《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號， 以下簡稱“3號文”）要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度， 理順管理體制， 建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。 截至目前， 全國31個省份出臺了整合方案， 23個省、80%以上地市、11億人口、80%參保人群， 納入社保部門統一管理。 隨著統一的城鄉居民醫療保險制度的運行， 在政策整合、經辦管理管理、基金風險防控、資訊系統建設等方面都面臨著新的挑戰。
為進一步探討新的制度形式下， 醫保經辦機構和醫療機構如何密切協作，
1、城鄉醫保制度整合的迫切性
我國醫療保險制度經歷了一個長期認識、不斷探索到逐步完善的過程， 從1994年江蘇鎮江、江西九江的職工醫療保險制度改革試點開始到1998年國務院頒佈《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）， 從2003年《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）的公佈到2007年國務院頒佈《關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）， 我國在不同的歷史時期建立了針對不同人群的醫療保險制度。 隨著經濟社會的發展， 城鄉分隔的制度分設、體制分隔、經辦分散的“三分”格局產生了的弊端越來越明顯，
2、城鄉醫保整合的政策實踐
城鄉醫保整合工作是一項系統工程， 按照3號文的要求， 在基本政策層面實現“六統一”。 縱觀各地的整合實踐， 基本按照“籌資就低不就高， 待遇就高不就低， 目錄就寬不就窄”的原則， 平滑處理兩項制度的差異， 實現制度平穩的並軌， 增強了參保人員的獲得感。 具體體現為：
在統一覆蓋範圍方面， 打破城鄉二元身份界限， 實現城鄉居民醫保制度的全覆蓋。
在統一籌資政策和待遇水準的方面， 實現均衡籌資負擔和提高報銷比例。 大部分地區採取一制一檔的方式；部分經濟發展水準差異大的地區，
在統一醫保目錄方面， 堅持就寬不就窄的原則， 統一擴大了參保人員的臨床用藥選擇。 例如河北、山東、廣東， 基本實現了醫保目錄的翻倍增加。
在統一定點管理方面， 打破了區縣條塊分割， 新農合由原來的縣級統籌到整合後的市級統籌， 在市級範圍內統一定點， 實現了定點範圍的普遍擴大， 例如北京地區， 新農合由原來的800多家定點醫療機構， 整合後全市城鄉可達到3000多家。 在統一基金管理方面， 城鄉統籌以及市級統籌的實現，
在經辦層面， 按照精簡、統一、效能原則， 實行“編隨事走， 人隨編走”整合經辦資源， 實現“一個機構、一支隊伍、一個系統、一張卡和一站式結算”， 為全民提供高效便捷的服務， 提升了管理服務效能。 同時， 按照“標準統一、資源分享、資料集中、服務延伸”的要求整合資訊系統， 利用資訊系統推進智慧監控和即時審核， 監控的重點由機構向醫務人員的醫療行為延伸， 實現資訊共用， 支撐科學化、精細化管理。
3、城鄉醫保整合對經辦管理的挑戰
城鄉醫保整合提高了參保人員尤其是原新農合參保人員的待遇保障水準，解決了重複參保問題，提高了參保人員就醫便捷度，增強了基金的抗風險能力，提升了公共服務的效率，節省了公共服務的資源。同時，隨著管理服務半徑的延長，服務物件大幅度增加，城鄉醫保整合也對經辦管理提出了挑戰，主要體現為：
一是城鄉就醫習慣和經辦特點差異明顯。城鄉居民在就醫習慣上偏好不同，城鄉醫保經辦具有明顯差異，衛生部門管理新農合主要依託鄉鎮衛生院和農村的衛生站，將保險管理嵌入衛生系統管理之中，大多依靠人力，參保模式以家庭為單位，服務模式集中在村、鎮兩級且呈現分散的特點，這些特點均與城鎮居民醫保有明顯差異，如何實現兩者的平穩有效銜接對經辦管理提出了挑戰。
二是擴面征繳難度增大。城鄉醫保整合後，資訊的整合剔除了不同地區間、不同制度間的重複參保人員，維持原有的擴面率和征繳率出現困難。
三是基金平衡壓力凸顯。城鄉醫保整合大幅度提升了參保人的保障待遇，在報銷比例、目錄限制等方面均採用了寬口徑的納入，隨著參保人群的擴大，如何保持基金的平衡面臨挑戰。
四是經辦能力不足問題。整合之前人社部門的經辦力量主要集中在城鎮，農村經辦力量薄弱，加之新農合原來的管理方式與城鎮居民醫保管理方式不同，下一步如何將經辦力量延伸到農村並提高經辦水準成為當前面臨的問題之一。
五是資訊系統建設滯後。整合之前，新農合的管理依託鄉鎮衛生院和農村的衛生站，總體上管理相對粗放，缺乏線上的系統管理。同時，原有的資料項目缺乏加之新農合以家庭參保的模式無法跟蹤到個人，這使得新農合與當前的城鎮居民醫保資訊系統銜接出現空檔，也在很大程度上增大了監管難度。下一步如何提升農村居民醫保資訊系統建設，打通城鄉醫保以及與其他保障制度的資訊通道是亟待解決的問題。
六是基層監管面臨困境。城鄉醫保整合之後，農村經辦力量的不足和資訊系統建設的滯後，給基層監管帶來更大的挑戰。整合之前新農合依託鄉鎮衛生院和農村衛生站的管理方式，使得新農合管理缺乏規範的監管路徑。
4、應對經辦管理挑戰的策略
第一，深入調研掌握情況。新農合經辦管理具有與城鄉居民醫保經辦管理不同的特點，需要經辦力量深入農村對新農合進行調研，扎實基礎，瞭解新農合的詳細情況，針對現實特點“另起爐灶”與城鎮居民醫保逐步接軌。
第二，活化參保擴面考核指標。在醫保制度建立初期，為了實現制度對人群的覆蓋，參保擴面設定了硬性指標。隨著制度的健全和資訊系統的廣泛應用，對於擴面考核指標應該弱化和活化，在總人口限制的情況下，一直提檔加速本身是不科學的指標，當前的工作應側重於對重複參保、流動人口以及貧困人口的參保關注。
第三，建立動態的籌資調整機制。隨著消費指數的增長、醫療服務需求的釋放、保障待遇水準的提高，城鄉醫療保險制度的可持續發展需要建立與之相對應的籌資機制。目前城鎮職工基本醫療保險與收入掛鉤解決了動態籌資的問題。城鄉居民醫保按定額籌資的方式缺乏動態的增長機制，下一步需要理清中央和地方政府以及政府和個人的籌資責任，提高統籌層次，建立與經濟發展水準相適應的籌資機制，維持基金的平衡。
第五，建立健全資訊系統。醫保管理無論是與醫療機構還是參保人的聯繫都高度依賴資訊化，資訊系統的建設和完善是醫保經辦管理過程中不可回避的問題。城鄉醫保整合後，經辦能力的提升和監管的效能更需要依靠資訊系統來支撐，為此，要以國家建立全國統一社會保險公共服務平臺為契機，加快建立城鄉醫保資訊系統。
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城鄉醫保整合提高了參保人員尤其是原新農合參保人員的待遇保障水準，解決了重複參保問題，提高了參保人員就醫便捷度，增強了基金的抗風險能力，提升了公共服務的效率，節省了公共服務的資源。同時，隨著管理服務半徑的延長，服務物件大幅度增加，城鄉醫保整合也對經辦管理提出了挑戰，主要體現為：
一是城鄉就醫習慣和經辦特點差異明顯。城鄉居民在就醫習慣上偏好不同，城鄉醫保經辦具有明顯差異，衛生部門管理新農合主要依託鄉鎮衛生院和農村的衛生站，將保險管理嵌入衛生系統管理之中，大多依靠人力，參保模式以家庭為單位，服務模式集中在村、鎮兩級且呈現分散的特點，這些特點均與城鎮居民醫保有明顯差異，如何實現兩者的平穩有效銜接對經辦管理提出了挑戰。
二是擴面征繳難度增大。城鄉醫保整合後，資訊的整合剔除了不同地區間、不同制度間的重複參保人員，維持原有的擴面率和征繳率出現困難。
三是基金平衡壓力凸顯。城鄉醫保整合大幅度提升了參保人的保障待遇，在報銷比例、目錄限制等方面均採用了寬口徑的納入，隨著參保人群的擴大，如何保持基金的平衡面臨挑戰。
四是經辦能力不足問題。整合之前人社部門的經辦力量主要集中在城鎮，農村經辦力量薄弱，加之新農合原來的管理方式與城鎮居民醫保管理方式不同，下一步如何將經辦力量延伸到農村並提高經辦水準成為當前面臨的問題之一。
五是資訊系統建設滯後。整合之前，新農合的管理依託鄉鎮衛生院和農村的衛生站，總體上管理相對粗放，缺乏線上的系統管理。同時，原有的資料項目缺乏加之新農合以家庭參保的模式無法跟蹤到個人，這使得新農合與當前的城鎮居民醫保資訊系統銜接出現空檔，也在很大程度上增大了監管難度。下一步如何提升農村居民醫保資訊系統建設，打通城鄉醫保以及與其他保障制度的資訊通道是亟待解決的問題。
六是基層監管面臨困境。城鄉醫保整合之後，農村經辦力量的不足和資訊系統建設的滯後，給基層監管帶來更大的挑戰。整合之前新農合依託鄉鎮衛生院和農村衛生站的管理方式，使得新農合管理缺乏規範的監管路徑。
4、應對經辦管理挑戰的策略
第一，深入調研掌握情況。新農合經辦管理具有與城鄉居民醫保經辦管理不同的特點，需要經辦力量深入農村對新農合進行調研，扎實基礎，瞭解新農合的詳細情況，針對現實特點“另起爐灶”與城鎮居民醫保逐步接軌。
第二，活化參保擴面考核指標。在醫保制度建立初期，為了實現制度對人群的覆蓋，參保擴面設定了硬性指標。隨著制度的健全和資訊系統的廣泛應用，對於擴面考核指標應該弱化和活化，在總人口限制的情況下，一直提檔加速本身是不科學的指標，當前的工作應側重於對重複參保、流動人口以及貧困人口的參保關注。
第三，建立動態的籌資調整機制。隨著消費指數的增長、醫療服務需求的釋放、保障待遇水準的提高，城鄉醫療保險制度的可持續發展需要建立與之相對應的籌資機制。目前城鎮職工基本醫療保險與收入掛鉤解決了動態籌資的問題。城鄉居民醫保按定額籌資的方式缺乏動態的增長機制，下一步需要理清中央和地方政府以及政府和個人的籌資責任，提高統籌層次，建立與經濟發展水準相適應的籌資機制，維持基金的平衡。
第五，建立健全資訊系統。醫保管理無論是與醫療機構還是參保人的聯繫都高度依賴資訊化，資訊系統的建設和完善是醫保經辦管理過程中不可回避的問題。城鄉醫保整合後，經辦能力的提升和監管的效能更需要依靠資訊系統來支撐，為此，要以國家建立全國統一社會保險公共服務平臺為契機，加快建立城鄉醫保資訊系統。
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