同為腹水， 命運迥異
腹水又稱腹腔積液， 指因某些疾病所引起的腹腔內液體積聚過多， 臨床工作中經常碰到腹水的患者。 引起腹水的原因較多， 如肝硬化、結核性腹膜炎、惡性腫瘤、胰源性腹水等。 正因腹水病因的多樣性， 臨床診斷難易程度不盡相同。 簡單的腹水病例往往原因很快被明確診斷， 但有些病例有時絞盡腦汁都找不到形成腹水的確切病因。 對患者而言， 同為腹水， 但有時命運迥異。 今天我給大家帶來三份病例， 診斷難易程度不等， 將診療思維和體會跟大家一起分享。
1病例1
患者男性， 65歲，
患者30年前因胃潰瘍出血在當地醫院行遠端胃大部切除術；平素無乙肝、酗酒及疫區疫水接觸史。 入院查體：腹膨， 無壓痛、反跳痛， 移動性濁音陽性。
輔助檢查
外院胃鏡檢查見吻合口粘膜充血水腫， 殘胃未見潰瘍及腫物， 如圖1；
胸片未見異常；
腹部CT提示腹盆腔中量積液，
腸鏡檢查未見明顯異常， 如圖3；
血常規、生化全套、腫瘤指標、肝炎病毒學指標、自身抗體譜均未見明顯異常；
抗結核抗體弱陽性、血沉 27mm/1小時末；
結核斑點試驗陽性：ESAT-6 (抗原A ) 18×10^5 PMNCS、CFP-10 (抗原B) 0×10^5 PMNCS；
腹水常規+生化提示Rivalta試驗陽性、淡黃色、微混、白細胞計數1172、紅細胞計數500、腹水蛋白53.4 g/L、ADA 7.5 U/L、腹水澱粉酶、CEA均正常；
腹水培養及找腫瘤細胞未見異常， 如圖4。
圖1 胃鏡檢查
圖2 腹部CT檢查
圖3 腸鏡檢查
圖4 腹水脫落細胞學檢查
2病例2
患者男性， 28歲， 於2016年06月初無明顯誘因出現上腹部悶脹， 進行性加重， 無畏寒、發熱， 無噁心、嘔吐，
既往無特殊陽性病史；查體：右下肺呼吸音低， 可聞及少許濕性囉音， 腹膨隆， 全腹無壓痛、反跳痛及腹肌緊張， 肋下未及肝脾， 移動性濁音陽性。
輔助檢查
肺部及腹部CT提示右側胸腔大量積液， 右肺中下葉局限性膨脹不全、左肺上葉前段小結節影、縱隔稍腫大淋巴結、腹腔大量積液、盆腔少量積液、肝膽脾、胰腺及雙腎CT平掃未見明顯異常徵象， 如圖5；
心電圖及心臟彩超未見異常；
生化全套提示ADA 42.3 U/L、白蛋白 32.1 g/L、Na+ 133 mmol/L；
血常規、大便常規、血沉、腫瘤標記物、自身抗體譜未見異常；
腹水常規+生化提示Rivalta試驗陽性、顏色淡黃、單個核細胞計數1159、紅細胞計數2000、腹水蛋白46 g/L、ADA 63.3 U/L、腹水CEA正常；
腹水多次培養及找腫瘤細胞均未見異常。
圖5 胸部及腹部CT檢查
3病例3
患者女性， 29歲， 患者于2010年06月23日無明顯誘因出現上腹部脹痛， 進食後明顯， 疼痛與體位及心情變化無關， 不向他處放射， 伴噁心、反酸， 無嘔吐、嘔血， 無腹瀉、黑便， 遂就診廈門市某三甲醫院， 診斷“功能性消化不良”， 予奧美拉唑、莫沙比利、多酶片治療後症狀無好轉， 遂行腹部彩超檢查提示腹腔積液， 為進一步診治， 遂就診我院， 門診擬“腹腔積液”收住院。 病程中飲食及睡眠差， 大小便正常， 近期體重有增加， 具體不詳。
既往無特殊陽性病史；查體：腹稍膨， 劍突下輕壓痛， 無反跳痛及肌緊張， 肝脾肋下未觸及， 移動性濁音陽性。
輔助檢查
血常規示中性粒細胞76.9%、血紅蛋白104 g/L、白細胞6.25×10^9 /L；
生化全套、血沉、大便常規未見異常；
胃鏡、腸鏡未見異常，如圖6；
肺部CT提示雙肺紋理增多、左側胸腔少量積液，如圖7a-b；
腹部彩超示腹腔積液，如圖7c。
圖6 胃鏡、腸鏡檢查
圖7 胸部CT及腹部彩超檢查
臨床思維分析
這3例腹水患者診斷看似簡單，但診斷起來還是有點費力，首發症狀均為腹脹，門診因腹脹前來就診的患者較為常見，大部分患者的確是功能性消化不良。但有兩種情況的腹脹患者需要醫生高度警惕：
1. 患者腹水量較少，腹脹症狀輕，相關檢查未做，這時臨床醫生容易出現漏診、誤診，按照功能性消化不良給予治療；
2. 患者不願意配合醫生的檢查，就診時直接要求醫生開點藥吃，甚至直接點名要吃某某藥，醫生被患者牽著鼻子，服藥後療效欠佳或者停藥後腹脹加重。
這兩種情況實屬不妥，需要臨床醫生仔細判斷，完善腹部的檢查，這是對患者的負責、也是對自己的保護。
例1患者第1次門診就診時被當作功能性消化不良給予治療，症狀加重後再次門診就診時行腹部彩超提示腹腔積液，但因為患者家中有急事耽誤住院進一步檢查，1個月後腹脹厲害才就診我院，入院後圍繞腹水展開鑒別診斷。診斷依然遵循常見病到少見病的臨床思維。
肝硬化腹水是我們首先該考慮的疾病，但患者既往無肝炎、疫區疫水、長期酗酒等病史，且入院後查體肋下未觸及脾臟、無蜘蛛痣、肝掌及臍周“海蛇頭”樣改變，肝炎病毒學檢查、肝功能未見異常；腹部CT也未見肝硬化徵象，因此首先排除肝硬化。
結核性腹膜炎也是常見引起腹水的原因。該例患者入院後行抗結核抗體弱陽性、血沉稍快，尤其腹部CT報告提示結核腹水可能，乍看上去很像結核性腹膜炎。我們臨床醫生給患者診斷疾病，不能用“可能”或者“很像”等等詞彙，需要確切告訴患者你的病就是某某病。
再仔細詢問病史患者近期無午後低熱、咳嗽咳痰、盜汗等結核中毒徵象，患者也無與開放型肺結核患者接觸，胸片未見結核灶，因此結核性腹膜炎診斷依據不足，需要進一步對腹水檢查。
腹水多次找結核桿菌及抗酸染色均未發現結核桿菌，判斷結核另一個常用的指標為腺苷脫氨酶，又稱ADA，其廣泛存在人體各種組織中，以胸腺、脾臟及其它淋巴組織中含量較高，血液及腹水中ADA主要存在於紅細胞、淋巴細胞中，T淋巴細胞含量最高，結核引起的腹水患者ADA活性顯著增高，可能是結核性腹水中T淋巴細胞被結核分支桿菌啟動，從而導致ADA活性升高，但該患者腹水ADA及血清ADA均正常。
為此，我們進一步行結核斑點實驗檢查，結果為陽性，結核斑點試驗目前在臨床應用較多，其為判斷有無結核感染的一個重要指標，結核斑點試驗敏感性95.3-98.8%、特異性94.1-100%，這樣的資料我們不能輕易排除結核感染。本例患者有結核感染不支持的點，也有支持結核感染的依據，如此高的特異性和敏感性的結核斑點實驗陽性，我們沒有理由不考慮該患者為結核性腹膜炎。
為此，我們進一步行PPD試驗，24小時、48小時和72小時的結果均為陰性。結核斑點試驗和PPD試驗結果衝突，查閱文獻後瞭解結核斑點試驗的意義有三種情況，其一：患者體內正感染結核桿菌；其二：患者既往有結核菌感染，經過治療後好轉；其三：患者體內感染結核桿菌，目前結核桿菌處於休眠狀態。對照該患者的臨床表現及實驗室影像學檢查以及上述分析，不考慮正在感染結核桿菌，由此可見結核斑點試驗臨床意義有限。綜上所述，該患者不考慮結核性腹膜炎引起的腹腔積液。
近年來胰性腹水的報導越來越多，胰性腹水形成的常見原因為胰腺假性囊腫與腹膜腔相通或者破裂的假性囊腫與胰管相交通，但該患者無胰腺炎病史、腹水澱粉酶正常，腹部CT未見胰腺囊腫等改變，因此胰性腹水診斷依據不足，暫不考慮胰性腹水。
除了惡性腫瘤引起的腹水外，會不會是少見的疾病，如梅格氏綜合征、乳糜性腹水、布-加綜合征、結締組織病等。
梅格氏綜合征：患者多為女性，一般有三大病症，盆腔腫瘤（絕大多數是卵巢纖維瘤）、腹水、胸水，腫瘤破裂可出現血性腹水，該例為男性患者，腹部CT未見盆腔實質性占位，因此不考慮梅格氏綜合征。
乳糜性腹水：一般為絲蟲病性肉芽腫、淋巴結結核、腫瘤、外傷等阻塞或壓迫胸導管與乳糜池所致，乳糜液為白色液體，但該患者腹水顏色非白色，腹水常規未見乳糜樣物質，暫不考慮乳糜性腹水。
布-加綜合征：由於各種原因所致的肝靜脈和鄰近的下腔靜脈狹窄閉塞，肝靜脈和下腔靜脈血液回流障礙，產生肝大及疼痛、腹水，肝臟功能障礙等臨床表現，需行腹部血管CTA檢查明確，該患者無腹痛、肝功能檢查正常、腹部CT未見肝增大，綜合分析亦不考慮布-加綜合征。
結締組織病：詢問病史患者無口腔潰瘍、脫髮、關節腫痛、皮損改變等，且自身抗體譜未見異常，因此不考慮結締組織病所致腹腔積液。
經過一番分析後診斷仍然毫無頭緒，一時間診斷陷入僵局，患者及家屬著急，每次查房患者和家屬不停的問是什麼原因，儘快明確診斷迫在眉睫。患者就診最主要症狀為腹水，既然是腹水，我們就在腹水上下功夫。兩次腹水檢查情況：腹水常規Rivalta試驗陽性，細胞數超過500，顯然是個滲出液；引起滲出液的腹水有結核、腫瘤、結締組織病、感染性疾病等。常規分析又排除了上述疾病。接下來怎麼辦呢？對於疑難腹水我們還有最後的殺手鐧，腹腔鏡和PET-CT檢查。
但患者既往行過胃大部切除術，另外患者兒媳生孩子家裡比較忙，再次行腹部手術患者難以接受；PET-CT檢查費用較高，患者經濟困難，難以接受。在這種窘境下，我們不得不靜下心來重新回顧患者所做的檢查及病史特點。
就在這個時候我們突然發現外院胃鏡有點蹊蹺，如圖1吻合口粘膜有點問題，粘膜粗糙隆起，由於是在外院做的胃鏡我們不能全面評估吻合口情況，因此建議患者重新複查胃鏡，如圖8。複查胃鏡發現吻合口前壁黏膜隆起，表面稍粗糙，於是做了病理活檢。病理結果提示低分化腺癌，部分為印戒細胞癌。到此為止，該患者診斷才算明確：殘胃癌、腹盆腔轉移。既然診斷明確了，治療就有據可依。
惡性腹腔積液多見於晚期腫瘤患者，治療原則為控制腫瘤進展及對症支持治療。該患者大量腹水，予糾正低蛋白血症及利尿治療；與此同時行腫瘤針對性治療，該患者予紫杉醇+替吉奧聯合化療，配合腹腔灌注化療，不幸的是患者于4個月後死亡。
圖8 複查胃鏡檢查
例2為青年男性患者，我第一次見到患者時心中就為他捏了一把汗，瘦瘦的，肚子大的跟足月產婦似的。該患者腹水伴體重下降，頭腦裡馬上出現兩個診斷：腫瘤和結核，尤其現在的惡性腫瘤呈年輕化。是腫瘤還是結核導致該患者腹水要看患者是不是走運了，因為這兩個診斷的預後截然相反，一個是致死性的，另一個是治癒性的。
既然這個患者經了我的手，我爭取儘快給他一個明確診斷，而非可能是結核。毫無疑問，本例臨床分析的切入點依然是腹水。分析思路類似例1，先分析常見病。肝硬化腹水首先排除：患者無肝炎病史，肝炎病毒學指標陰性，腹部CT未見肝葉比例失調、肝臟表面形態光滑、無脾臟增大，因此不考慮肝硬化腹水。
但如果稍加留心會容易發現生化全套腺苷脫氨酶（ADA）較高，戴益琛主任每次查房時囑我們年輕醫生所有腹水穿刺生化檢查均需要查腹水ADA，就好比腹痛的患者最好都要查下血清澱粉酶一樣，該例患者腹水ADA亦較高。診斷就傾向於結核感染，於是檢查結核斑點試驗，結果回報陽性：ESAT-6 (抗原A ) 11×10^5 PMNCS、CFP-10 (抗原B) 20×10^5 PMNCS，為進一步證實結核菌感染存在，遂立即行PPD試驗，24小時後PPD試驗處可見一硬結，大小16 mm。
基本該患者診斷結核感染，那到底是肺結核還是結核性腹膜炎，我們還需要進一步瞭解。肺部CT提示右側胸腔大量積液，右肺中下葉局限性膨脹不全，右側不能排除有無結核病灶，大量胸水可干擾觀察，一般建議胸腔穿刺後複查肺部CT或胸片；如果不是肺結核，結核性腹膜炎會導致這樣大量胸水嗎？答案是肯定的，結核性腹膜炎導致腹腔大量積液很好理解，但腹腔大量腹腔積液也可以導致胸水。
查閱文獻發現有以下幾點原因：1）膈裂孔單向活瓣，腹水被胸腔負壓抽吸；2）大量腹水將膈肌上臺，導致胸腔內淋巴回流增加，淋巴管壓力升高，導向胸腔淋巴管破裂；3）胸腔受壓導致胸腔內臟血流的奇靜脈半奇靜脈壓力高，因此極易產生胸腔積液，而且右側胸水多見。
本例患者結核菌感染可以導致體內高代謝，腹水導致腸道蠕動能力下降，食欲較差，因此容易出現低蛋白血症，該患者生化全套提示白蛋白較低，低蛋白血症也會加重胸腔、腹腔積液。患者出院後就診結核專科門診，予正規抗結核治療，同時輔以利尿、糾正低蛋白血症及加強營養支持治療，2個月後腹水消失，定期門診複查腹水未再復發。
例3是一年輕女性患者，主訴上腹部脹痛，進食後明顯，乍看上去很像餐後不適綜合症，屬於功能性胃腸病的一種。大體上有兩種可能，胃腸道動力較差，胰腺分泌的消化酶正常，這種患者僅給予促進胃腸動力的藥物即可；另一種是胃腸動力正常，但是因為種種原因導致胰腺外分泌功能障礙，消化酶分泌較少，患者也可出現腹脹，消化功能較差，食欲欠佳，這類患者可給予複方消化酶等藥物，當然少數患者是混合型的，胃腸動力較差，消化酶分泌也減少，治療採用促進胃腸動力聯合補充消化酶。
這一類功能性胃腸病患者臨床越來越多見，前幾天給一例長期腹瀉的患者做膠囊內鏡檢查，膠囊檢查前常規胃腸鏡檢查未見異常，患者吞服膠囊後11分鐘就到達十二指腸球部，不到1個半小時就通過回盲部進入大腸。
回歸本例患者在門診給予促進胃腸動力及補充消化酶治療效果欠佳，因此行腹部彩超檢查，提示腹腔積液，門診收住院進一步檢查。由於患者上腹部脹痛，進食後明顯，查體劍突下輕壓痛，毫無疑問胃鏡檢查必須做，腹腔積液患者也需要排除腸道腫瘤，因此腸鏡也需要完善，所幸的是胃腸鏡檢查均未發現異常。
常規胸片檢查提示胸腔積液，因此進一步行肺部CT檢查，提示肺部CT提示雙肺紋理增多、左側胸腔少量積液，似乎本例和例2非常相似，同時胸腹腔積液。完善了腹部彩超、肝炎病毒學和PPD試驗等檢查，初步排除了肝硬化和結核菌感染，也未發現腫瘤徵象。那麼到底是什麼原因呢？
就在一個陽光明媚的週四早上，當時的畫面歷歷在目，查房時無意中發現患者臉頰部皮膚發紅，這時腦子裡突然閃過結締組織病，再詢問病史患者近期有脫髮和反復口腔潰瘍。年輕女性患者，多漿膜腔積液，心裡默默肯定是系統性紅斑狼瘡，於是行自身抗體譜試驗檢查。
我們醫院規定每週一和週三查自身抗體譜，抽血時是星期四，也意味結果還要等四天，這四天對我、對病人來說都是煎熬，如果還不能查出原因患者及家屬就要出院了。目前醫學還不發達，很多疾病無法診斷和治療，但心裡還是有種無法言語的難受。漫長的四天等待結束了，自身抗體譜結果：抗RO-52抗體、抗SSA抗體陽性、抗Sm抗體、抗SSB抗體弱陽性；隨後查補體C3 0.14 g/L、補體C4 0.02 g/L。
Sm抗體是一個回顧性的指標，在診斷系統性紅斑狼瘡（SLE）中具有較高的特異性和敏感性。本例患者抗SSA抗體陽性、抗Sm抗體、抗SSB抗體均陽性，按照美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準（頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎、腎臟病變、神經病變、血液學疾病、免疫學異常及抗核抗體），該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外肝硬化、結核感染、腫瘤等後，診斷SLE。
請風濕內科會診，該患者符合5項（頰部紅斑、口腔潰瘍、多漿膜腔積液、C3及C4補體下降及抗核抗體陽性），予潑尼松片等治療，半個月左右胸腹水明顯減少，1個半月後腹水消失。治療到此沒有完全結束，還需要告知SLE的預後，SLE可以累及多臟器、長期服激素治療的副作用以及病情有可能復發等，囑患者定期就診風濕內科門診。
診療體會
1
結核斑點試驗陽性≠結核感染，例1和例2結核斑點試驗均陽性，但例1診斷殘胃癌，該檢查僅給臨床提供參考，需要結合患者臨床表現及其它檢查綜合分析，如有無結核中毒徵象、尋找結核感染的原發灶、完善PPD試驗。不能單憑這一個指標的異常給病人下武斷性的診斷。在我剛畢業工作那會，一個腹痛病人CA199非常高，達5000 U/ml，我很肯定的告訴患者家屬是胰腺癌，誰知胰腺CT未見異常，第2天腹痛消失再複查CA199正常，壺腹部結石坎頓也可以引起CA199增高，自行排石後CA199降至正常。
2
內科學教材胃癌章節中指出畢Ⅱ式胃大部切除術後10～15年發生殘胃癌概率約2.5%。因此，胃大部術後仍然需要警惕發生胃癌的可能，既往有做過遠端胃大部切除的患者也需要定期複查胃鏡。另外，胃鏡檢查時發現可疑之處需活檢，本例患者吻合口粘膜粗糙隆起，尤其合併腹水，第1次胃鏡檢查時就應該取活檢，活檢是對病人的負責也是對醫生自己的保護。
3
疑難疾病的診斷需要細緻的分析。例1是筆者重新審視胃鏡報告時發現的端倪，該胃鏡報告在廈門水準相對較高的三甲醫院完成的，如果深信該胃鏡報告，沒有對之提出疑義。那麼該患者不得不採用腹腔鏡或者PET-CT這樣的終極武器了。例3如果不是偶然一次查房中發現臉頰部皮膚異常，也不會那麼快想到是系統性紅斑狼瘡，8年前我們醫院條件有限，很快給患者明確診斷實屬不易，而且是無意中發現疾病的蛛絲馬跡，從而順藤摸瓜找到元兇。
4
腹水找腫瘤細胞陽性率較低，不利於對病情的診斷。事實上臨床中很多腹水患者最後診斷為惡性腫瘤，但腹水找腫瘤細胞始終為陰性。對於這種情況，我們的經驗是腹水穿刺前先將膨脹的腹部左右來回搖一搖，這樣操作可以將沉澱的腫瘤細胞搖漂浮起來，這時候穿刺腹水找腫瘤細胞的陽性率大大增高。
- END -
血常規示中性粒細胞76.9%、血紅蛋白104 g/L、白細胞6.25×10^9 /L；
生化全套、血沉、大便常規未見異常；
胃鏡、腸鏡未見異常，如圖6；
肺部CT提示雙肺紋理增多、左側胸腔少量積液，如圖7a-b；
腹部彩超示腹腔積液，如圖7c。
圖6 胃鏡、腸鏡檢查
圖7 胸部CT及腹部彩超檢查
臨床思維分析
這3例腹水患者診斷看似簡單，但診斷起來還是有點費力，首發症狀均為腹脹，門診因腹脹前來就診的患者較為常見，大部分患者的確是功能性消化不良。但有兩種情況的腹脹患者需要醫生高度警惕：
1. 患者腹水量較少，腹脹症狀輕，相關檢查未做，這時臨床醫生容易出現漏診、誤診，按照功能性消化不良給予治療；
2. 患者不願意配合醫生的檢查，就診時直接要求醫生開點藥吃，甚至直接點名要吃某某藥，醫生被患者牽著鼻子，服藥後療效欠佳或者停藥後腹脹加重。
這兩種情況實屬不妥，需要臨床醫生仔細判斷，完善腹部的檢查，這是對患者的負責、也是對自己的保護。
例1患者第1次門診就診時被當作功能性消化不良給予治療，症狀加重後再次門診就診時行腹部彩超提示腹腔積液，但因為患者家中有急事耽誤住院進一步檢查，1個月後腹脹厲害才就診我院，入院後圍繞腹水展開鑒別診斷。診斷依然遵循常見病到少見病的臨床思維。
肝硬化腹水是我們首先該考慮的疾病，但患者既往無肝炎、疫區疫水、長期酗酒等病史，且入院後查體肋下未觸及脾臟、無蜘蛛痣、肝掌及臍周“海蛇頭”樣改變，肝炎病毒學檢查、肝功能未見異常；腹部CT也未見肝硬化徵象，因此首先排除肝硬化。
結核性腹膜炎也是常見引起腹水的原因。該例患者入院後行抗結核抗體弱陽性、血沉稍快，尤其腹部CT報告提示結核腹水可能，乍看上去很像結核性腹膜炎。我們臨床醫生給患者診斷疾病，不能用“可能”或者“很像”等等詞彙，需要確切告訴患者你的病就是某某病。
再仔細詢問病史患者近期無午後低熱、咳嗽咳痰、盜汗等結核中毒徵象，患者也無與開放型肺結核患者接觸，胸片未見結核灶，因此結核性腹膜炎診斷依據不足，需要進一步對腹水檢查。
腹水多次找結核桿菌及抗酸染色均未發現結核桿菌，判斷結核另一個常用的指標為腺苷脫氨酶，又稱ADA，其廣泛存在人體各種組織中，以胸腺、脾臟及其它淋巴組織中含量較高，血液及腹水中ADA主要存在於紅細胞、淋巴細胞中，T淋巴細胞含量最高，結核引起的腹水患者ADA活性顯著增高，可能是結核性腹水中T淋巴細胞被結核分支桿菌啟動，從而導致ADA活性升高，但該患者腹水ADA及血清ADA均正常。
為此，我們進一步行結核斑點實驗檢查，結果為陽性，結核斑點試驗目前在臨床應用較多，其為判斷有無結核感染的一個重要指標，結核斑點試驗敏感性95.3-98.8%、特異性94.1-100%，這樣的資料我們不能輕易排除結核感染。本例患者有結核感染不支持的點，也有支持結核感染的依據，如此高的特異性和敏感性的結核斑點實驗陽性，我們沒有理由不考慮該患者為結核性腹膜炎。
為此，我們進一步行PPD試驗，24小時、48小時和72小時的結果均為陰性。結核斑點試驗和PPD試驗結果衝突，查閱文獻後瞭解結核斑點試驗的意義有三種情況，其一：患者體內正感染結核桿菌；其二：患者既往有結核菌感染，經過治療後好轉；其三：患者體內感染結核桿菌，目前結核桿菌處於休眠狀態。對照該患者的臨床表現及實驗室影像學檢查以及上述分析，不考慮正在感染結核桿菌，由此可見結核斑點試驗臨床意義有限。綜上所述，該患者不考慮結核性腹膜炎引起的腹腔積液。
近年來胰性腹水的報導越來越多，胰性腹水形成的常見原因為胰腺假性囊腫與腹膜腔相通或者破裂的假性囊腫與胰管相交通，但該患者無胰腺炎病史、腹水澱粉酶正常，腹部CT未見胰腺囊腫等改變，因此胰性腹水診斷依據不足，暫不考慮胰性腹水。
除了惡性腫瘤引起的腹水外，會不會是少見的疾病，如梅格氏綜合征、乳糜性腹水、布-加綜合征、結締組織病等。
梅格氏綜合征：患者多為女性，一般有三大病症，盆腔腫瘤（絕大多數是卵巢纖維瘤）、腹水、胸水，腫瘤破裂可出現血性腹水，該例為男性患者，腹部CT未見盆腔實質性占位，因此不考慮梅格氏綜合征。
乳糜性腹水：一般為絲蟲病性肉芽腫、淋巴結結核、腫瘤、外傷等阻塞或壓迫胸導管與乳糜池所致，乳糜液為白色液體，但該患者腹水顏色非白色，腹水常規未見乳糜樣物質，暫不考慮乳糜性腹水。
布-加綜合征：由於各種原因所致的肝靜脈和鄰近的下腔靜脈狹窄閉塞，肝靜脈和下腔靜脈血液回流障礙，產生肝大及疼痛、腹水，肝臟功能障礙等臨床表現，需行腹部血管CTA檢查明確，該患者無腹痛、肝功能檢查正常、腹部CT未見肝增大，綜合分析亦不考慮布-加綜合征。
結締組織病：詢問病史患者無口腔潰瘍、脫髮、關節腫痛、皮損改變等，且自身抗體譜未見異常，因此不考慮結締組織病所致腹腔積液。
經過一番分析後診斷仍然毫無頭緒，一時間診斷陷入僵局，患者及家屬著急，每次查房患者和家屬不停的問是什麼原因，儘快明確診斷迫在眉睫。患者就診最主要症狀為腹水，既然是腹水，我們就在腹水上下功夫。兩次腹水檢查情況：腹水常規Rivalta試驗陽性，細胞數超過500，顯然是個滲出液；引起滲出液的腹水有結核、腫瘤、結締組織病、感染性疾病等。常規分析又排除了上述疾病。接下來怎麼辦呢？對於疑難腹水我們還有最後的殺手鐧，腹腔鏡和PET-CT檢查。
但患者既往行過胃大部切除術，另外患者兒媳生孩子家裡比較忙，再次行腹部手術患者難以接受；PET-CT檢查費用較高，患者經濟困難，難以接受。在這種窘境下，我們不得不靜下心來重新回顧患者所做的檢查及病史特點。
就在這個時候我們突然發現外院胃鏡有點蹊蹺，如圖1吻合口粘膜有點問題，粘膜粗糙隆起，由於是在外院做的胃鏡我們不能全面評估吻合口情況，因此建議患者重新複查胃鏡，如圖8。複查胃鏡發現吻合口前壁黏膜隆起，表面稍粗糙，於是做了病理活檢。病理結果提示低分化腺癌，部分為印戒細胞癌。到此為止，該患者診斷才算明確：殘胃癌、腹盆腔轉移。既然診斷明確了，治療就有據可依。
惡性腹腔積液多見於晚期腫瘤患者，治療原則為控制腫瘤進展及對症支持治療。該患者大量腹水，予糾正低蛋白血症及利尿治療；與此同時行腫瘤針對性治療，該患者予紫杉醇+替吉奧聯合化療，配合腹腔灌注化療，不幸的是患者于4個月後死亡。
圖8 複查胃鏡檢查
例2為青年男性患者，我第一次見到患者時心中就為他捏了一把汗，瘦瘦的，肚子大的跟足月產婦似的。該患者腹水伴體重下降，頭腦裡馬上出現兩個診斷：腫瘤和結核，尤其現在的惡性腫瘤呈年輕化。是腫瘤還是結核導致該患者腹水要看患者是不是走運了，因為這兩個診斷的預後截然相反，一個是致死性的，另一個是治癒性的。
既然這個患者經了我的手，我爭取儘快給他一個明確診斷，而非可能是結核。毫無疑問，本例臨床分析的切入點依然是腹水。分析思路類似例1，先分析常見病。肝硬化腹水首先排除：患者無肝炎病史，肝炎病毒學指標陰性，腹部CT未見肝葉比例失調、肝臟表面形態光滑、無脾臟增大，因此不考慮肝硬化腹水。
但如果稍加留心會容易發現生化全套腺苷脫氨酶（ADA）較高，戴益琛主任每次查房時囑我們年輕醫生所有腹水穿刺生化檢查均需要查腹水ADA，就好比腹痛的患者最好都要查下血清澱粉酶一樣，該例患者腹水ADA亦較高。診斷就傾向於結核感染，於是檢查結核斑點試驗，結果回報陽性：ESAT-6 (抗原A ) 11×10^5 PMNCS、CFP-10 (抗原B) 20×10^5 PMNCS，為進一步證實結核菌感染存在，遂立即行PPD試驗，24小時後PPD試驗處可見一硬結，大小16 mm。
基本該患者診斷結核感染，那到底是肺結核還是結核性腹膜炎，我們還需要進一步瞭解。肺部CT提示右側胸腔大量積液，右肺中下葉局限性膨脹不全，右側不能排除有無結核病灶，大量胸水可干擾觀察，一般建議胸腔穿刺後複查肺部CT或胸片；如果不是肺結核，結核性腹膜炎會導致這樣大量胸水嗎？答案是肯定的，結核性腹膜炎導致腹腔大量積液很好理解，但腹腔大量腹腔積液也可以導致胸水。
查閱文獻發現有以下幾點原因：1）膈裂孔單向活瓣，腹水被胸腔負壓抽吸；2）大量腹水將膈肌上臺，導致胸腔內淋巴回流增加，淋巴管壓力升高，導向胸腔淋巴管破裂；3）胸腔受壓導致胸腔內臟血流的奇靜脈半奇靜脈壓力高，因此極易產生胸腔積液，而且右側胸水多見。
本例患者結核菌感染可以導致體內高代謝，腹水導致腸道蠕動能力下降，食欲較差，因此容易出現低蛋白血症，該患者生化全套提示白蛋白較低，低蛋白血症也會加重胸腔、腹腔積液。患者出院後就診結核專科門診，予正規抗結核治療，同時輔以利尿、糾正低蛋白血症及加強營養支持治療，2個月後腹水消失，定期門診複查腹水未再復發。
例3是一年輕女性患者，主訴上腹部脹痛，進食後明顯，乍看上去很像餐後不適綜合症，屬於功能性胃腸病的一種。大體上有兩種可能，胃腸道動力較差，胰腺分泌的消化酶正常，這種患者僅給予促進胃腸動力的藥物即可；另一種是胃腸動力正常，但是因為種種原因導致胰腺外分泌功能障礙，消化酶分泌較少，患者也可出現腹脹，消化功能較差，食欲欠佳，這類患者可給予複方消化酶等藥物，當然少數患者是混合型的，胃腸動力較差，消化酶分泌也減少，治療採用促進胃腸動力聯合補充消化酶。
這一類功能性胃腸病患者臨床越來越多見，前幾天給一例長期腹瀉的患者做膠囊內鏡檢查，膠囊檢查前常規胃腸鏡檢查未見異常，患者吞服膠囊後11分鐘就到達十二指腸球部，不到1個半小時就通過回盲部進入大腸。
回歸本例患者在門診給予促進胃腸動力及補充消化酶治療效果欠佳，因此行腹部彩超檢查，提示腹腔積液，門診收住院進一步檢查。由於患者上腹部脹痛，進食後明顯，查體劍突下輕壓痛，毫無疑問胃鏡檢查必須做，腹腔積液患者也需要排除腸道腫瘤，因此腸鏡也需要完善，所幸的是胃腸鏡檢查均未發現異常。
常規胸片檢查提示胸腔積液，因此進一步行肺部CT檢查，提示肺部CT提示雙肺紋理增多、左側胸腔少量積液，似乎本例和例2非常相似，同時胸腹腔積液。完善了腹部彩超、肝炎病毒學和PPD試驗等檢查，初步排除了肝硬化和結核菌感染，也未發現腫瘤徵象。那麼到底是什麼原因呢？
就在一個陽光明媚的週四早上，當時的畫面歷歷在目，查房時無意中發現患者臉頰部皮膚發紅，這時腦子裡突然閃過結締組織病，再詢問病史患者近期有脫髮和反復口腔潰瘍。年輕女性患者，多漿膜腔積液，心裡默默肯定是系統性紅斑狼瘡，於是行自身抗體譜試驗檢查。
我們醫院規定每週一和週三查自身抗體譜，抽血時是星期四，也意味結果還要等四天，這四天對我、對病人來說都是煎熬，如果還不能查出原因患者及家屬就要出院了。目前醫學還不發達，很多疾病無法診斷和治療，但心裡還是有種無法言語的難受。漫長的四天等待結束了，自身抗體譜結果：抗RO-52抗體、抗SSA抗體陽性、抗Sm抗體、抗SSB抗體弱陽性；隨後查補體C3 0.14 g/L、補體C4 0.02 g/L。
Sm抗體是一個回顧性的指標，在診斷系統性紅斑狼瘡（SLE）中具有較高的特異性和敏感性。本例患者抗SSA抗體陽性、抗Sm抗體、抗SSB抗體均陽性，按照美國風濕病學會1997年推薦的SLE分類標準（頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關節炎、漿膜炎、腎臟病變、神經病變、血液學疾病、免疫學異常及抗核抗體），該分類標準的11項中，符合4項或4項以上者，在除外肝硬化、結核感染、腫瘤等後，診斷SLE。
請風濕內科會診，該患者符合5項（頰部紅斑、口腔潰瘍、多漿膜腔積液、C3及C4補體下降及抗核抗體陽性），予潑尼松片等治療，半個月左右胸腹水明顯減少，1個半月後腹水消失。治療到此沒有完全結束，還需要告知SLE的預後，SLE可以累及多臟器、長期服激素治療的副作用以及病情有可能復發等，囑患者定期就診風濕內科門診。
診療體會
1
結核斑點試驗陽性≠結核感染，例1和例2結核斑點試驗均陽性，但例1診斷殘胃癌，該檢查僅給臨床提供參考，需要結合患者臨床表現及其它檢查綜合分析，如有無結核中毒徵象、尋找結核感染的原發灶、完善PPD試驗。不能單憑這一個指標的異常給病人下武斷性的診斷。在我剛畢業工作那會，一個腹痛病人CA199非常高，達5000 U/ml，我很肯定的告訴患者家屬是胰腺癌，誰知胰腺CT未見異常，第2天腹痛消失再複查CA199正常，壺腹部結石坎頓也可以引起CA199增高，自行排石後CA199降至正常。
2
內科學教材胃癌章節中指出畢Ⅱ式胃大部切除術後10～15年發生殘胃癌概率約2.5%。因此，胃大部術後仍然需要警惕發生胃癌的可能，既往有做過遠端胃大部切除的患者也需要定期複查胃鏡。另外，胃鏡檢查時發現可疑之處需活檢，本例患者吻合口粘膜粗糙隆起，尤其合併腹水，第1次胃鏡檢查時就應該取活檢，活檢是對病人的負責也是對醫生自己的保護。
3
疑難疾病的診斷需要細緻的分析。例1是筆者重新審視胃鏡報告時發現的端倪，該胃鏡報告在廈門水準相對較高的三甲醫院完成的，如果深信該胃鏡報告，沒有對之提出疑義。那麼該患者不得不採用腹腔鏡或者PET-CT這樣的終極武器了。例3如果不是偶然一次查房中發現臉頰部皮膚異常，也不會那麼快想到是系統性紅斑狼瘡，8年前我們醫院條件有限，很快給患者明確診斷實屬不易，而且是無意中發現疾病的蛛絲馬跡，從而順藤摸瓜找到元兇。
4
腹水找腫瘤細胞陽性率較低，不利於對病情的診斷。事實上臨床中很多腹水患者最後診斷為惡性腫瘤，但腹水找腫瘤細胞始終為陰性。對於這種情況，我們的經驗是腹水穿刺前先將膨脹的腹部左右來回搖一搖，這樣操作可以將沉澱的腫瘤細胞搖漂浮起來，這時候穿刺腹水找腫瘤細胞的陽性率大大增高。
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