臨床遇到懷疑骨折的患者怎麼辦？病史+查體+輔助檢查咯。
拍個 X 片是必須的， 看看是否骨折、骨折部位、骨折類型、移位方向等等， 為選擇治療方法提供依據。
但是， 當患者是位准媽媽的時候， 你打算怎麼辦？
談線色變的， 恐怕不止孕婦和家屬， 還有醫生。
有一類患者在臨床中是大部分醫生都不太願意碰到的， 那就是孕婦。 原因很簡單， 在給孕婦治病的同時， 你還要時刻關注她體內的那個小生命。
讀研究生的時候接診過的一個右下肢軟組織挫傷的孕婦， 如今我工作這麼多年了， 還能準確記得是右下肢，
其實很多時候孕婦這類患者最悲催還不是治療而是診斷， 什麼檢查都不敢做， 在骨科這個問題尤其明顯， 簡單的問題往往就這麼複雜：拍個片吧， 怕輻射；不拍片吧， 怕漏診；要是拍了片， 骨折了倒也簡單， 該怎麼處理就怎麼處理；要是拍片沒骨折， 那畫面太美， 我不敢想像。
雖然工作這麼些年再也沒有碰到過孕婦骨科就診的， 但考慮到常在河邊走， 需要把這個問題捋捋， 看看別人都怎麼做的， 也好給我們借鑒借鑒。
1
孕婦診斷時能不能拍片？
孕婦診斷時能不能拍片？這個答案應該是肯定的。
美國婦產科醫師協會（ACOG）[1]， 國際放射學保護協會 [2]， 加拿大婦產科協會 [3] 等相關指南建議：X 片、CT 等影像學檢查的電離輻射劑量低於胎兒損傷劑量，
對孕婦拍片， 擔憂的無非是兩個問題：
1. 胎兒能夠承受的射線量有多大？
2. 拍片會不會超過這個劑量？
我引用 ACOG 指南裡面的兩個資料來解答這兩個問題（當然還有其他一些相關指南對每個時期的輻射劑量進行瞭解讀， 資料不太一樣， 比如歐洲及加拿大介入協會的指南 [4]將最大輻射劑量上限提高了不少， 考慮到權威性， 同時也是為了盡可能降低傷害， 建議以 ACOG 指南為依據）。
第 1 個問題
胎兒對射線的耐受程度可能比我們想像的更高（表 1， 資料來源於 ACOG 指南 [1]）。 ACOG 指南相關資料提示：
第 0～2 周， 胚胎所能接受的最大輻射劑量在 50～100 mGy， 這一時期輻射過大往往造成一種全或無的效應：要麼胚胎存活，
第 2～8 周， 最大輻射劑量在 200 mGy， 輻射過大主要導致先天畸形。
第 8～15 周， 最大輻射劑量 60～310 mGy， 輻射過大主要影響智力發育。
第16～25 周， 最大輻射劑量 250～280 mGy， 輻射過大主要影響智力發育。
溫馨提示：點擊查看大圖~
第 2 個問題
目前骨科醫生所需要進行的常規 X 片檢查， 其電離輻射劑量遠低於胎兒輻射損傷劑量（人體本底輻射劑量基本在 1 mGy 左右）（表 2， 資料來源於 ACOG 指南 [1]）。
通過表格我們可以看到， 頸椎， 四肢， 胸片等每次照射胎兒所遭受的輻射劑量極低（均<0.001 mGy）；而腰椎（1～10 mGy）， 腹部平片（0.1～3 mGy）等相對高一點， 但仍低於患兒損傷劑量。
在常規臨床實踐中， 骨科醫生僅依據 X 線基本就能做出骨折診斷了。 而即便遭遇複雜的骨盆骨折， 一次 CT 檢查的輻射劑量也基本在無傷害範圍內（10～50 mGy）。
溫馨提示：點擊查看大圖~
上述兩者結合應該足夠應付臨床中關於孕婦懷疑骨折是否應該進行 X 線檢查的問題了，常規四肢影像學檢查的輻射劑量其實並不足以對胎兒的生長造成影響。
2
如何減少射線暴露？
但即便是放射量極低，本著人道關懷精神，在孕婦進行影像學檢查時仍需要採取一些措施以盡可能減少射線暴露，這方面需要骨科和放射科醫生共同參與。具體措施包括但不限於 [4]：
1. 盡可能減少對腹腔及盆腔區域的直接輻射；
2. 將球管輻射劑量調低到能顯示病變的最低水準；
3. 球管應該儘量遠離患者，影像增強器應該盡可能的靠近患者；
4. 患者身體其他部位進行檢查時可以考慮防輻射衣對盆腔部位保護；
5. 盡可能採用從後向前的方式進行投照，而不是從前向後。
本來文章到這裡就應該結束了，但中國問題永遠是這樣，理論上可以做不等於現實中可以做。上面講的這些內容我相信放射科醫生會比我們更專業，現實情況仍然是，孕婦受傷了，該不給拍還是不給拍。
這個問題其實和前幾期丁香園影像時間和神經病學時間裡提到的心臟支架術後能不能做 MRI 是一回事。在中國這種醫療環境中，其實沒辦法去更多的抱怨影像科醫生，畢竟他們在拒絕患者的攝片要求時其實從某種層面上也是在保護我們。
3
除了拍片，還有其他方法嗎？
要是不能拍片，那這篇文章不就白瞎了？不要慌，這麼結尾不符合我個人嚴謹的作風。
其實還有其他非電離輻射的方法診斷骨折，比如 MRI，比如超聲。MRI 在臨床中用於診斷骨折並不稀奇，但作為骨折首診的方法目前仍存在較大困難，主要是因為費用較高，檢查排期較長。這裡介紹一下超聲。
超聲我們常說可以作為骨科不癒合的一種治療方法，但作為骨折的一種診斷手段其實也不稀奇，在上個世紀 90 年代就有學者報導過使用超聲對股骨幹骨折進行診斷 [5]，而在某些情況下，超聲診斷骨科疾病 [6] 可能是比 X 片更為有效的方法。
超聲診斷的潛在優勢有哪些呢？
1. 無輻射，特別適合孕婦；
2. 易獲取，床旁就能完成診斷；
3. 可直視下指導骨折復位。
超聲診斷主要針對懷疑長骨幹骨折的患者[7]，但也可以包括某些其他特殊部位的骨折，比如橈骨頭 [8]，舟狀骨 [9]。
採用超聲進行檢查會有特異性的表現，如高回聲的骨皮質中斷，周圍軟組織有腫脹，血腫形成等。
上述兩者結合應該足夠應付臨床中關於孕婦懷疑骨折是否應該進行 X 線檢查的問題了，常規四肢影像學檢查的輻射劑量其實並不足以對胎兒的生長造成影響。
2
如何減少射線暴露？
但即便是放射量極低，本著人道關懷精神，在孕婦進行影像學檢查時仍需要採取一些措施以盡可能減少射線暴露，這方面需要骨科和放射科醫生共同參與。具體措施包括但不限於 [4]：
1. 盡可能減少對腹腔及盆腔區域的直接輻射；
2. 將球管輻射劑量調低到能顯示病變的最低水準；
3. 球管應該儘量遠離患者，影像增強器應該盡可能的靠近患者；
4. 患者身體其他部位進行檢查時可以考慮防輻射衣對盆腔部位保護；
5. 盡可能採用從後向前的方式進行投照，而不是從前向後。
本來文章到這裡就應該結束了，但中國問題永遠是這樣，理論上可以做不等於現實中可以做。上面講的這些內容我相信放射科醫生會比我們更專業，現實情況仍然是，孕婦受傷了，該不給拍還是不給拍。
這個問題其實和前幾期丁香園影像時間和神經病學時間裡提到的心臟支架術後能不能做 MRI 是一回事。在中國這種醫療環境中，其實沒辦法去更多的抱怨影像科醫生，畢竟他們在拒絕患者的攝片要求時其實從某種層面上也是在保護我們。
3
除了拍片，還有其他方法嗎？
要是不能拍片，那這篇文章不就白瞎了？不要慌，這麼結尾不符合我個人嚴謹的作風。
其實還有其他非電離輻射的方法診斷骨折，比如 MRI，比如超聲。MRI 在臨床中用於診斷骨折並不稀奇，但作為骨折首診的方法目前仍存在較大困難，主要是因為費用較高，檢查排期較長。這裡介紹一下超聲。
超聲我們常說可以作為骨科不癒合的一種治療方法，但作為骨折的一種診斷手段其實也不稀奇，在上個世紀 90 年代就有學者報導過使用超聲對股骨幹骨折進行診斷 [5]，而在某些情況下，超聲診斷骨科疾病 [6] 可能是比 X 片更為有效的方法。
超聲診斷的潛在優勢有哪些呢？
1. 無輻射，特別適合孕婦；
2. 易獲取，床旁就能完成診斷；
3. 可直視下指導骨折復位。
超聲診斷主要針對懷疑長骨幹骨折的患者[7]，但也可以包括某些其他特殊部位的骨折，比如橈骨頭 [8]，舟狀骨 [9]。
採用超聲進行檢查會有特異性的表現，如高回聲的骨皮質中斷，周圍軟組織有腫脹，血腫形成等。