2018年一個週五的傍晚， 我與鄭孟良主治醫生例行交接班後， 發現一把遊標卡尺靜靜躺在麻醉桌上， 這個實驗室中常見的工具， 為什麼會出現在這裡？我百思不得其解， 答案在周一早交班上揭曉了。
男性患兒， 8歲， 身高72cm， 體重30kg。 因發熱5天， 查體發現右側胸腔腫物1天入院。 既往體健。 胸部CT示：右上縱隔低密度腫物。 其他無特殊。 于全麻下行腫物切除術。
巨大胸腺瘤
胸外科討論了兩套手術方案：
第一種方案， 先在頸部切開， 把鎖骨鋸斷， 將鎖骨下的血管解剖游離， 將血管保護起來。 然後擺側臥位， 從側面開胸， 將腫瘤完整取出。
第二種方案， 採用微創的方法， 在胸部打三個1釐米左右的洞， 胸腔鏡下完成整個腫瘤的切除。 為了最大限度減少手術損傷， 術後快速康復， 孔繁義主任帶領的隊伍憑據豐富的經驗， 選擇第二種手術方案。
問題來了， 8歲孩子的單肺通氣如何實現？
1.雙腔支氣管導管：作為單肺通氣的經典方法， 在兒童的應用上確存在較多難題。 外徑較大， 管號型號有限。 Rusch雙腔管最小型號為26號， 只能用於8歲以上。 28號和32號的Mallinckrodt雙腔管適合於10歲以上兒童。 新型的Marraro兒童雙腔管可以用於兒童， 但是各醫院備用較少。
2.單腔氣管導管：左側支氣管不易成功， 右側容易阻塞右肺上葉， 非通氣側無法吸引和通氣， 當導管退入氣管時， 分泌物和血液可湧入健側支氣管， 導致低氧血症。 並且存在損傷氣管的風險。
3.支氣管封堵器：臨床應用至今10多年， 受到了醫生們的一致好評。 目前我科只應用于成人肺隔離技術。 根據患兒胸部CT上測量氣管內徑+臨床計算公式， 選用氣管導管最大內徑為ID6.0mm， 而我科纖支鏡外徑為3.5mm， 封堵器外徑3.0mm。常規單腔氣管導管內使用支氣管封堵器顯然是行不通了。
4.univent 導管通氣：這種導管我是從教科書看到了，臨床中未曾見過。
然而，同事們的“妙方”真是聞所未聞，令人拍案叫絕——氣管導管外支氣管封堵通氣。
步驟1:常規誘導後，可視喉鏡下將封堵器下到聲門下一定深度。
步驟2:根據孩子氣道生理及CT影像選取ID5.5mm的普通氣管導管。
步驟3:下纖支鏡調節封堵器的位置。
調整好後，就是驗收成果的時刻了。
雙肺通氣的氣道壓：16mmHg；
封堵器封堵右肺後氣道壓：21mmHg。
當胸腔鏡破胸而入，看到那靜靜伏臥的右肺，幾乎讓在場所有人都松了一口氣。雙肺隔離成功！
看似簡單的方法，卻將所有問題迎刃而解，真是奇思妙想。隨後我查閱了相關文獻，這種方法的使用國內罕見報導。
這一奇妙想法是如何而生的呢？
我繼續追問當值的兩位麻醉醫生——牛志強副主任醫師和鄭孟良主治醫師。
鄭醫生告訴我：問題如此棘手，似乎我們只能採用單腔氣管導管的通氣方法，忽視孩子潛在的損傷，術中氧合及單肺通氣是否完善也無法保證。
牛主任說：沒錯，但在精細化管理及加快康復理念之下，這種方法帶來的不確定性及對患兒的創傷是我們難以容忍的。而適合兒童肺隔離技術的設備，即便現在添加也來不及。結合現有設備反復推敲、斟酌，我產生了一個大膽的想法——氣管導管外支氣管封堵通氣。經過多次評估及反復演練後，憑著多年的經驗及對纖支鏡封堵器技術的掌握，我們願意為孩子的健康‘堵’一次。”
鄭醫生：“因為我們科沒有常規備孩子的封堵器，所以我們採用的成人型號的封堵器，途中，也遇到了技術難題——成人封堵器套囊相對孩子右支氣管過長，套囊過深會封堵右肺上葉甚至中葉，過淺易滑出，甚至堵塞主氣道，經牛主任精細調試後終於成功。”
那麼，此方法與常規氣管導管內封堵有什麼不同呢？
牛主任：“我們採用較常規小半號的氣管導管，氣管內徑不受影響，通氣很好，盡可能減少對氣道的損害，術中氣道壓較常規單腔支氣管通氣低。同時為纖支鏡的應用提供了足夠的空間，並保證了使用期間的供氧。但是，此方法也有不足，對於封堵器的外放，對氣管是否有損傷，還需要臨床的進一步考察。同時血液分流及氧合比等需要更多臨床證據。”
總結：
奇思妙想，新技能；
醫技高超，隔雙肺；
用技能和智謀完成了一次大膽的嘗試！
滄州市中心醫院麻醉一科牛志強副主任
參考文獻：
1.Grichnik KP,Clark JA. Pathophysiology and managementof one- lung ventilation[J]. Thorac Surg Clin,2005,15(1):85-103.
2.Şentürk M,Slinger P,Cohen E. Intraoperative mechanical ventila- tion strategies for one-lung ventilation[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2015,29(3):357-369.
3.肖亮燦,葉升,許靜紅,等. 對比分析支氣管封堵器和雙腔支 氣管導管對小兒單肺通氣的影響. 中山大學學報( 醫學科學刊),2012,33(8):543-548.
4.郭春明,馬楚洲,餘良鑫. Coopdech 支氣管封堵器與雙腔支氣 管導管在兒童單肺通氣中的應用比較[J]. 中華醫學雜誌, 2014,94(21):1651-1653.
5.馬開喜,萬鳳鳴,杜筱玲,等. Coopdech 支氣管阻塞管在單腔 氣管導管外單肺通氣的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜誌, 2013,22(9):918-919.
作者：曼琦
編輯：王運達 林冠文
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封堵器外徑3.0mm。常規單腔氣管導管內使用支氣管封堵器顯然是行不通了。4.univent 導管通氣：這種導管我是從教科書看到了，臨床中未曾見過。
然而，同事們的“妙方”真是聞所未聞，令人拍案叫絕——氣管導管外支氣管封堵通氣。
步驟1:常規誘導後，可視喉鏡下將封堵器下到聲門下一定深度。
步驟2:根據孩子氣道生理及CT影像選取ID5.5mm的普通氣管導管。
步驟3:下纖支鏡調節封堵器的位置。
調整好後，就是驗收成果的時刻了。
雙肺通氣的氣道壓：16mmHg；
封堵器封堵右肺後氣道壓：21mmHg。
當胸腔鏡破胸而入，看到那靜靜伏臥的右肺，幾乎讓在場所有人都松了一口氣。雙肺隔離成功！
看似簡單的方法，卻將所有問題迎刃而解，真是奇思妙想。隨後我查閱了相關文獻，這種方法的使用國內罕見報導。
這一奇妙想法是如何而生的呢？
我繼續追問當值的兩位麻醉醫生——牛志強副主任醫師和鄭孟良主治醫師。
鄭醫生告訴我：問題如此棘手，似乎我們只能採用單腔氣管導管的通氣方法，忽視孩子潛在的損傷，術中氧合及單肺通氣是否完善也無法保證。
牛主任說：沒錯，但在精細化管理及加快康復理念之下，這種方法帶來的不確定性及對患兒的創傷是我們難以容忍的。而適合兒童肺隔離技術的設備，即便現在添加也來不及。結合現有設備反復推敲、斟酌，我產生了一個大膽的想法——氣管導管外支氣管封堵通氣。經過多次評估及反復演練後，憑著多年的經驗及對纖支鏡封堵器技術的掌握，我們願意為孩子的健康‘堵’一次。”
鄭醫生：“因為我們科沒有常規備孩子的封堵器，所以我們採用的成人型號的封堵器，途中，也遇到了技術難題——成人封堵器套囊相對孩子右支氣管過長，套囊過深會封堵右肺上葉甚至中葉，過淺易滑出，甚至堵塞主氣道，經牛主任精細調試後終於成功。”
那麼，此方法與常規氣管導管內封堵有什麼不同呢？
牛主任：“我們採用較常規小半號的氣管導管，氣管內徑不受影響，通氣很好，盡可能減少對氣道的損害，術中氣道壓較常規單腔支氣管通氣低。同時為纖支鏡的應用提供了足夠的空間，並保證了使用期間的供氧。但是，此方法也有不足，對於封堵器的外放，對氣管是否有損傷，還需要臨床的進一步考察。同時血液分流及氧合比等需要更多臨床證據。”
總結：
奇思妙想，新技能；
醫技高超，隔雙肺；
用技能和智謀完成了一次大膽的嘗試！
滄州市中心醫院麻醉一科牛志強副主任
參考文獻：
1.Grichnik KP,Clark JA. Pathophysiology and managementof one- lung ventilation[J]. Thorac Surg Clin,2005,15(1):85-103.
2.Şentürk M,Slinger P,Cohen E. Intraoperative mechanical ventila- tion strategies for one-lung ventilation[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2015,29(3):357-369.
3.肖亮燦,葉升,許靜紅,等. 對比分析支氣管封堵器和雙腔支 氣管導管對小兒單肺通氣的影響. 中山大學學報( 醫學科學刊),2012,33(8):543-548.
4.郭春明,馬楚洲,餘良鑫. Coopdech 支氣管封堵器與雙腔支氣 管導管在兒童單肺通氣中的應用比較[J]. 中華醫學雜誌, 2014,94(21):1651-1653.
5.馬開喜,萬鳳鳴,杜筱玲,等. Coopdech 支氣管阻塞管在單腔 氣管導管外單肺通氣的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜誌, 2013,22(9):918-919.
作者：曼琦
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