以案釋法 保險單中特別約定條款的性質和效力

稿件來源: 中國法院網

【案情】

2015年6月， 鄭某以原告鄭小某（2013年12月21日出生）為被保險人向被告某保險公司投保“英才卡B”醫療保險， 並支付了60元保險費。 被告的保險代理人向鄭某交付了“英才卡B”保險卡， 並將保險卡的密碼圖層刮開拍照；同時要求鄭某提供了其與鄭小某的身份材料。 2015年12月23日， 保險代理人在網上啟動了上述保險卡， 保險合同自2015年12月24日生效。 保險卡載明：2周歲以上身體健康的學生、兒童均可作被保險人。 住院醫療保險金額6萬元。 保險期間為1年， 保險合同生效日可在投保（啟動）時指定。 特別約定：《國壽附加學生兒童住院費用補償醫療保險（A）款》等待期為90天……明確提示：本啟動卡須由投保人本人完成啟動流程……上述條款未使用加黑加粗等突出格式。

保險卡上的《國壽附加學生兒童住院費用補償醫療保險（A）款利益條款》簡介部分載明：保險責任為被保險人在保險期間內、等待期後因患疾病……保險人按約定比例給付醫療保險金或特定門診醫療保險金。 等待期由投保人在投保時與本公司協商確定並在保險單上載明。 2016年1月31日， 鄭小某因肺炎至某醫院就醫， 並於當日住院治療， 共計花費醫療費用3400.2元。 原告要求被告理賠被拒， 遂提起訴訟。

【分歧】

本案的爭議焦點在於保險卡特別約定中“等待期為90天”條款的法律性質和效力如何確定。

第一種意見認為， “等待期為90天”是約定保險責任範圍的一般條款， 商業醫療補償費用保險設立等待期也是行業通行做法， 原告在合同生效後90天等待期內出險， 不屬於保險責任範圍， 被告不應支付保險金。

第二種意見認為， 本案中關於等待期的長短等雙方在投保時未有協商， 而是由被告在特別約定部分直接載明為90天， “等待期為90天”是屬於免除保險人的部分期間責任的約定， 屬於免責條款。 被告就該條款未向原告盡到提示和明確說明義務， 該條款不產生法律效力， 被告應按約支付保險金。

【解析】

筆者同意第二種意見。 理由如下：

首先， 本案保單中特別約定條款“等待期為90天”的性質是免責條款。 非保險合同內容條款是指條款內容與投保要約內容不一致，

投保人在收到該保險單後的合理時間內向保險人提出了異議， 該類條款不是合同內容， 不具有約束力。 經協商的特別約定條款即理論上的特別約定條款， 內容為訂立合同雙方協商結果， 不需提示說明， 其效力高於格式條款。 在保險單特別約定條款與投保要約的內容不一致， 保險人已告知投保人異議權， 投保人在合理時間內未提異議， 從而推定投保人同意該條款內容的情況下， 除非該條款是僅為該投保人單獨擬定的， 否則一般可以認定該條款為格式條款。 以條款內容是否實質上減輕或免除保險人責任， 又可將格式條款分為普通格式條款和免責條款。

本案中，

因系被告的保險代理人代替投保人鄭某啟動保險卡， 被告未舉證證明投保人發出的投保要約中包含“等待期為90天”的內容， 故推定該條款與投保要約內容不一致。 投保人在收到保險卡後至保險人拒賠前， 在超過半年的時間內未就上述等待期條款向保險人提出異議， 應推定投保人同意該條款為合同條款。 保險人預先擬定了“等待期為90天”的條款， 為了重複使用而印製于“英才卡B”保險卡上， 在訂立合同時未與投保人協商， 故該條款是格式條款。 等待期系在保險期間內的一段時間， 該段時間內被保險人不承擔保險責任， 等待期長短等按照保險條款約定應由雙方“協商確定”。 然而事實上， 本案合同雙方在投保時對等待期未有協商， 而是由被告在特別約定部分直接載明為90天。 因此， “等待期為90天”是屬於免除被保險人的部分期間責任的條款， 屬於保險法上的免責條款。

其次， “等待期為90天”因保險人未作提示或明確說明而不產生法律效力。 對免責條款， 保險人應當進行提示和明確說明。 保險法及其相關司法解釋中規定了提示和明確說明義務的具體內容和履行方式。 “提示”的目的在於提請相對人注意免責條款的存在。 “明確說明”在於使相對人充分瞭解免責條款的真實涵義及法律後果， 其目的在於免責條款的有效性。

本案中， 關於提示義務， 該條款未採用足以引起投保人注意的問題、符號、字體等特別標識進行提示。 關於明確說明義務， 保險代理人在向投保人銷售該保險時未對該條款進行解釋說明；且罔顧保險卡中的明確提示而代替投保人啟動，故保險人在啟動流程中亦未對該條款向投保人進行明確說明。因此，“等待期為90天”條款不產生法律效力，涉案事故發生在保險期內，被告應按約支付保險金。

保險代理人在向投保人銷售該保險時未對該條款進行解釋說明；且罔顧保險卡中的明確提示而代替投保人啟動，故保險人在啟動流程中亦未對該條款向投保人進行明確說明。因此，“等待期為90天”條款不產生法律效力，涉案事故發生在保險期內，被告應按約支付保險金。