元月以來， 從貴州省醫院控費引發的波瀾到安徽省醫院騙保報導， 從人民日報的口誅筆伐到中央電視臺新聞1＋1的理性探討， 中國醫改的舞臺聚光燈再次不可避免、毫無懸念地聚焦到醫保身上。
加強醫保監管， 本來一個屬於正常的醫保管理職能正在發酵成為醫改全民話題， 2018年也已註定將是醫保監管不平靜之年。 黨的十九大提出要建立統一的社會保險公共服務平臺， 將是未來社保部門工作的重中之重。 在這個全國統一的公共服務平臺上， 如何構建統一高效的醫保監管功能將是重要命題。
強機制：扮演好醫保協力廠商支付角色。 由於醫療市場供給引導需求的特殊性， 無限的醫療需求和有限的醫保基金之間的矛盾從醫保誕生之日起就存在， 並將一直延續。 從學理上看，
可悲的是， 近年來， 有的專家盡然將醫院管理中的種種弊端歸咎於醫保對醫院的制衡， 宣稱醫保的外部監管行為制約了醫院的發展， 阻礙了醫改的有效推進。 甚至將醫保協力廠商支付機制誤讀為九龍治水， 開出了“左手管醫院、右手管醫保”一手托兩家的“妙方”。 缺少了相互制衡， 貓就被關進了籠子， 鼠患必然猖獗。
君不見， 醫患勾結瘋狂盜取醫保基金， 不正是長期刻意削弱醫保部門管理職能，
強隊伍：建設好醫保監管專業化軍團。 社會保險公共服務平臺提供的服務最終要通過人來實現。 在這一平臺上， 醫保監管同樣要依靠專業隊伍。
從專業領域看， 醫保監管專業人員不僅是醫學專業人員， 更主要應是具有經濟、管理、醫學、藥學、財務、資訊等各類知識的專才。 從監管層級看， 醫保監管專業人員除了醫保經辦機構專業人員之外， 更重要的是醫院內部的醫保從業人員。
當前的瓶頸是， 醫院內部從業人員在身份上屬於醫院內部人員， 代表了醫院利益， 不歸醫保部門管理；在地位上， 往往屬於醫院內部照顧性崗位， 主要用於醫護人員轉崗， 不具備醫保專業知識儲備。 客觀上， 雖然醫院醫保從業人員肩負著醫保控費監管的一線職責，
有關部門應該正視弊端， 探索建立醫保從業人員派駐制， 醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理， 切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯繫， 避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。 同時， 相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜， 將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍， 而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位， 要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡， 把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。
強信息：夯實好醫保管理大資料基礎。構建統一的社會保險公共服務平臺，一定要以夯實社保大資料為基礎。醫保監管之所以有漏洞可鑽，醫院之所以敢於和醫保部門玩貓捉老鼠遊戲，根本原因就是醫保部門不能全方位掌握醫院內部真實資料，醫院對輸出給醫保部門的資料進行了再加工，抹殺了對醫院不利的重要資訊。
因此，構建社會保險公共服務平臺，夯實醫保管理大資料基礎就顯得尤為重要，具體包括三個維度：
一是全面標化與醫保相關各類基礎資料，除了醫保基金財務資料指標，還包括醫保藥品、服務專案、醫用耗材、疾病編碼、手術編碼等各種醫保監管需要的過程性資料指標，並相應建立醫保基礎資料倉庫；
二是建立醫保監管規則庫和知識庫，為醫保對醫療行為的合規性監管夯實基礎，堵塞一切違規騙取醫保基金的漏洞；
三是建立醫療行為合理性判斷模型庫，基於臨床經驗，開發針對各種情形、以合理性為核心的邏輯模型，對醫生的臨床檢查、用藥和診斷合理性進行價值評價，並與醫保總額預算激勵機制相掛鉤，儘量避免低效無效的醫保基金支出。
在醫保協議管理方面，醫保經辦機構要充分利用醫保支付的有力地位，主動作為，通過協議約定，對醫院內部HIS系統和資訊資料共用提出主導性、專業性要求，即時、動態、全程掌握醫院內部真實資料。並且，醫院無條件向醫保部門開放一切真實資料應該作為醫改的一條鐵律。
醫改部門要像抓零差率改革一樣抓醫院資料資訊共用，破除一切部屬、校屬、省屬、市屬、縣屬等等各種千奇百怪的壁壘，真正做到醫改資料一盤棋，要讓醫保部門拿著真槍實彈去開展監管，要讓醫保監管的炮彈是長了眼睛的鐳射制導導彈，而不是填滿了沙子的啞彈。
強信息：夯實好醫保管理大資料基礎。構建統一的社會保險公共服務平臺，一定要以夯實社保大資料為基礎。醫保監管之所以有漏洞可鑽，醫院之所以敢於和醫保部門玩貓捉老鼠遊戲，根本原因就是醫保部門不能全方位掌握醫院內部真實資料，醫院對輸出給醫保部門的資料進行了再加工，抹殺了對醫院不利的重要資訊。
因此，構建社會保險公共服務平臺，夯實醫保管理大資料基礎就顯得尤為重要，具體包括三個維度：
一是全面標化與醫保相關各類基礎資料，除了醫保基金財務資料指標，還包括醫保藥品、服務專案、醫用耗材、疾病編碼、手術編碼等各種醫保監管需要的過程性資料指標，並相應建立醫保基礎資料倉庫；
二是建立醫保監管規則庫和知識庫，為醫保對醫療行為的合規性監管夯實基礎，堵塞一切違規騙取醫保基金的漏洞；
三是建立醫療行為合理性判斷模型庫，基於臨床經驗，開發針對各種情形、以合理性為核心的邏輯模型，對醫生的臨床檢查、用藥和診斷合理性進行價值評價，並與醫保總額預算激勵機制相掛鉤，儘量避免低效無效的醫保基金支出。
在醫保協議管理方面，醫保經辦機構要充分利用醫保支付的有力地位，主動作為，通過協議約定，對醫院內部HIS系統和資訊資料共用提出主導性、專業性要求，即時、動態、全程掌握醫院內部真實資料。並且，醫院無條件向醫保部門開放一切真實資料應該作為醫改的一條鐵律。
醫改部門要像抓零差率改革一樣抓醫院資料資訊共用，破除一切部屬、校屬、省屬、市屬、縣屬等等各種千奇百怪的壁壘，真正做到醫改資料一盤棋，要讓醫保部門拿著真槍實彈去開展監管，要讓醫保監管的炮彈是長了眼睛的鐳射制導導彈，而不是填滿了沙子的啞彈。