS的發生率。
我們的研究發現，入院WBC以及高敏C反應蛋白在發生CS組增高明顯。血清hs-CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，作為急性炎症反應的標誌物，與急性心肌損傷的發生、發展密切相關。增強的炎症反應，必然加劇惡化了心肌缺血和損傷。發生CS的患者入院時肝腎功能明顯異常，考慮與發生休克時的低灌注所造成的肝腎功能損害有關。
同時，肝腎功能的損傷還可以通過多種病理生理途徑，包括：活化的交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統、氧化應激反應、炎症反應等，導致心臟功能的惡化。發生CS的患者入院血糖的增高明顯，增高的血糖可以誘導內皮功能紊亂，導致冠狀動脈微循環損傷，惡化內源性心血管保護反應的信號轉導通路。高血糖還可以增加二磷酸腺苷(ADP)介導的血小板聚集率，使血中兒茶酚胺水準增加，結果導致易損斑塊的破裂，微循環障礙加重，促進了血栓形成。
存活率的提高與接受PCI治療的比例增加有關，PCI率增加150%。許多研究已經證實PCI可以改善CS患者的短期存活率。但是AMI合併CS接受PCI治療的比例仍然相對較低。2005年之前僅20%的患者接受PCI治療，2005年為50%，2010年為77%。國外報導，心肌梗死合併CS住院死亡率為34%~67%，且隨著年齡增長而增加。
我們的研究住院死亡率為29.41%，證實積極的血運重建可以明顯改善老年AMI合併CS患者的預後，存活率的提高與成功的再灌注相關。老年患者接受急診PCI治療明顯增加生存獲益。提示以心肌再灌注為基礎的積極治療策略應成為AMI合併心源性休克刻不容緩的治療措施。
SHOCK研究已經證實冠狀動脈造影檢查有助於探求CS的病因以及制定更加合理的治療方案。SHOCK研究中發現在接受急診介入檢查和治療的AMI合併CS患者中，3支病變占53.4%，左主幹病變的發生率為15.5%，TIMI血流<2級占67%。
我們的研究發現老年患者3支病變的發生率為85.29%，左主幹病變的發生率為23.53%，TIMI血流<2級占82.35%，均高於普通人群，提示老年人發生CS的患者中有更高的多支血管病變及左主幹病變的發生率，更差的前向血流。左主幹或多支血管病變影響心肌供血，與泵衰竭相關，這些患者預後不佳。
在發生CS的患者中，前壁心肌梗死，女性是發生CS的獨立預測因素。我們的研究結果性別與老年人CS的發生沒有明顯的相關性，老年男性和女性均有同樣發生CS的風險，可能與我們入選的均為老年患者以及種族差異。另外，我們的研究發現發生CS的老年患者FMC時間明顯延長，平均26.23 h，從而提示AMI救治的關鍵問題是患者到不到醫院。因此需要加強患者教育、提高對於AMI的認知，早期積極的再血管化治療是減少AMI患者發生CS的有效措施。
這是一篇回顧性研究，樣本例數較少，對於這些患者我們也缺乏長期隨訪。接受急診介入治療的患者，我們僅應用IABP作為機械輔助支援，因此不瞭解更高級的機械輔助支持治療如ECMO、LVADs對於這些老年患者的影響。但是，我們的研究主要是提示老年人AMI發生CS的臨床及影像學特點，以採取合適的監測手段提高AMI合併CS的識別能力及診治水準。
參考文獻【略】
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