小編的話
本篇科普文來自卓正醫生（公眾號：DistinctDOC）上的一例線上諮詢案例。 由於醫生詢問得仔細， 指導明確， 患者很快入院進行了手術治療， 避免嚴重後果的發生。 如何從患者症狀的蛛絲馬跡中發現和處理嚴重的疾病隱患， 需要醫生與患者充分、耐心的溝通。
線上諮詢
家中老人（男）今年56歲， 有四年糖尿病史。 去年發現有心率加快的情況， 心慌， 檢查心臟b超和心電圖正常。 最近老人快走後就會出現心痛的情況， 在當地醫院做了檢查後， 醫生只開了銀杏葉片這種藥， 請問這是什麼疾病？需要進行什麼治療或者需要注意什麼？謝謝！
郭醫生回復
您好， 感謝您的信任。 我需要瞭解一些更詳細的情況才能判斷得更準確。
老人發現快走後出現胸痛的情況出現有多久了？發作的頻率是怎麼樣的呢？是只要快走兩三百米就會出現是嘛？還是也有其他原因誘發的類似症狀呢？平均一個月會有幾次這樣的情況？
每次出現胸痛的時候， 還伴有其他什麼症狀嘛？比如氣短， 出汗， 胸悶之類的情況？每次快走出現胸痛的情況時， 如果停止走路， 胸痛會停止嘛？胸痛一般會持續多少時間？幾秒鐘， 幾分鐘還是幾小時呢？
另外， 如果沒有快走這樣大的活動量， 還有類似的症狀嘛？夜間有胸痛的情況嗎？
另外， 需要瞭解老人之前的病情， 糖尿病四年是用什麼藥物控制呢？日常血糖情況控制得達標嘛？除了糖尿病，
線上諮詢
胸痛症狀最近十幾天出現， 每次快走兩三百米均會出現胸痛， 從喉結以下一直到胸口， 有時會蔓延至肋骨（年輕時出現過兩次晨起跑步胸痛， 沒有處理）， 暫時沒在其他情況下發作。
走得越快， 疼痛越明顯， 緩解越慢， 出現胸痛後停止走路， 深呼吸2-3分鐘緩解， 5-6分鐘恢復至正常狀態。 出現胸痛時沒有其他症狀， 沒有大活動量就沒有症狀， 夜間也沒有。
糖尿病吃的二甲雙胍、艾可拓、格列美脲， 日常藥物也只有這三種。
所附體檢報告提示：空腹血糖及糖化血紅蛋白控制未達標， 高脂血症， 脂肪肝， 膽囊結石， 幽門螺桿菌抗體陽性， 頸動脈超聲未見明顯異常。
郭醫生回復
目前根據您的描述， 老人的症狀是比較典型的勞力性心絞痛， 也就是說有冠心病的可能性， 這和既往糖尿病控制得不好， 血脂也高， 體重超重這些都有關。 非常建議您帶老人到三甲醫院心內科詳查， 最好是能做冠狀動脈造影， 有可能需要做心臟支架。
在治療方面， 冠心病有一整套藥物治療， 現在僅吃銀杏葉藥物肯定是不行的， 您去醫院檢查明確了診斷以後， 醫生會給您處方相應的處方藥的。
至於治療方面， 是不是一定要做支架， 能不能藥物保守治療， 需要看造影中血管狹窄的嚴重程度。
在生活上， 目前要減少活動量， 儘量避免再誘發胸痛。 在明確心臟的問題前， 降血糖的藥先不要自己調整， 儘量避免發生低血糖事件。
再次建議老人儘快去三甲醫院就診， 剛剛出現的心絞痛往往提示病情不穩定， 隨時有出現心梗的可能性， 如果突然出現胸痛持續15分鐘不能緩解的情況， 要立即去急診。
醫生點評
本諮詢案例中的這位老人是一例非常典型的勞力性心絞痛表現（詳細的描述可以科普文章《當你痛徹心扉時…》）
疼痛的誘因都是固定強度的體力活動（每次快走兩三百米）， 而低於這個固定強度的活動不會誘發心絞痛， 這說明存在確切的血管狹窄， 每次心肌的耗氧量大到狹窄的血管不能承受的時候， 就會誘發症狀。
疼痛的位置位於喉結以下到胸口， 正是心絞痛的典型位置。
疼痛緩解的因素就是停止活動，降低心肌的耗氧量，狹窄的血管能夠提供的血流量可以滿足心肌細胞的需求，疼痛才能停止。
疼痛的時間持續在2-5分鐘，也是心絞痛的典型表現，持續數秒鐘就能夠緩解的疼痛往往不是真正的心絞痛。
由於心絞痛是比較短暫的心肌缺血，一般情況下沒有造成心肌細胞的壞死，因此患者的心電圖、心肌酶譜、心臟超聲等檢查都是正常的。
通常，心肌缺血發作的當時（也就是有胸痛症狀的時候），可能可以觀察到心電圖的缺血表現，但胸痛症狀緩解後，心電圖往往也恢復正常。所以胸痛的表現特點對於診斷的意義其實非常重要，如果有胸痛的表現，應該仔細觀察、回憶胸痛的誘發因素、緩解因素、持續時間等，並將相關的資訊提供給醫生。典型的症狀往往提示醫生需要更積極的檢查來明確診斷。
在心絞痛的分類中，像這位患者剛出現十幾天的“新發”心絞痛，一般指新出現或誘發心絞痛的條件改變（比如以前走500米會誘發症狀，最近走200米就會誘發症狀），不超過1個月，這樣的心絞痛也屬於“不穩定心絞痛”，突發心肌梗死的風險會比較高。因此，需要更積極地建議患者儘快檢查清楚，規範治療。
不過，在尚且沒有發生急性胸痛、心肌梗死的情況下，如果造影發現有冠狀動脈狹窄，那麼是否需要支架治療，的確是有一定爭議和條件限制的。目前臨床研究的主流意見認為，這時的支架治療不一定能夠降低患者的死亡率，但還是可以減少急性心肌梗死的發生，改善心絞痛症狀和患者生活品質。（可參考《<柳葉刀>說“心臟支架沒用”，這是真的嗎？》)
患者在諮詢後進行冠脈造影的檢查，並且植入了支架，解決了心絞痛的問題。但冠心病的治療並沒有就此結束，還需要規範的藥物治療進行冠心病二級預防，控制好血壓、血糖、血脂等危險因素，堅持健康的生活方式，才能避免冠心病和動脈硬化的病情進一步進展，維護好支架的效果，最終達到健康生活的目的。
「免責聲明」
文章目的是提供一般的健康資訊，不能代替任何個人的醫學診斷和治療。個人的醫學問題需要同醫生討論和諮詢。對這篇科普文章有任何建議，可以發郵件至：medicine@distinctclinic.com。
正是心絞痛的典型位置。
疼痛緩解的因素就是停止活動，降低心肌的耗氧量，狹窄的血管能夠提供的血流量可以滿足心肌細胞的需求，疼痛才能停止。
疼痛的時間持續在2-5分鐘，也是心絞痛的典型表現，持續數秒鐘就能夠緩解的疼痛往往不是真正的心絞痛。
由於心絞痛是比較短暫的心肌缺血，一般情況下沒有造成心肌細胞的壞死，因此患者的心電圖、心肌酶譜、心臟超聲等檢查都是正常的。
通常，心肌缺血發作的當時（也就是有胸痛症狀的時候），可能可以觀察到心電圖的缺血表現，但胸痛症狀緩解後，心電圖往往也恢復正常。所以胸痛的表現特點對於診斷的意義其實非常重要，如果有胸痛的表現，應該仔細觀察、回憶胸痛的誘發因素、緩解因素、持續時間等，並將相關的資訊提供給醫生。典型的症狀往往提示醫生需要更積極的檢查來明確診斷。
在心絞痛的分類中，像這位患者剛出現十幾天的“新發”心絞痛，一般指新出現或誘發心絞痛的條件改變（比如以前走500米會誘發症狀，最近走200米就會誘發症狀），不超過1個月，這樣的心絞痛也屬於“不穩定心絞痛”，突發心肌梗死的風險會比較高。因此，需要更積極地建議患者儘快檢查清楚，規範治療。
不過，在尚且沒有發生急性胸痛、心肌梗死的情況下，如果造影發現有冠狀動脈狹窄，那麼是否需要支架治療，的確是有一定爭議和條件限制的。目前臨床研究的主流意見認為，這時的支架治療不一定能夠降低患者的死亡率，但還是可以減少急性心肌梗死的發生，改善心絞痛症狀和患者生活品質。（可參考《<柳葉刀>說“心臟支架沒用”，這是真的嗎？》)
患者在諮詢後進行冠脈造影的檢查，並且植入了支架，解決了心絞痛的問題。但冠心病的治療並沒有就此結束，還需要規範的藥物治療進行冠心病二級預防，控制好血壓、血糖、血脂等危險因素，堅持健康的生活方式，才能避免冠心病和動脈硬化的病情進一步進展，維護好支架的效果，最終達到健康生活的目的。
「免責聲明」
文章目的是提供一般的健康資訊，不能代替任何個人的醫學診斷和治療。個人的醫學問題需要同醫生討論和諮詢。對這篇科普文章有任何建議，可以發郵件至：medicine@distinctclinic.com。