最近， 某醫院某科室出了這樣一件事， 說來有些匪夷所思。 事情發生在兩個同學身上， 這兩名同學分別由兩名資歷比較老的護士帶教。
這天， 上午大輸液結束之後， 就開始換接針水。 帶教老師分別交代自己帶的兩名實習生負責接液體。 實習生小A主動負責掛針水， 據她本人講， 在掛上之前和之後都逐一進行了核對。 實習生小Z則負責換針水， 即病人輸完一瓶液體後， 由她進行更換。 結果， 小Z在換針水的時候， 45床和46床兩個相鄰病人的針水都換錯了， 調了個。 當然， 小Z都是接的輸液架上的針水， 很明顯， 在小Z換液體之前，
事後， 兩名帶教老師問實習生有沒有認真執行三查七對？兩名同學都很肯定的回答：核對過了。 核對過了， 最終還是用錯了針水， 是不是很詭異？
在跟病人進行了必要的解釋和溝通之後， 病人都比較理解和配合， 並沒有進行追究。 但鑒於這件事情發生在實習生身上， 出了事情， 應該由帶教老師擔責， 科室也沒有懲罰老師的意思， 只是覺得， 應該象徵性地給大家一個交代， 分別扣發兩位帶教老師當月績效獎各100元。
但兩位帶教老師當場拍桌子， 均表示不服氣， 並言辭申明：這件事情是實習生做錯了， 應該由實習生本人負責。 如果這樣懲罰， 以後不要讓我們帶教。 何況， 有檔推行了“非懲罰性不良事件上報制度”，
帶著問題， 我們來看看實際情況。
面對帶教老師如此高漲的情緒，
護士長有話要說。
當時科室有36個住院病人， 無出入院病人， 6名護士上班， 其中3名護士帶有實習生。 按照這種工作強度來說， 並不忙，
實習生發生上述差錯， 可以用“瑞士乳酪模型”進行解釋， 也就是累積行為效應。
“瑞士乳酪模型（Swiss cheese model）”認為， 乳酪內部存在許多空洞。 一個環環相扣精密運行的安全系統好比一摞瑞士乳酪， 每一片乳酪代表一道防線， 而乳酪上的孔洞就是潛在的系統漏洞。 如果一摞乳酪的孔碰巧連成了一條可以直穿而過的通道——漏洞便可能一層層突破衛戍， 最終演變成一場事故。
彼得羅斯基博士（Henry Petroski）也認為， 事故發生通常是操作人員未能遵守安全操作中的規矩造成的。
心理學研究也顯示， 人生來就易犯上述失誤。
很多人覺得， 增加工作人員數量就能增加安全係數， 卻不知道， 隨著人數增多， 責任被分散， 每個人的責任越來越小， 都覺得對方肯定遵守規程， 最終所有人均未採取有效行動。
（本圖來源於網路）
而海恩法則告訴我們， 一起重大的差錯背後隱藏了300起事故症候群， 1000起不安全事件， 即我們所說的“冰山理論”。 所以， 從系統的層面來看， 每個層面都存在漏洞， 不安全因素就像一個不間斷的光源， 剛好能透過這些漏洞時， 事故就會發生。 這些層面的漏洞， 就像實習生A和Z犯的錯誤一樣， 兩個人都以為對方會核對準確， 抱著僥倖的心理， 最終導致了不安全事件的發生。
關於非懲罰性護理不良事件上報制度關於護理不良事件， 在2011年的時候， 曾經有官方檔提出過進行非懲罰性上報。 但隨著時間的推移， 關於非懲罰性引出諸多詬病， 甚至在醫院很難執行下去。
試想， 如果一昧強調非懲罰性， 責任人完全不用擔責，還給舉報的人一定的獎勵，那麼，做錯事情的人可以天天犯錯，可明目張膽犯錯，然後和舉報的人進行聯合，得到的獎勵兩人進行分成不是更好，這比幹活來錢不是更快更直接嗎？
所以，到目前，很少再有官方的人提議非懲罰。懲不懲罰具體情況具體分析。對於非主觀性的犯錯，應該給予諒解，以人為本，查漏補缺、梳理流程。對於主觀的故意犯錯，或者多次提醒仍然不改正的應該給予一定的處罰。
帶教老師之責作為實習生的帶教老師，應該能夠預見到實習生並不能完全勝任科室所有的工作，且實習生實習到3個月或6到8個月的時候，會遇到疲軟期，不是很懂但覺得自己已經很懂，在工作上會有疏忽大意的行為，這時候帶教老師應該給予關注。
那麼臨床上帶教,如何避免這樣的情況發生?
1責任心這點很重要。一位元合格的帶教老師需要有很強的責任心。帶實習生並不是為了讓實習生為自己幹活，儘管目前絕大多數實習生承擔了帶教老師一部分工作，但帶教老師應該清楚的認識到，帶學生是一份責任，需要用心去教。
2按照目前的帶教要求，帶教既不能放眼，也不能放手學生每做一項操作，都需要經過帶教老師的批准，包括換針水。可能對於這一點，很多臨床護士表示接受不了。她們認為，如果這樣的話，根本沒有辦法幹活。其實，沒有那麼複雜，如果前面掛針水的同學，老師在場，並且在同學掛的時候，或者掛上之後，再核對一遍，出錯的幾率肯定會大大降低。如果接針水的同學在接之前，帶教老師告訴她，核對一下病人的資訊，比如輸液卡和輸液瓶上的床號、名字和藥物，出錯的幾率也會大大降低。
關鍵是，上述兩位帶教老師都選擇了放手和放眼，這是不可取的行為。
3總結經驗、吸取教育，避免此類事件的再次發生吃一塹長一智，何況人無完人。老虎都有打盹的時候，這些剛進入臨床沒有多久的實習生犯錯誤也不是什麼稀奇的事情，只是因為跟人命和健康相關，做事需要更加謹慎。
帶教老師應查找原因，梳理帶教過程有沒有疏漏，是否可以補救或者避免。如果實習生都能勝任了，實習期要那麼長幹什麼呢？乾脆讓她們直接上班好了。這說明實習的這段時間，會有一個過程，會碰到她們疲軟期，甚至經歷一些事情，或大或小，要引以為戒，下次再帶教的時候就會更加注意。
4換位思考，多理解實習生作為實習生，肯定不希望被帶教老師單純的當做免費的勞動力，實習生跟著帶教老師更希望學到一些知識和技能。記得有位護理前輩會經常帶著自己的實習生參加各種重大的查房，進行各種操作，講解其中的要點。多年以後，實習生成為某個醫院的護士長、護理部主任，談起這位帶教前輩都無數次淚目。
帶教老師也曾年輕過，那個懵懂的年紀，你是否也曾迷茫和無助過，也曾犯過錯以為天塌了？如果實習生是您的孩子，您是否會多一份耐心呢？
如下是徵集的網友觀點：
網友一：實習結束後發現學會的只有換鹽水，量體溫，測血壓。
網友二：有些資格老的帶教反而是自己懶的做讓實習生做出了事還說實習生。
網友三：帶教老師並不能以資歷老為標準，更多應該有相應的帶教教育體系，這是更多思考的問題。
網友四：放手不放眼，這是基本的。
網友五：遇到過好的帶教老師，也遇到過不好的帶教老師~
網友六：記得實習的時候老師都是放手不放眼的，其實最主要的還是實習生本人的問題，要學會三查七對，多個心眼，對你還是有好處的。
所謂師者，傳道受業解惑，望傳承這種優點。
責任人完全不用擔責，還給舉報的人一定的獎勵，那麼，做錯事情的人可以天天犯錯，可明目張膽犯錯，然後和舉報的人進行聯合，得到的獎勵兩人進行分成不是更好，這比幹活來錢不是更快更直接嗎？所以，到目前，很少再有官方的人提議非懲罰。懲不懲罰具體情況具體分析。對於非主觀性的犯錯，應該給予諒解，以人為本，查漏補缺、梳理流程。對於主觀的故意犯錯，或者多次提醒仍然不改正的應該給予一定的處罰。
帶教老師之責作為實習生的帶教老師，應該能夠預見到實習生並不能完全勝任科室所有的工作，且實習生實習到3個月或6到8個月的時候，會遇到疲軟期，不是很懂但覺得自己已經很懂，在工作上會有疏忽大意的行為，這時候帶教老師應該給予關注。
那麼臨床上帶教,如何避免這樣的情況發生?
1責任心這點很重要。一位元合格的帶教老師需要有很強的責任心。帶實習生並不是為了讓實習生為自己幹活，儘管目前絕大多數實習生承擔了帶教老師一部分工作，但帶教老師應該清楚的認識到，帶學生是一份責任，需要用心去教。
2按照目前的帶教要求，帶教既不能放眼，也不能放手學生每做一項操作，都需要經過帶教老師的批准，包括換針水。可能對於這一點，很多臨床護士表示接受不了。她們認為，如果這樣的話，根本沒有辦法幹活。其實，沒有那麼複雜，如果前面掛針水的同學，老師在場，並且在同學掛的時候，或者掛上之後，再核對一遍，出錯的幾率肯定會大大降低。如果接針水的同學在接之前，帶教老師告訴她，核對一下病人的資訊，比如輸液卡和輸液瓶上的床號、名字和藥物，出錯的幾率也會大大降低。
關鍵是，上述兩位帶教老師都選擇了放手和放眼，這是不可取的行為。
3總結經驗、吸取教育，避免此類事件的再次發生吃一塹長一智，何況人無完人。老虎都有打盹的時候，這些剛進入臨床沒有多久的實習生犯錯誤也不是什麼稀奇的事情，只是因為跟人命和健康相關，做事需要更加謹慎。
帶教老師應查找原因，梳理帶教過程有沒有疏漏，是否可以補救或者避免。如果實習生都能勝任了，實習期要那麼長幹什麼呢？乾脆讓她們直接上班好了。這說明實習的這段時間，會有一個過程，會碰到她們疲軟期，甚至經歷一些事情，或大或小，要引以為戒，下次再帶教的時候就會更加注意。
4換位思考，多理解實習生作為實習生，肯定不希望被帶教老師單純的當做免費的勞動力，實習生跟著帶教老師更希望學到一些知識和技能。記得有位護理前輩會經常帶著自己的實習生參加各種重大的查房，進行各種操作，講解其中的要點。多年以後，實習生成為某個醫院的護士長、護理部主任，談起這位帶教前輩都無數次淚目。
帶教老師也曾年輕過，那個懵懂的年紀，你是否也曾迷茫和無助過，也曾犯過錯以為天塌了？如果實習生是您的孩子，您是否會多一份耐心呢？
如下是徵集的網友觀點：
網友一：實習結束後發現學會的只有換鹽水，量體溫，測血壓。
網友二：有些資格老的帶教反而是自己懶的做讓實習生做出了事還說實習生。
網友三：帶教老師並不能以資歷老為標準，更多應該有相應的帶教教育體系，這是更多思考的問題。
網友四：放手不放眼，這是基本的。
網友五：遇到過好的帶教老師，也遇到過不好的帶教老師~
網友六：記得實習的時候老師都是放手不放眼的，其實最主要的還是實習生本人的問題，要學會三查七對，多個心眼，對你還是有好處的。
所謂師者，傳道受業解惑，望傳承這種優點。