放射性125I粒子植入治療胰腺癌中國
專家共識（2017年版）
中國醫師協會放射性粒子植入技術專家委員會
中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會粒子治療分會
【通信作者】：蓋保東 張福君
【引用本文】中國醫師協會放射性粒子植入技術專家委員會， 中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會粒子治療分會。 放射性125I粒子植入治療胰腺癌中國專家共識(2017年版)[J].中華內分泌外科雜誌， 2018,12：(1)：445-449.
中國是胰腺癌高發區域（本共識所指胰腺癌是指起源於胰腺導管上皮的惡性腫瘤， 包括導管腺癌、腺鱗癌、膠樣癌等）， 發病率整體呈上升趨勢．>65歲老年人的胰腺癌發病率已達到高發國家水準， 1998年至2007年統計資料顯示城市男性粗發病率每年以1.86%的比例上升， 女性粗發病率每年上升2.1%;20世紀70年代， 死於胰腺癌的病例相對少見， 第一次全國死因回顧抽樣調查沒有單列， 20世紀90年代第二次死因回顧抽樣調查居各類癌症死亡第10位，
胰腺癌是惡性程度極高的消化系腫瘤， 患者的1年生存率仍低於25%．可手術切除者的5年生存率也不超過5%， 局部進展期和伴轉移的胰腺癌患者中位生存時間分別為6-10個月和3-6個月， Ⅱ~Ⅳ期胰頭癌手術切除率幾乎為0， 5年生存率也幾乎為0。 中國抗癌協會胰腺癌專業委員會統計1990年至2000年8省2市14家三級甲等醫院2340例胰腺癌患者臨床流行病調查資料， 結果顯示：根治性手術切除比例為20.9%．中位生存時間為17.1個月：姑息性手術比例為45.8%．中位生存時間為9.0個月：探查手術比例為10.3%，
胰腺癌的方法首先應用於無法手術切除的胰腺癌患者[9]， 療效確切， 隨後國內學者在放射性粒子植入方式、引導方式、劑量計算、手術適應症等方面進行了大量的臨床和基礎研究， 取得眾多的科研成果。 日前國內各個醫療中心應用放射性粒子治療胰腺癌的治療流程不盡相同， 難以達到同質化， 嚴重影響療效。 為使採用放射性粒子治療的胰腺癌患者獲益最大化， 中國醫師協會放射性粒子植入技術專家委員會及中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會粒子治療分會組織多學科相關專家參與制定了“放射性125I粒子植入治療胰腺癌中國專家共識”， 為臨床實踐提供參考。
1 准入及相關要求
放射性粒子腫瘤內植入近距離放射治療技術的實施對從業人員、場地、病房、醫院、品質控制、輻射防護等均有相關要求。
放射性粒子植入從業人員、場地及醫療機構相關要求和指標解讀參考[10-12]。
放射性粒子植入治療技術臨床應用品質控制指標參考[10]、[13]。
放射性粒子病房輻射防護管理標準參考[14]。
2適應證和禁忌證
放射性125I粒子植入治療胰腺癌適應症：①預計生存期>3個月， 不能手術切除者；②胰腺癌轉移灶及局部轉移淋巴結；③不願意和（或）因其他伴隨疾病不能接受根治性手術者；④胰腺腫瘤切除術中殘留病灶和（或）瘤床位置；⑤預計生存期小於3個月， 為緩解持續性上腹及腰背部疼痛可慎重選擇本治療[15-16]。對於原發腫瘤最大徑>6.0 cm者應慎重選擇本治療[17]。放射性125I粒子植入治療胰腺癌禁忌症：①有證據證明腫瘤已廣泛轉移者；②嚴重出血傾向，腫瘤伴發急性胰腺炎、腹膜炎、大量腹水者；③惡液質，不能承受放射性125I粒子植入手術者。
放射性粒子植入治療胰腺癌在國內較國外應用廣泛，目前臨床療效觀察資料統計，放射性粒子植入可應用於各期胰腺癌[18]，均取得較好治療效果，甚至好於根治性手術療效，但專家組建議對於術前評估可手術切除的胰腺癌應採取手術切除治療為主。
國內部分學者建議在胰腺癌的亞病灶區域和淋巴回流途徑上植入粒子，同時主張在做胃一腸、膽一腸旁路手術時於胰腺癌瘤體及瘤旁組織和淋巴回流途徑種植粒子[19]。目前尚無證據表明預防性使用放射性粒子植入腫瘤轉移淋巴回流途徑可提高患者的生存和生活品質，且胰腺癌淋巴引流和轉移途徑複雜，因此在淋巴回流途徑種植粒子的操作盲目，專家組不建議採取預防性粒子植入操作。上述結論源於外科行胰腺癌根治性手術中清除淋巴結範圍歷時30餘年的變遷，即由“擴大淋巴結清掃階段”到“擴大淋巴結清掃療效驗證階段”至“淋巴結清掃範圍共識達成階段”[20-22]。對於影像學診斷考慮淋巴結局部轉移和局部轉移灶，由於目前影像學診斷率較高[23]，因此專家組建議可一期植入放射性粒子治療。
3術前明確胰腺腫物的病理診斷
胰腺癌NCCN指南2017年V1版要求影像學評估可手術切除的胰腺癌患者行超聲內鏡檢查，目的是明確腫瘤侵犯的初始部位，同時如有臨床指征行超聲內鏡細針穿刺抽吸活檢以明確病理診斷，對於轉移性病變也要求活檢確診，但NC—CN也反復強調對於可切除或交界性可切除病變而言無需在手術前獲得病理診斷[24]。
放射性粒子植入是不可逆的手術操作，既放射性粒子植入後很難將其取出．同時也沒有方法使放射性粒子的活度人為的迅速下降，因此術前明確胰腺腫物的病理診斷顯得尤為重要，可避免不必要的誤診和誤治：同時確切的病理診斷為後續的輔助治療，尤其是化療提供治療依據。專家組認為在放射性粒子植入前應明確胰腺腫塊的病理診斷。
獲取胰腺腫塊組織標本的方法建議採用超聲內鏡細針穿刺活檢。與超聲或CT引導經皮穿刺活檢比較，超聲內鏡細針穿刺活檢的穿刺路徑比其他經皮穿刺路徑短，透過胃後壁或十二指腸壁穿刺，直接到達腫瘤位置，因此針道轉移的比例也較低，操作的安全性較高[25-27]：對於轉移病灶建議採用超聲或CT引導經皮穿刺活檢。對於無超聲內鏡穿刺活檢條件的醫院建議採用超聲或CT引導經皮穿刺胰腺腫物活檢。
4植入放射性粒子方法及影像學引導方式的選擇
植入放射性粒子的主要方法包括：超聲引導術中粒子植入、影像學引導下經皮穿刺粒子植入和超聲內鏡引導粒子植入等。植入方法的選擇主要取決於患者胰腺腫瘤的位置及與周圍臟器的比鄰關係、脈管系統侵犯程度、操作人員對不同引導方式的熟悉程度，儀器設備等。對於術前評估胰腺腫瘤可切除或交界性可切除病例，若術中探查腫瘤難以切除或不能完整切除者可採取術中粒子植入的方法，影像學應採用術中超聲引導，所選用的超聲探頭應儘量小巧，否則影響粒子植入精度：對於需做胃一腸道、膽道一腸道旁路手術的病例也可在術中植入粒子[28]。對於術前判斷無法手術切除腫瘤的病例，應採取影像學引導下經皮穿刺粒子植入或超聲內鏡引導粒子植入[29]。
應用何種影像學引導方式植入粒子主要取決於醫院現有儀器設備及操作人員對不同影像學引導方式的熟悉程度。目前粒子植入的影像學引導方式主要包括：超聲、CT、核磁共振等，不同的引導方式各有優勢和缺陷（表1）[30-31]。
專家組建議：術者應根據腫瘤的具體情況選擇操作熟練的影像學引導方式植入粒子。
隨著粒子植入技術的發展，CT引導下3D列印範本輔助穿刺技術的使用使粒子植入變得更為精准，能較好的遵從術前TPS計畫，有效的縮短手術時間：對於位置固定、淺表的腫瘤使用3D列印範本輔助穿刺可較好的完成手術[32]。但是3D列印範本輔助的粒子植入存在諸多問題有待解決[33-35]：①範本重定困難：②運動器官不易操作：③在較長的範本製作過程中腫瘤本身可生長變大或因其他輔助治療而變小，進而需改變之前制定的治療計畫，而範本不能術中改變治療計畫：（④對於位置較深的腫瘤由於穿刺路徑較遠，針道容易產生偏移，副損傷可能性隨之加大；⑤價格較高等。
胰腺癌位置較深，解剖位置特殊，周圍組織器官隨呼吸和心跳活動度大，生長迅速，腫瘤周圍的脈管系統（血管、淋巴管、膽管、胰管）複雜，上述諸多因素影響了3D列印範本的應用。因此CT引導下使用3D列印範本輔助胰腺癌粒子植入具有一定的局限性，專家組建議慎重採用[36]。
5治療劑量
放射治療越來越多應用於局部進展期胰腺癌（包括輔助治療），放射治療的最大合適劑量至今沒有達成明確共識。NC-CN胰腺癌2017．V2版認為以吉西他濱或5-FU為基礎的放療作為一種輔助療法是可選擇的治療。手術切除腫瘤後輔助放射治療劑量推薦45-54 Gv，未能切除腫瘤的放射治療劑量由2015版的50-60Cv降低為現在的45-54G y[37]。我國胰腺癌常規外放療標準劑量為60Gy/10周[38]，接近正常組織最大耐受劑量，但遠低於胰腺癌放射治療腫瘤消退劑量。
放射性粒子組織間植入治療胰腺癌日前尚未有明確的最佳推薦治療劑量。臨床上推薦的腫瘤匹配周邊劑量(MPD)為80-145 Cy，根治性治療MPD為145Gy[39-41]。Perez等[9]報導其最小周邊劑量為136.6 Gy，均超過NCCN指南推薦外放療劑量，有利於胰腺癌的治療。
6術前準備[42]
6.1心理準備
胰腺癌多為晚期患者，患者及家屬心理刺激較大，呈現焦慮、恐懼、壓抑等心態，放射粒子植入治療是一較新技術，加重了患者及家屬的心理負擔．針對患者及家屬的顧慮應向其詳細說明本療法的治療原理、操作過程、優勢、術後防護、輔助治療、隨訪等診療過程，使患者及家屬以積極的心態接受治療。
6.2 一般狀態準備
胰腺瘤患者出現梗阻性黃疸比例較高，因此對黃疸時間長，肝功能較差的患者術前經皮肝穿膽道引流是必要的，協同藥物保肝治療，短時間內可恢復肝功能至可承受麻醉、手術水準[43]。梗阻性黃疸常常出現維生素K3缺乏，患者凝血因數缺乏，手術過程中易出血，因此術前應給予補充。其他術前準備同普通外科手術術前常規準備。
非開放式手術術前3滅應用腸道消炎藥，術前24 h禁食水，行胃腸減壓，並應用抑制胃酸藥物及抑制胰酶分泌藥物，術前6-12 h清潔腸道，手術前30 min靜脈注射抗生素一次。
6.3 術前治療計畫
手術前根據影像學檢查結果評價腫瘤，手術切除腫瘤可能性較小的病例均根據影像學資料進行三維立體數位化影像重建，根據胰腺腫瘤病灶大小、位置及與周圍正常組織間的關係，精確制定、繪製出立體圖標、等劑量曲線，同時給出臨床需要的放射源的初始劑量率、施源器進針座標和深度指示，並列印出治療計畫表格，術前治療計畫是手術過程中的操作指南。
7放射性粒子植入
7.1 開放式手術
開放式手術包括：膽一腸吻合旁路手術加放射性粒子植入術：膽一腸吻合旁路手術+胃一腸吻合旁路手術+放射性粒子植入術：剖腹探查放射性粒子植入術：腫瘤床或腫瘤殘餘病灶放射性粒子植入術。
探查過程與傳統手術相同，判斷無法手術切除胰腺腫瘤時，若術前有梗阻性黃疸，可行膽腸吻合旁路手術加放射性粒子植入術，如果發現腫瘤侵犯胃流出道、十二指腸，預計消化道短期內可能出現梗阻和（或）已經有上消化道梗阻的可行膽腸吻合旁路手術+胃腸吻合旁路手術+放射性粒子植入術。胰腺腫瘤可姑息切除，但有少部分腫瘤殘餘，可在腫瘤床及腫瘤殘餘病灶內植入放射性粒子。放射性粒子不僅植入胰腺原發腫瘤，周圍的轉移灶，腫大淋巴結也需植入治療。手術操作順序為：腹腔探查顯露腫瘤，顯露、橫向剪斷總膽管，遠端縫閉，近端縫合支持線待用，若行胃腸吻合旁路手術，行胃腸吻合。Roux-en-v空腸袢準備，空腸一空腸橫軸半周側側吻合，空腸空腸壁之間縫合使成Y型，超聲引導腫瘤及周圍病灶植入放射性粒子，之後行膽管空腸吻合。放射性粒子植入穿刺區域塗抹少量醫用膠，冉以可吸收止血紗布包裹腫瘤穿刺面，防止胰瘺發生。胰腺腫瘤周圍、膽腸吻合口周圍常規放置引流管。若胰腺腫瘤可姑息切除，但有少部分腫瘤殘餘，應先行腫瘤床及腫瘤殘餘病灶內放射性粒子植入，之後做消化道重建，消化道重建儘量使用吻合器操作以減少手術時間。
開放式手術行放射性粒子植入手術推薦使用術中超聲，超聲探頭越小越便於操作，術中超聲可明確腫瘤的侵犯範圍、位置、與重要血管和臟器的關係，同時可探查到術前難以發現的轉移腫瘤，在穿刺過程中術中超聲可即時觀察穿刺針的位置，防止誤穿大血管、胰管。
與經皮穿刺放射性粒子植入術比，開放式手術創傷較大，患者恢復慢，如果條件允許儘量採用非開放式手術完成粒子植入，2者療效無顯著差異[44]。
7.2非開放式手術
非開放式手術包括：經皮穿刺放射性粒子植入術：經皮穿刺放射性粒子植入+膽道支架手術：超聲內鏡引導粒子植入術。
放置膽道支架應在植入放射性粒子之前，放置膽道支架後觀察患者黃疸消退情況，定期複查肝功能，決定下一步治療時間。
不論在超聲或CT引導下行經皮穿刺放射性粒子植入，手術中生命體征監測是十分必要的，應有專人觀察監護指標，有問題及時處理。由於許多非開放粒子植入手術是在CT室或超聲室完成，CT室或超聲室一般沒有吸氧管道、搶救設備及藥物等，因此臨床醫生應準備相關物品以備不時之需。
經皮穿刺放射性粒子植入術可在局麻下進行，如果條件允許最好採用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者在麻醉狀態下有利於提高穿刺精度，進而提高粒子植入精度。經皮穿刺過程中應仔細觀察穿刺路徑上的血管、膽管和胰管的走行，避免誤傷：經皮穿刺過程中是無法進行手法止血和處理胰瘺、膽瘺的，因此操作應比開腹手術更加仔細。胰腺的解剖位置深在，胰腺腫瘤經常有一部分位於胃大彎側後方，為了達到術前治療計畫要求，穿刺路徑常常需通過胃壁，術前檢查預計穿過胃壁的病例手術前應給於抑制胃腸蠕動藥物及解痙藥物，以期減少胃腸蠕動，利於手術操作。
不論在超聲或CT引導下行放射性粒子植入應在手術中即刻完成術後治療品質驗證，驗證有問題時立即根據治療計畫系統的指示進行補種粒子，避免冉次操作增加患者的心理和經濟負擔。
8術後處理
開放式手術術後處理除需必要的術後防護外同傳統手術。術後短期內在患者一般狀態允許的情況下複查CT，作術後品質驗證，若發現存在粒子分佈不均，局部劑量不足等情況可及時補種或輔助加用外照射。
非開放手術術後24 h內應密切觀察患者生命體征及自覺症狀，術後第1天複查腹部超聲或CT．可及時發現穿刺區是否有出血及積液，若有積液可作診斷性穿刺，必要時可放置引流管引流並對症治療。
穿刺路徑未經過胃腸道的非開放手術術後應持續給予胃腸減壓、禁食水、全胃腸外營養、抑制胰酶分泌藥物72 h，之後若患者胃腸道功能恢復，飲食可由清流食逐漸過渡到普食。穿刺路徑經過胃腸道的非開放手術術後還應加用抑制胃酸分泌藥物，禁食水時間可適當延長至5-7 d。
9不良反應及併發症[45]
9.1 與穿刺操作有關的併發症
胰瘺是穿刺過程中損傷胰管所致，若引流管引流液或腹水中澱粉酶濃度大於血清澱粉酶濃度3倍以上，引流量每日>50 ml，並表現出腹膜刺激征和（或）進行性腹痛和（或）經影像學證實可診斷胰瘺存在[46]。發現並證實有胰瘺存在後應及時引流胰液，同時使用抑制胰酶分泌藥物，多可治癒。穿刺過程中避免損傷主胰管是防止胰瘺的最有效手段[42,47]。
少量出血(<50 ml)、疼痛、少量氣腹等併發症臨床常見，表現輕微，無需特殊處理多可白愈：若術後複查出血量較大和（或）腹膜炎持續加重，應請外科醫生協助診治。
胃腸道穿孔、急性胰腺炎、乳糜瘺、感染等併發症臨床少見，經對症治療後一般均可治癒：若病情持續加重應請外科醫生協助診斷和治療。
粒子遷徙至肝臟、肺，系穿刺植入粒子時粒子誤入門靜脈和下腔靜脈系統所致，臨床未觀察到因此而產牛的肝肺功能損害，無需特殊處理[48]。
9.2與放射性粒子放出的γ射線有關的併發症
腹脹、噁心、嘔吐、食欲減退、甚至胃癱等胃腸道症狀，與傳統胰腺癌膽道旁路手術比較症狀重，持續時間長，其原因為：放射性粒子植入區域距胃、十二指腸及膽腸吻合口較近，可引起胃、十二指腸、小腸放射性炎症，使用胃腸動力藥物及胃腸道黏膜保護劑治療症狀可在短期內緩解[49]。
術後出現腹水應首先做常規檢查以明確是否有胰瘺存在，否定胰瘺診斷後可給予充分營養支持及生長抑素治療，腹水多可逐漸吸收。胰腺癌粒子植入術後發生腹水的原因考慮為：①營養狀況差，低蛋白腹水：②粒子對腫瘤組織的放射性損傷產生腹水；③為了充分顯露腫瘤，分離腫瘤周圍組織時損傷較小的淋巴管；④粒子植入區域距離門靜脈較近，腫瘤組織出現放射性水腫後壓迫門靜脈，使門靜脈系統回流不暢，引起短暫的門靜脈高壓，產生腹水[45]。
10輔助治療
多學科綜合治療是腫瘤的近代治療模式，專家組建議採用患者的收益率較高的以吉西他濱為主的化療模式[50]。吉西他濱1000 mg/m2超過30 min靜脈注射，每週1次，連續使用3周，休息1周。連續給藥3週期被認為是標準的化療方法，若患者一般狀態較好可選用氟嘧啶和奧沙利鉑治療口[51]。
11複查及隨訪
放射性粒子植入治療後患者應在術後1、2、4個月來院複查，行胰腺CT和CA19-9檢查以瞭解治療效果，明確患者是否有局部腫瘤進展、復發、轉移等情況，之後的2年內每3-6個月複查1次。
12療效評估注
不同國家、地區胰腺癌的生物學行為不盡相同，我國胰腺癌患者發病年齡較國外明顯年輕，平均為57.1歲，男女比為1.9:1，因此與傳統治療方法比較，明確我國應用放射性粒子治療胰腺癌患者的療效尤為重要。檢索國內已經發表的相關文獻，統計應用放射性粒子治療胰腺癌患者的中位牛存期或生存率及調查患者術後的生活品質，並與傳統治療方法比較可確切瞭解本治療的可行性。
12.1 文獻檢索
選擇中國知網CNKI資料庫，檢索時間為1994年至2016年，檢索詞分別為“胰腺癌+粒子”、“胰腺癌+125”、“胰腺癌+碘”、“胰腺癌+籽源”，檢索到的論文共計170篇，同一治療組發表的不同類型論文（如臨床分析與護理體會）篩選後保留一組統計資料，去除綜述性及基礎實驗性文章，經篩選得到臨床報導類論文72篇，總結其發表的資料。
12.2對比資料
中國抗癌協會胰腺癌專業委員會2004年回顧性分析1990年至2000年8省2市14家三級甲等醫院診治的2340例胰腺癌患者臨床流行病調查資料，其中根治性切除489例(20.9%)，包括標準的Whipple術、保留幽門胰十二指腸切除術或胰體尾癌切除術，中位生存時間為17.1個月：姑息性手術1071例(45.8%)，包括膽腸旁路、胃空腸吻合術和內臟神經酒精封閉術等，中位生存時間為9.0個月：探查手術242例(10.3%)中位生存時間為4.5個月；未手術538例(23.0%)，中位生存時間為3.0個月。
在全部有TNM分期的病例中I期和Ⅱ期的患者有18.4%（311例），而Ⅲ期和Ⅳ期的患者則占81.6%（1381例）。可手術切除病例按NCCN評價手術切除可能性分析為Ⅱ期病例以下489例，中位生存時間為17.1個月。Ⅲ期以上病例包括：姑息性手術1071例，中位生存時間為9.0個月；探查手術242例，中位生存時間為4.5個月，（其中未手術組538例，考慮為臨床終末期病例，未統計在內），平均中位生存期為8.17月。
12.3放射性粒子植入治療胰腺癌對患者生存期的影響
72篇相關論文報導病例1099例，其中35篇有明確隨訪結果並統計生存期。這35篇論文報導了541例患者，TNM分期為I期24例、Ⅱ期127例、Ⅲ期291例、Ⅳ期99例。其餘37篇論文中的558例病例均為Ⅲ期以上，未作詳細描述。統計患者做放射性粒子治療的中位生存期為：I期、Ⅱ期19.2月，Ⅲ期以上患者12.8月，均超過傳統治療方法。王要軒等人報導的31例行胰十二指腸切除+腹膜後放射性粒子植入治療胰頭癌，中為生存期達29個月，顯著超過其20例單純胰十二指腸切除對照組（14個月）。
12.4放射性粒子植入治療胰腺癌疼痛的療效
72篇相關論文報導的1099例患者中，676例出現上腹部及腰背部疼痛，經放射性粒子治療後615例疼痛不同程度緩解，總有效率91.0%，顯著高於其他治療方法。
注：本節涉及文獻約170篇，未在參考文獻中列出。
執筆：蓋保東（吉林大學第三醫院）
參加共識撰寫的專家（按中文拼音排序）：蓋保東（吉林大學第三醫院）；高飛（中山大學附屬腫瘤醫院）；郭金和（東南大學附屬中大醫院）；胡效坤（青島大學附屬醫院）；黃學全（第三軍醫大學西南醫院）；雷光焰（陝西省腫瘤醫院）；李成立（山東大學附屬山東省醫學影像學研究所）；李茂全（同濟大學介入血管研究所／同濟大學附屬第十人民醫院介入血管外科）；李玉亮（山東大學第二醫院）；林征宇（福建醫科大學附屬第一醫院）；陸驪工（珠海市人民醫院）；牛立志（廣州複大腫瘤醫院）；滕皋軍（東南大學附屬中大醫院）；王娟（河北省人民醫院）；王俊傑（北京大學第三醫院）；王若雨（大連大學附屬中山醫院）；王忠敏（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）；向華（湖南省人民醫院）；張福君（中山大學附屬腫瘤醫院）；張建國（北京大學口腔醫院）；張傑（北京大學口腔醫院）
參考文獻略
為緩解持續性上腹及腰背部疼痛可慎重選擇本治療[15-16]。對於原發腫瘤最大徑>6.0 cm者應慎重選擇本治療[17]。放射性125I粒子植入治療胰腺癌禁忌症：①有證據證明腫瘤已廣泛轉移者；②嚴重出血傾向，腫瘤伴發急性胰腺炎、腹膜炎、大量腹水者；③惡液質，不能承受放射性125I粒子植入手術者。放射性粒子植入治療胰腺癌在國內較國外應用廣泛，目前臨床療效觀察資料統計，放射性粒子植入可應用於各期胰腺癌[18]，均取得較好治療效果，甚至好於根治性手術療效，但專家組建議對於術前評估可手術切除的胰腺癌應採取手術切除治療為主。
國內部分學者建議在胰腺癌的亞病灶區域和淋巴回流途徑上植入粒子，同時主張在做胃一腸、膽一腸旁路手術時於胰腺癌瘤體及瘤旁組織和淋巴回流途徑種植粒子[19]。目前尚無證據表明預防性使用放射性粒子植入腫瘤轉移淋巴回流途徑可提高患者的生存和生活品質，且胰腺癌淋巴引流和轉移途徑複雜，因此在淋巴回流途徑種植粒子的操作盲目，專家組不建議採取預防性粒子植入操作。上述結論源於外科行胰腺癌根治性手術中清除淋巴結範圍歷時30餘年的變遷，即由“擴大淋巴結清掃階段”到“擴大淋巴結清掃療效驗證階段”至“淋巴結清掃範圍共識達成階段”[20-22]。對於影像學診斷考慮淋巴結局部轉移和局部轉移灶，由於目前影像學診斷率較高[23]，因此專家組建議可一期植入放射性粒子治療。
3術前明確胰腺腫物的病理診斷
胰腺癌NCCN指南2017年V1版要求影像學評估可手術切除的胰腺癌患者行超聲內鏡檢查，目的是明確腫瘤侵犯的初始部位，同時如有臨床指征行超聲內鏡細針穿刺抽吸活檢以明確病理診斷，對於轉移性病變也要求活檢確診，但NC—CN也反復強調對於可切除或交界性可切除病變而言無需在手術前獲得病理診斷[24]。
放射性粒子植入是不可逆的手術操作，既放射性粒子植入後很難將其取出．同時也沒有方法使放射性粒子的活度人為的迅速下降，因此術前明確胰腺腫物的病理診斷顯得尤為重要，可避免不必要的誤診和誤治：同時確切的病理診斷為後續的輔助治療，尤其是化療提供治療依據。專家組認為在放射性粒子植入前應明確胰腺腫塊的病理診斷。
獲取胰腺腫塊組織標本的方法建議採用超聲內鏡細針穿刺活檢。與超聲或CT引導經皮穿刺活檢比較，超聲內鏡細針穿刺活檢的穿刺路徑比其他經皮穿刺路徑短，透過胃後壁或十二指腸壁穿刺，直接到達腫瘤位置，因此針道轉移的比例也較低，操作的安全性較高[25-27]：對於轉移病灶建議採用超聲或CT引導經皮穿刺活檢。對於無超聲內鏡穿刺活檢條件的醫院建議採用超聲或CT引導經皮穿刺胰腺腫物活檢。
4植入放射性粒子方法及影像學引導方式的選擇
植入放射性粒子的主要方法包括：超聲引導術中粒子植入、影像學引導下經皮穿刺粒子植入和超聲內鏡引導粒子植入等。植入方法的選擇主要取決於患者胰腺腫瘤的位置及與周圍臟器的比鄰關係、脈管系統侵犯程度、操作人員對不同引導方式的熟悉程度，儀器設備等。對於術前評估胰腺腫瘤可切除或交界性可切除病例，若術中探查腫瘤難以切除或不能完整切除者可採取術中粒子植入的方法，影像學應採用術中超聲引導，所選用的超聲探頭應儘量小巧，否則影響粒子植入精度：對於需做胃一腸道、膽道一腸道旁路手術的病例也可在術中植入粒子[28]。對於術前判斷無法手術切除腫瘤的病例，應採取影像學引導下經皮穿刺粒子植入或超聲內鏡引導粒子植入[29]。
應用何種影像學引導方式植入粒子主要取決於醫院現有儀器設備及操作人員對不同影像學引導方式的熟悉程度。目前粒子植入的影像學引導方式主要包括：超聲、CT、核磁共振等，不同的引導方式各有優勢和缺陷（表1）[30-31]。
專家組建議：術者應根據腫瘤的具體情況選擇操作熟練的影像學引導方式植入粒子。
隨著粒子植入技術的發展，CT引導下3D列印範本輔助穿刺技術的使用使粒子植入變得更為精准，能較好的遵從術前TPS計畫，有效的縮短手術時間：對於位置固定、淺表的腫瘤使用3D列印範本輔助穿刺可較好的完成手術[32]。但是3D列印範本輔助的粒子植入存在諸多問題有待解決[33-35]：①範本重定困難：②運動器官不易操作：③在較長的範本製作過程中腫瘤本身可生長變大或因其他輔助治療而變小，進而需改變之前制定的治療計畫，而範本不能術中改變治療計畫：（④對於位置較深的腫瘤由於穿刺路徑較遠，針道容易產生偏移，副損傷可能性隨之加大；⑤價格較高等。
胰腺癌位置較深，解剖位置特殊，周圍組織器官隨呼吸和心跳活動度大，生長迅速，腫瘤周圍的脈管系統（血管、淋巴管、膽管、胰管）複雜，上述諸多因素影響了3D列印範本的應用。因此CT引導下使用3D列印範本輔助胰腺癌粒子植入具有一定的局限性，專家組建議慎重採用[36]。
5治療劑量
放射治療越來越多應用於局部進展期胰腺癌（包括輔助治療），放射治療的最大合適劑量至今沒有達成明確共識。NC-CN胰腺癌2017．V2版認為以吉西他濱或5-FU為基礎的放療作為一種輔助療法是可選擇的治療。手術切除腫瘤後輔助放射治療劑量推薦45-54 Gv，未能切除腫瘤的放射治療劑量由2015版的50-60Cv降低為現在的45-54G y[37]。我國胰腺癌常規外放療標準劑量為60Gy/10周[38]，接近正常組織最大耐受劑量，但遠低於胰腺癌放射治療腫瘤消退劑量。
放射性粒子組織間植入治療胰腺癌日前尚未有明確的最佳推薦治療劑量。臨床上推薦的腫瘤匹配周邊劑量(MPD)為80-145 Cy，根治性治療MPD為145Gy[39-41]。Perez等[9]報導其最小周邊劑量為136.6 Gy，均超過NCCN指南推薦外放療劑量，有利於胰腺癌的治療。
6術前準備[42]
6.1心理準備
胰腺癌多為晚期患者，患者及家屬心理刺激較大，呈現焦慮、恐懼、壓抑等心態，放射粒子植入治療是一較新技術，加重了患者及家屬的心理負擔．針對患者及家屬的顧慮應向其詳細說明本療法的治療原理、操作過程、優勢、術後防護、輔助治療、隨訪等診療過程，使患者及家屬以積極的心態接受治療。
6.2 一般狀態準備
胰腺瘤患者出現梗阻性黃疸比例較高，因此對黃疸時間長，肝功能較差的患者術前經皮肝穿膽道引流是必要的，協同藥物保肝治療，短時間內可恢復肝功能至可承受麻醉、手術水準[43]。梗阻性黃疸常常出現維生素K3缺乏，患者凝血因數缺乏，手術過程中易出血，因此術前應給予補充。其他術前準備同普通外科手術術前常規準備。
非開放式手術術前3滅應用腸道消炎藥，術前24 h禁食水，行胃腸減壓，並應用抑制胃酸藥物及抑制胰酶分泌藥物，術前6-12 h清潔腸道，手術前30 min靜脈注射抗生素一次。
6.3 術前治療計畫
手術前根據影像學檢查結果評價腫瘤，手術切除腫瘤可能性較小的病例均根據影像學資料進行三維立體數位化影像重建，根據胰腺腫瘤病灶大小、位置及與周圍正常組織間的關係，精確制定、繪製出立體圖標、等劑量曲線，同時給出臨床需要的放射源的初始劑量率、施源器進針座標和深度指示，並列印出治療計畫表格，術前治療計畫是手術過程中的操作指南。
7放射性粒子植入
7.1 開放式手術
開放式手術包括：膽一腸吻合旁路手術加放射性粒子植入術：膽一腸吻合旁路手術+胃一腸吻合旁路手術+放射性粒子植入術：剖腹探查放射性粒子植入術：腫瘤床或腫瘤殘餘病灶放射性粒子植入術。
探查過程與傳統手術相同，判斷無法手術切除胰腺腫瘤時，若術前有梗阻性黃疸，可行膽腸吻合旁路手術加放射性粒子植入術，如果發現腫瘤侵犯胃流出道、十二指腸，預計消化道短期內可能出現梗阻和（或）已經有上消化道梗阻的可行膽腸吻合旁路手術+胃腸吻合旁路手術+放射性粒子植入術。胰腺腫瘤可姑息切除，但有少部分腫瘤殘餘，可在腫瘤床及腫瘤殘餘病灶內植入放射性粒子。放射性粒子不僅植入胰腺原發腫瘤，周圍的轉移灶，腫大淋巴結也需植入治療。手術操作順序為：腹腔探查顯露腫瘤，顯露、橫向剪斷總膽管，遠端縫閉，近端縫合支持線待用，若行胃腸吻合旁路手術，行胃腸吻合。Roux-en-v空腸袢準備，空腸一空腸橫軸半周側側吻合，空腸空腸壁之間縫合使成Y型，超聲引導腫瘤及周圍病灶植入放射性粒子，之後行膽管空腸吻合。放射性粒子植入穿刺區域塗抹少量醫用膠，冉以可吸收止血紗布包裹腫瘤穿刺面，防止胰瘺發生。胰腺腫瘤周圍、膽腸吻合口周圍常規放置引流管。若胰腺腫瘤可姑息切除，但有少部分腫瘤殘餘，應先行腫瘤床及腫瘤殘餘病灶內放射性粒子植入，之後做消化道重建，消化道重建儘量使用吻合器操作以減少手術時間。
開放式手術行放射性粒子植入手術推薦使用術中超聲，超聲探頭越小越便於操作，術中超聲可明確腫瘤的侵犯範圍、位置、與重要血管和臟器的關係，同時可探查到術前難以發現的轉移腫瘤，在穿刺過程中術中超聲可即時觀察穿刺針的位置，防止誤穿大血管、胰管。
與經皮穿刺放射性粒子植入術比，開放式手術創傷較大，患者恢復慢，如果條件允許儘量採用非開放式手術完成粒子植入，2者療效無顯著差異[44]。
7.2非開放式手術
非開放式手術包括：經皮穿刺放射性粒子植入術：經皮穿刺放射性粒子植入+膽道支架手術：超聲內鏡引導粒子植入術。
放置膽道支架應在植入放射性粒子之前，放置膽道支架後觀察患者黃疸消退情況，定期複查肝功能，決定下一步治療時間。
不論在超聲或CT引導下行經皮穿刺放射性粒子植入，手術中生命體征監測是十分必要的，應有專人觀察監護指標，有問題及時處理。由於許多非開放粒子植入手術是在CT室或超聲室完成，CT室或超聲室一般沒有吸氧管道、搶救設備及藥物等，因此臨床醫生應準備相關物品以備不時之需。
經皮穿刺放射性粒子植入術可在局麻下進行，如果條件允許最好採用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者在麻醉狀態下有利於提高穿刺精度，進而提高粒子植入精度。經皮穿刺過程中應仔細觀察穿刺路徑上的血管、膽管和胰管的走行，避免誤傷：經皮穿刺過程中是無法進行手法止血和處理胰瘺、膽瘺的，因此操作應比開腹手術更加仔細。胰腺的解剖位置深在，胰腺腫瘤經常有一部分位於胃大彎側後方，為了達到術前治療計畫要求，穿刺路徑常常需通過胃壁，術前檢查預計穿過胃壁的病例手術前應給於抑制胃腸蠕動藥物及解痙藥物，以期減少胃腸蠕動，利於手術操作。
不論在超聲或CT引導下行放射性粒子植入應在手術中即刻完成術後治療品質驗證，驗證有問題時立即根據治療計畫系統的指示進行補種粒子，避免冉次操作增加患者的心理和經濟負擔。
8術後處理
開放式手術術後處理除需必要的術後防護外同傳統手術。術後短期內在患者一般狀態允許的情況下複查CT，作術後品質驗證，若發現存在粒子分佈不均，局部劑量不足等情況可及時補種或輔助加用外照射。
非開放手術術後24 h內應密切觀察患者生命體征及自覺症狀，術後第1天複查腹部超聲或CT．可及時發現穿刺區是否有出血及積液，若有積液可作診斷性穿刺，必要時可放置引流管引流並對症治療。
穿刺路徑未經過胃腸道的非開放手術術後應持續給予胃腸減壓、禁食水、全胃腸外營養、抑制胰酶分泌藥物72 h，之後若患者胃腸道功能恢復，飲食可由清流食逐漸過渡到普食。穿刺路徑經過胃腸道的非開放手術術後還應加用抑制胃酸分泌藥物，禁食水時間可適當延長至5-7 d。
9不良反應及併發症[45]
9.1 與穿刺操作有關的併發症
胰瘺是穿刺過程中損傷胰管所致，若引流管引流液或腹水中澱粉酶濃度大於血清澱粉酶濃度3倍以上，引流量每日>50 ml，並表現出腹膜刺激征和（或）進行性腹痛和（或）經影像學證實可診斷胰瘺存在[46]。發現並證實有胰瘺存在後應及時引流胰液，同時使用抑制胰酶分泌藥物，多可治癒。穿刺過程中避免損傷主胰管是防止胰瘺的最有效手段[42,47]。
少量出血(<50 ml)、疼痛、少量氣腹等併發症臨床常見，表現輕微，無需特殊處理多可白愈：若術後複查出血量較大和（或）腹膜炎持續加重，應請外科醫生協助診治。
胃腸道穿孔、急性胰腺炎、乳糜瘺、感染等併發症臨床少見，經對症治療後一般均可治癒：若病情持續加重應請外科醫生協助診斷和治療。
粒子遷徙至肝臟、肺，系穿刺植入粒子時粒子誤入門靜脈和下腔靜脈系統所致，臨床未觀察到因此而產牛的肝肺功能損害，無需特殊處理[48]。
9.2與放射性粒子放出的γ射線有關的併發症
腹脹、噁心、嘔吐、食欲減退、甚至胃癱等胃腸道症狀，與傳統胰腺癌膽道旁路手術比較症狀重，持續時間長，其原因為：放射性粒子植入區域距胃、十二指腸及膽腸吻合口較近，可引起胃、十二指腸、小腸放射性炎症，使用胃腸動力藥物及胃腸道黏膜保護劑治療症狀可在短期內緩解[49]。
術後出現腹水應首先做常規檢查以明確是否有胰瘺存在，否定胰瘺診斷後可給予充分營養支持及生長抑素治療，腹水多可逐漸吸收。胰腺癌粒子植入術後發生腹水的原因考慮為：①營養狀況差，低蛋白腹水：②粒子對腫瘤組織的放射性損傷產生腹水；③為了充分顯露腫瘤，分離腫瘤周圍組織時損傷較小的淋巴管；④粒子植入區域距離門靜脈較近，腫瘤組織出現放射性水腫後壓迫門靜脈，使門靜脈系統回流不暢，引起短暫的門靜脈高壓，產生腹水[45]。
10輔助治療
多學科綜合治療是腫瘤的近代治療模式，專家組建議採用患者的收益率較高的以吉西他濱為主的化療模式[50]。吉西他濱1000 mg/m2超過30 min靜脈注射，每週1次，連續使用3周，休息1周。連續給藥3週期被認為是標準的化療方法，若患者一般狀態較好可選用氟嘧啶和奧沙利鉑治療口[51]。
11複查及隨訪
放射性粒子植入治療後患者應在術後1、2、4個月來院複查，行胰腺CT和CA19-9檢查以瞭解治療效果，明確患者是否有局部腫瘤進展、復發、轉移等情況，之後的2年內每3-6個月複查1次。
12療效評估注
不同國家、地區胰腺癌的生物學行為不盡相同，我國胰腺癌患者發病年齡較國外明顯年輕，平均為57.1歲，男女比為1.9:1，因此與傳統治療方法比較，明確我國應用放射性粒子治療胰腺癌患者的療效尤為重要。檢索國內已經發表的相關文獻，統計應用放射性粒子治療胰腺癌患者的中位牛存期或生存率及調查患者術後的生活品質，並與傳統治療方法比較可確切瞭解本治療的可行性。
12.1 文獻檢索
選擇中國知網CNKI資料庫，檢索時間為1994年至2016年，檢索詞分別為“胰腺癌+粒子”、“胰腺癌+125”、“胰腺癌+碘”、“胰腺癌+籽源”，檢索到的論文共計170篇，同一治療組發表的不同類型論文（如臨床分析與護理體會）篩選後保留一組統計資料，去除綜述性及基礎實驗性文章，經篩選得到臨床報導類論文72篇，總結其發表的資料。
12.2對比資料
中國抗癌協會胰腺癌專業委員會2004年回顧性分析1990年至2000年8省2市14家三級甲等醫院診治的2340例胰腺癌患者臨床流行病調查資料，其中根治性切除489例(20.9%)，包括標準的Whipple術、保留幽門胰十二指腸切除術或胰體尾癌切除術，中位生存時間為17.1個月：姑息性手術1071例(45.8%)，包括膽腸旁路、胃空腸吻合術和內臟神經酒精封閉術等，中位生存時間為9.0個月：探查手術242例(10.3%)中位生存時間為4.5個月；未手術538例(23.0%)，中位生存時間為3.0個月。
在全部有TNM分期的病例中I期和Ⅱ期的患者有18.4%（311例），而Ⅲ期和Ⅳ期的患者則占81.6%（1381例）。可手術切除病例按NCCN評價手術切除可能性分析為Ⅱ期病例以下489例，中位生存時間為17.1個月。Ⅲ期以上病例包括：姑息性手術1071例，中位生存時間為9.0個月；探查手術242例，中位生存時間為4.5個月，（其中未手術組538例，考慮為臨床終末期病例，未統計在內），平均中位生存期為8.17月。
12.3放射性粒子植入治療胰腺癌對患者生存期的影響
72篇相關論文報導病例1099例，其中35篇有明確隨訪結果並統計生存期。這35篇論文報導了541例患者，TNM分期為I期24例、Ⅱ期127例、Ⅲ期291例、Ⅳ期99例。其餘37篇論文中的558例病例均為Ⅲ期以上，未作詳細描述。統計患者做放射性粒子治療的中位生存期為：I期、Ⅱ期19.2月，Ⅲ期以上患者12.8月，均超過傳統治療方法。王要軒等人報導的31例行胰十二指腸切除+腹膜後放射性粒子植入治療胰頭癌，中為生存期達29個月，顯著超過其20例單純胰十二指腸切除對照組（14個月）。
12.4放射性粒子植入治療胰腺癌疼痛的療效
72篇相關論文報導的1099例患者中，676例出現上腹部及腰背部疼痛，經放射性粒子治療後615例疼痛不同程度緩解，總有效率91.0%，顯著高於其他治療方法。
注：本節涉及文獻約170篇，未在參考文獻中列出。
執筆：蓋保東（吉林大學第三醫院）
參加共識撰寫的專家（按中文拼音排序）：蓋保東（吉林大學第三醫院）；高飛（中山大學附屬腫瘤醫院）；郭金和（東南大學附屬中大醫院）；胡效坤（青島大學附屬醫院）；黃學全（第三軍醫大學西南醫院）；雷光焰（陝西省腫瘤醫院）；李成立（山東大學附屬山東省醫學影像學研究所）；李茂全（同濟大學介入血管研究所／同濟大學附屬第十人民醫院介入血管外科）；李玉亮（山東大學第二醫院）；林征宇（福建醫科大學附屬第一醫院）；陸驪工（珠海市人民醫院）；牛立志（廣州複大腫瘤醫院）；滕皋軍（東南大學附屬中大醫院）；王娟（河北省人民醫院）；王俊傑（北京大學第三醫院）；王若雨（大連大學附屬中山醫院）；王忠敏（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）；向華（湖南省人民醫院）；張福君（中山大學附屬腫瘤醫院）；張建國（北京大學口腔醫院）；張傑（北京大學口腔醫院）
參考文獻略