有腎損害的患者如何服用替諾福韋替諾福韋艾拉酚胺？

兩天前， 我接到一位元朋友的電話， 說一位元乙肝患者對恩替卡韋耐藥， 使用替諾福韋(TDF)又出現了腎損害， 肌酐清除率已經下降到40 ml/min， 現在需要改用替諾福韋艾拉酚胺， 問我是否需要調整替諾福韋艾拉酚胺(TAF)的藥物劑量。 今天， 我查到了TAF的英文藥品說明書。

藥品說明書中的“2.3在有腎受損患者中的劑量”中是這樣寫的“有輕度、中度或嚴重腎損害的患者， 無需調整VEMLIDY(TAF)的劑量調整。 終末腎病患者(估算肌酐清除率<15 ml/min)不建議使用VEMLIDY(TAF)。

藥品說明書“5 警告和注意事項”中的“5.3新發腎受損或腎功能惡化的患者”是這樣寫的：“在VEMLIDY(TAF)臨床試驗中，

沒有範可尼綜合征或近端腎小管受損的病例。 病人服用以前的TDF或服用有腎毒性的其他藥物， 包括非甾體類抗炎藥可增加腎損害和腎臟相關不良事件的風險。 推薦所有病人在服用VEMLIDY(TAF)治療前應進行血清肌酐、血清磷、肌酐清除率、尿葡萄糖、尿蛋白的檢測和評估。 在服用VEMLIDY(TAF)治療期間出現明顯的腎功能損害， 應停止VEMLIDY(TAF)的治療。 ”

我也幫助這位病人查閱了文獻。 已有多篇文獻報導， 既往使用阿德福韋或替諾福韋出現腎損害的患者換用替諾福韋艾拉酚胺後， 腎功能好轉[1-4]。 還檢索到1例多重耐藥且以往服用TDF出現腎損害， 導致範可尼綜合征， 達到3級腎損害， 換用TAF後乙肝病毒很快得到抑制， 腎功能未再繼續惡化[5]。 另有1例HIV/HBV共感染的終末期腎病患者使用替諾福韋艾拉酚胺治療獲得成功[6]。

但是， TAF對腎臟非常安全嗎？並非絕對安全。 我檢索文獻時發現， 有1例因吸毒感染HIV/HCV的患者服用TDF出現腎損害， 停藥腎功能後好轉， 但因疾病復發改用TAF治療， 腎損害再次加重， 腎穿刺顯示腎小管線粒體損傷[7]。

根據藥品說明書和這些文獻報導， 我認為這例打電話求助的病人可以換用TAF， 無須調整藥物劑量。 因以前已經存在腎損害， 在治療過程中應嚴密監測腎功能， 並避免同時使用其他具有腎毒性的藥物。 如果腎功能出現腎功能惡化， 則應停止TAF的治療。

References

[1] Garcia M, Le MG, Godet C, Beraud G, Chagneau-Derrode C, Roblot F. First case report of renal improvement on tenofovir alafenamide in an HIV/hepatitis B virus-coinfected patient with adefovir-induced Fanconi's syndrome. AIDS. 2016. 30(9): 1487-8.

[2] Mikula JM, Manion MM, Maldarelli F, et al. Tenofovir alafenamide as part of a salvage regimen in a patient with multi-drug resistant HIV and tenofovir-DF-associated renal tubulopathy. Antivir Ther. 2016. 21(6): 553-558.

[3] Karris MY. Short Communication: Resolution of Tenofovir Disoproxil Fumarate Induced Fanconi Syndrome with Switch to Tenofovir Alafenamide Fumarate in a HIV-1 and Hepatitis B Coinfected Patient. AIDS Res Hum Retroviruses. 2017. 33(7): 718-722.

[4] Gallagher A, Quan D, Gracey DM. Improvement in renal function and resolution of proteinuria in an HIV-infected patient switched from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide. Intern Med J. 2017. 47(7): 826-827.

[5] Grossi G, Loglio A, Facchetti F, et al. Tenofovir alafenamide as a rescue therapy in a patient with HBV-cirrhosis with a history of Fanconi syndrome and multidrug resistance.LID - S0168-8278(17)32260-2 [pii]LID - 10.1016/j.jhep.2017.08.020 [doi]. J Hepatol. 2017 .

[6] Tartaglia A, Ferrara SM, Sica S, Santantonio T. Successful treatment with tenofovir alafenamide of a HIV/hepatitis B virus coinfected patient with HIV and hepatitis B virus drug resistance, end-stage renal disease on haemodialysis. AIDS. 2017. 31(16): 2314-2315.

[7] Novick TK, Choi MJ, Rosenberg AZ, McMahon BA, Fine D, Atta MG. Tenofovir alafenamide nephrotoxicity in an HIV-positive patient: A case report. Medicine (Baltimore). 2017. 96(36): e8046.