一位醫生俯身站在手術床上方， 將一根長長的導線送入你的身體， 從腹股溝一直通到心臟。 這時的你意識清醒、渾身舒服， 但心裡未必平靜。
在近半個世紀的時間裡， 心臟病專家一直在開展血管成形術（angioplasty）和經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention， 簡稱 PCI ）。 這類心臟支架手術的目的是打通患者阻塞硬化的動脈， 從而逆轉並改善心臟病的症狀。
到了今天， 單是在美國， 一年就要做大約 100 萬台這類的手術。 在大約 45 分鐘的時間裡， 盤旋在病人上方的心臟病專家一邊觀看螢幕上的 X 射線實況圖像， 一邊指揮導線通過血管、進入心臟、最終到達冠狀動脈。
接著他將一隻小型氣囊沿導線送入血管， 在其中充氣， 強行張開血管的狹窄部位。 氣囊的外面還套有一層金屬管道， 它隨著氣囊一道擴張， 最終撐住血管， 而這層管道就稱為「支架」。
手術完成， 根據 X 射線圖像的顯示， 血管的情況會立刻好轉：狹窄的部分變寬了， 血液也能自由流動了。
「當我們告訴病人：瞧， 我們幫你疏通好了， 他們馬上會體驗到顯著的改善。 」肯塔基州路易斯維爾的心臟電生理學家約翰·曼卓拉（John Mandrola）說道。
他和許多醫生都見證過病人在術後的好轉：他們自稱胸痛減少了， 人更精神了， 耐力更強了， 還體會到了「各種好處」。
梅奧醫學中心（Mayo Clinic）的網站這樣向讀者介紹了血管成形術：動脈粥樣硬化是脂肪斑在你的心血管中緩慢堆積形成的。
然而， 根據最近發表的一項研究， 醫生或許開錯了方子。 這項發表在《柳葉刀》（The Lancet）雜誌上的研究資料顯示， 對於冠狀動脈嚴重阻塞的患者， 手術並不能緩解心絞痛（而這正是全世界每年近 50 萬台 PCI 手術的目的）， 也不能增強患者在跑步機上的運動能力。
醫學史上最令人失望的新聞？
在經過四十年時間、數百萬台手術和幾十億美元的投入之後， 今天的醫生卻開始對這種常見手術產生了懷疑， 他們問道：在大多數非急救病例身上， 手術的療效是否被大大高估了？再進一步，
不過， 有許多病人和醫生都一口咬定它真的有效。 曼卓拉就描述了一個典型的病例：一位病人感到胸痛， 心臟應力試驗也顯示他有心臟疾病， 醫生因此建議他接受心導管插入術。 病人問了朋友， 也上網查了資料， 得知醫生一旦找到阻塞點， 就會將它「疏通」。
曼卓拉解釋說：「醫生的想法是， 冠脈阻塞是致命的， 所以必須疏通， 而疏通的手段就是 PCI。 手術時， 他們把病人家屬帶進心導管室， 或者給他們觀看阻塞的光片。 疏通完成， 皆大歡喜。 醫生、護士、病人和家屬都覺得滿意。 從這個場景中產生了強烈的安慰劑效應。 病人一下子感覺好了。 」
加州大學三藩市分校的醫學教授麗塔·雷德伯格（ Rita Redberg ）也表示：「有一句話我已經說了許多年：我們並不知道病人覺得好轉是因為安裝了支架，
這樣看來， 知道了這種療法有很大一部分安慰劑效應， 就會降低它的療效。 讀完這篇文章， 病人也許會覺得胸更痛了。
如果用來疏通冠狀動脈的支架竟然無法在非急救的狀況下幫助病人， 那可就真是醫學史上最令人失望的新聞之一了， 因為心臟病是我們這個時代的頭號致死疾病。 患者的心血管會逐漸淤積， 直到完全堵塞， 這會導致心肌死亡， 病人也會跟著喪命。
「這是一項破壞性極大的研究。 」曼卓拉說道， 「它的意義非常深遠：我們花費了數十億美元，
那麼， 除了急性心臟病發作之外， 還有別的情況適合接受 PCI 嗎？
「我想不出有什麼情況。 」雷德伯格說， 「為什麼要讓病人沒來由地經受這種療法的風險呢？」
梅奧醫學中心對這些風險做了明確介紹， 簡要來說， 其中包括了出現血塊、突發心臟疾病（導線可能使動脈內壁的一些脂肪斑脫落， 反而造成突發心臟疾病）、冠狀動脈損壞（前面說過， 手術時有一根導線和一隻氣囊強行塞入心臟表面直徑 3 毫米的血管內）、心律失常、腎衰竭和中風。 這些固然都是罕見的情況， 但是當 PCI 的益處變得不再明顯時， 這些風險就值得仔細考慮了。
看來心臟不像馬桶那麼容易「疏通」
手術怎麼會無效呢？
從這個問題可以看出世界的理想形態和它的實際形態之間的差距。
動脈粥樣硬化是一種機理相當明確的疾病。一個智力中等的人就能想出把阻塞的血管打通的療法。就像管道工從下水道掏出一團毛髮就能使浴室煥然一新一樣，心臟病專家也能除掉你淤積多年的辛苦、使血流重新滋潤心臟。
對這個領域的醫生來說，第一次巨大的衝擊發生在 2007 年，那一年的《新英格蘭醫學雜誌》（ The New England Journal of Medicine ）上發表了具有里程碑意義的一項試驗。研究者對比了 PCI 和藥物的療效，結果意外地發現，PCI 並不能降低患者在術後突發心臟疾病的風險。
看來心臟畢竟不像馬桶那麼簡單，不是通通就會好的。
不過，這項研究還是發現了 PCI 能使心絞痛（伴隨心臟病出現的胸痛）有所緩解，雖然這個療效也會在三年後消失。雖然好處很少、花費很高，許多心臟病專家卻仍在開展 PCI 治療。「這已經是現代文化的一部分了，」雷德伯格說，「我們已經做了太久的 PCI。」
有時是醫生相信 PCI 有效，有時是病人希望接受 PCI，要是哪個醫生不做，他們還會給他差評。有時情況更糟：醫生害怕不做就會遭到起訴，因為 PCI 仍是目前公認的標準療法。
據曼卓拉的介紹，這次的《柳葉刀》研究還「向臨床醫師傳授了安慰劑效應的重要價值，還介紹了它的近親――反安慰劑效應（ nocebo effect ）。」
反安慰劑效應和安慰劑效應正好相反：人一旦相信了某件事物會產生負面效果，就會導致它真的產生負面效果。「當我們嚇唬病人說他們的病情很重、或是藥物有副作用時，就會對病人造成巨大的負面影響。」
鑒於安慰劑效應在醫療中的強大力量，《柳葉刀》論文的幾位作者不得不設計了一種方法，使患者不知道自己到底有沒有安裝支架。他們策劃了「假手術」，讓患者進入手術室、在他的腹股溝上開了切口、然後伸進導線――但他們沒有用氣囊擴張血管，也沒有安裝支架。整台手術只是一場表演，患者始終蒙在鼓裡，他的的動脈裡是否真有一根金屬管，他根本就不知道。
曼卓拉表示：「這是我見過的最美妙的實驗方法，效果太、太、太好了。」《柳葉刀》的文章配圖顯示了這些患者冠狀動脈裡的嚴重阻塞。面對這種情況，許多醫生都會毫不猶豫地開展 PCI 治療。我把圖片給曼卓越拉看時他說：「在美國，要是有這樣的病人吃了三種藥後還有胸痛，那麼沒有一個醫生會不給他們疏通的，絕對沒有。」
然而這項研究裡的幾位醫生就沒有。他們給病人「安裝」了子虛烏有的支架，然後就打發他們回家。結果大家都看到了：這些病人和真的安裝了支架的患者相比，無論是跑步機上鍛煉的時長、還是生活品質分數，都沒有統計學上的差異。
曼卓拉指出：「這項研究會改變一些心臟病專家和患者的成見，使他們不再認為局灶性阻塞非疏通不可。這類發現會幫助醫生和患者明白，冠狀動脈疾病是一種彌漫性的全身性疾病。局灶性阻塞只是大範圍疾病的局部表現罷了。」
到底是安慰劑效用還是β誤差？
近些年來，隨著手術的好處一個個地消失，已經有許多心臟病專家轉變觀念，開始用這個新的眼光來看待冠狀動脈疾病了。不過他們雖然都同意這個大致的模型，卻也不是每一個都認可這項研究的。
比如斯克裡普斯轉化科學研究所的所長埃裡克·托波爾（Eric Topol）就指出：「這項研究還有許多瑕疵。」《紐約時報》在網上推送了一篇報導，標題是《豈有此理：心臟支架無法緩解胸痛》（ Unbelievable: Heart Stents Fail to EaseChest Pain ），幾分鐘後，托波爾就在推特上批評了這項研究。
「要是我的話不會用豈有此理起頭。」托波爾說，「看見這幾個字我哈哈笑了出來。是啊，這麼區區一項研究，竟然讓大家討論起了更改治療原則，真的是豈有此理。」
他指的是之前《柳葉刀》上發表的一篇社論，作者雷德伯格和華盛頓大學醫學院的大衛·布朗（ David Brown ）在其中寫道：「心臟病學的一切治療原則都應修改。」
「我不是要主張在病情穩定的患者身上繼續使用 PCI。它的確被濫用了。」托波爾接著說，「我現在雖然不裝支架，但以前也裝過多年，我見過許多病人在安裝支架以後，心絞痛有了明顯好轉。所以這項研究和我的臨床經驗是對不上的，不過我最關心的是它的設計缺陷。這個試驗樣本很小，才 200 人。這裡是有 β誤差的。」
「β誤差」已經成了科學批評中越來越常見的一個術語，它指的是一項研究沒有足夠的物件，由此產生了假陰性的風險。如果你只拋一枚硬幣兩次，就有四分之一的幾率會認為硬幣的正面絕不會向上。拋擲 1,000 萬次，你的手指會很酸楚，但β誤差的幾率也會下降到零。
「這是一個非常重要的課題，如果你想得出正確的結論，那麼我認為你就要採取正確的方法，你的樣本要大一點，比如要有 600 到 1,000 個對象。」托波爾說道，「而這項研究只暴露了研究者對臨床試驗方法的糟糕理解。要是像他們那樣設計試驗，那麼任何研究都會得出陰性結論。β誤差是臨床研究中最常見的一種誤差，他們這篇論文的題目我看不妨改成《一次彰顯β誤差的試驗》。」
曼卓拉的態度也謹慎地補充了一句，「這項研究規模很小，今後應該再做幾項驗證性研究。」他還指出，這項研究招募的患者心絞痛並不嚴重，在其他方面的風險也低，這意味著我們不能將它的結論推廣到其他高風險的患者群體中去。
昂貴的退出機制
這項研究目前還有不少爭議，可它一旦得到廣泛接受，就有可能改變醫學發展的進程。
這就引出了一個根本的問題：要捨棄一種療法，到底該由誰來提供證明？治療原則的修改本來就慢，即使發佈了新的治療原則，醫生們也不會立刻改變習慣的療法。
「這是一個敏感的問題。」雷德伯格說，「當美國心臟病學會發佈最新的治療原則、建議對沒有症狀的患者如何實施PCI時，他們把措辭由不恰當（inappropriate）改成了不太恰當（rarely appropriate），因為他們擔心把 PCI 說成不恰當就不會有人買單了。但是要我來說，對有穩定心絞痛的患者開展 PCI 就是不恰當的。它既沒有好處，又攜帶風險。所以我認為美國心臟病學會應該根據這項研究立即修改治療原則。」
「展望未來，我們應該要求這類療法先有資料支援，然後才能廣泛使用。」雷德伯格說道。
杜克大學的心血管疾病研究員海德·瓦萊士（Haider Warraich）表示：「對這項研究大家盡可以隨便挑刺，但是 PCI 的療效還需要它自己來證明。」
他的這種聲音正在醫學界內不斷增長。要想把高昂的醫療成本減到最低，我們就必須更換一套評估體系：把一種療法實施了 40 年後又發現它根本無效，這種事情不該再發生了。
然而，隨著昂貴的新技術在醫療中發揮越來越大的作用，改革只會越來越艱難。
有人認為「自由市場」會消滅壞的醫療活動，將無價值的藥品和無效的設備統統淘汰，道理可能是對的。然而壞的醫療一旦進入市場，再要消滅它們就可能要花費幾十年的工夫了，心臟支架手術似乎就證明了這一點。而這樣一次波折造成的危害和浪費是無法彌補的。
手術怎麼會無效呢？
從這個問題可以看出世界的理想形態和它的實際形態之間的差距。
動脈粥樣硬化是一種機理相當明確的疾病。一個智力中等的人就能想出把阻塞的血管打通的療法。就像管道工從下水道掏出一團毛髮就能使浴室煥然一新一樣，心臟病專家也能除掉你淤積多年的辛苦、使血流重新滋潤心臟。
對這個領域的醫生來說，第一次巨大的衝擊發生在 2007 年，那一年的《新英格蘭醫學雜誌》（ The New England Journal of Medicine ）上發表了具有里程碑意義的一項試驗。研究者對比了 PCI 和藥物的療效，結果意外地發現，PCI 並不能降低患者在術後突發心臟疾病的風險。
看來心臟畢竟不像馬桶那麼簡單，不是通通就會好的。
不過，這項研究還是發現了 PCI 能使心絞痛（伴隨心臟病出現的胸痛）有所緩解，雖然這個療效也會在三年後消失。雖然好處很少、花費很高，許多心臟病專家卻仍在開展 PCI 治療。「這已經是現代文化的一部分了，」雷德伯格說，「我們已經做了太久的 PCI。」
有時是醫生相信 PCI 有效，有時是病人希望接受 PCI，要是哪個醫生不做，他們還會給他差評。有時情況更糟：醫生害怕不做就會遭到起訴，因為 PCI 仍是目前公認的標準療法。
據曼卓拉的介紹，這次的《柳葉刀》研究還「向臨床醫師傳授了安慰劑效應的重要價值，還介紹了它的近親――反安慰劑效應（ nocebo effect ）。」
反安慰劑效應和安慰劑效應正好相反：人一旦相信了某件事物會產生負面效果，就會導致它真的產生負面效果。「當我們嚇唬病人說他們的病情很重、或是藥物有副作用時，就會對病人造成巨大的負面影響。」
鑒於安慰劑效應在醫療中的強大力量，《柳葉刀》論文的幾位作者不得不設計了一種方法，使患者不知道自己到底有沒有安裝支架。他們策劃了「假手術」，讓患者進入手術室、在他的腹股溝上開了切口、然後伸進導線――但他們沒有用氣囊擴張血管，也沒有安裝支架。整台手術只是一場表演，患者始終蒙在鼓裡，他的的動脈裡是否真有一根金屬管，他根本就不知道。
曼卓拉表示：「這是我見過的最美妙的實驗方法，效果太、太、太好了。」《柳葉刀》的文章配圖顯示了這些患者冠狀動脈裡的嚴重阻塞。面對這種情況，許多醫生都會毫不猶豫地開展 PCI 治療。我把圖片給曼卓越拉看時他說：「在美國，要是有這樣的病人吃了三種藥後還有胸痛，那麼沒有一個醫生會不給他們疏通的，絕對沒有。」
然而這項研究裡的幾位醫生就沒有。他們給病人「安裝」了子虛烏有的支架，然後就打發他們回家。結果大家都看到了：這些病人和真的安裝了支架的患者相比，無論是跑步機上鍛煉的時長、還是生活品質分數，都沒有統計學上的差異。
曼卓拉指出：「這項研究會改變一些心臟病專家和患者的成見，使他們不再認為局灶性阻塞非疏通不可。這類發現會幫助醫生和患者明白，冠狀動脈疾病是一種彌漫性的全身性疾病。局灶性阻塞只是大範圍疾病的局部表現罷了。」
到底是安慰劑效用還是β誤差？
近些年來，隨著手術的好處一個個地消失，已經有許多心臟病專家轉變觀念，開始用這個新的眼光來看待冠狀動脈疾病了。不過他們雖然都同意這個大致的模型，卻也不是每一個都認可這項研究的。
比如斯克裡普斯轉化科學研究所的所長埃裡克·托波爾（Eric Topol）就指出：「這項研究還有許多瑕疵。」《紐約時報》在網上推送了一篇報導，標題是《豈有此理：心臟支架無法緩解胸痛》（ Unbelievable: Heart Stents Fail to EaseChest Pain ），幾分鐘後，托波爾就在推特上批評了這項研究。
「要是我的話不會用豈有此理起頭。」托波爾說，「看見這幾個字我哈哈笑了出來。是啊，這麼區區一項研究，竟然讓大家討論起了更改治療原則，真的是豈有此理。」
他指的是之前《柳葉刀》上發表的一篇社論，作者雷德伯格和華盛頓大學醫學院的大衛·布朗（ David Brown ）在其中寫道：「心臟病學的一切治療原則都應修改。」
「我不是要主張在病情穩定的患者身上繼續使用 PCI。它的確被濫用了。」托波爾接著說，「我現在雖然不裝支架，但以前也裝過多年，我見過許多病人在安裝支架以後，心絞痛有了明顯好轉。所以這項研究和我的臨床經驗是對不上的，不過我最關心的是它的設計缺陷。這個試驗樣本很小，才 200 人。這裡是有 β誤差的。」
「β誤差」已經成了科學批評中越來越常見的一個術語，它指的是一項研究沒有足夠的物件，由此產生了假陰性的風險。如果你只拋一枚硬幣兩次，就有四分之一的幾率會認為硬幣的正面絕不會向上。拋擲 1,000 萬次，你的手指會很酸楚，但β誤差的幾率也會下降到零。
「這是一個非常重要的課題，如果你想得出正確的結論，那麼我認為你就要採取正確的方法，你的樣本要大一點，比如要有 600 到 1,000 個對象。」托波爾說道，「而這項研究只暴露了研究者對臨床試驗方法的糟糕理解。要是像他們那樣設計試驗，那麼任何研究都會得出陰性結論。β誤差是臨床研究中最常見的一種誤差，他們這篇論文的題目我看不妨改成《一次彰顯β誤差的試驗》。」
曼卓拉的態度也謹慎地補充了一句，「這項研究規模很小，今後應該再做幾項驗證性研究。」他還指出，這項研究招募的患者心絞痛並不嚴重，在其他方面的風險也低，這意味著我們不能將它的結論推廣到其他高風險的患者群體中去。
昂貴的退出機制
這項研究目前還有不少爭議，可它一旦得到廣泛接受，就有可能改變醫學發展的進程。
這就引出了一個根本的問題：要捨棄一種療法，到底該由誰來提供證明？治療原則的修改本來就慢，即使發佈了新的治療原則，醫生們也不會立刻改變習慣的療法。
「這是一個敏感的問題。」雷德伯格說，「當美國心臟病學會發佈最新的治療原則、建議對沒有症狀的患者如何實施PCI時，他們把措辭由不恰當（inappropriate）改成了不太恰當（rarely appropriate），因為他們擔心把 PCI 說成不恰當就不會有人買單了。但是要我來說，對有穩定心絞痛的患者開展 PCI 就是不恰當的。它既沒有好處，又攜帶風險。所以我認為美國心臟病學會應該根據這項研究立即修改治療原則。」
「展望未來，我們應該要求這類療法先有資料支援，然後才能廣泛使用。」雷德伯格說道。
杜克大學的心血管疾病研究員海德·瓦萊士（Haider Warraich）表示：「對這項研究大家盡可以隨便挑刺，但是 PCI 的療效還需要它自己來證明。」
他的這種聲音正在醫學界內不斷增長。要想把高昂的醫療成本減到最低，我們就必須更換一套評估體系：把一種療法實施了 40 年後又發現它根本無效，這種事情不該再發生了。
然而，隨著昂貴的新技術在醫療中發揮越來越大的作用，改革只會越來越艱難。
有人認為「自由市場」會消滅壞的醫療活動，將無價值的藥品和無效的設備統統淘汰，道理可能是對的。然而壞的醫療一旦進入市場，再要消滅它們就可能要花費幾十年的工夫了，心臟支架手術似乎就證明了這一點。而這樣一次波折造成的危害和浪費是無法彌補的。