高建忠山西中醫學院附屬醫院
時當長夏， 濕熱大勝， 蒸蒸而熾。 人感之多四肢困倦， 精神短少， 懶於動作， 胸滿氣促， 肢節沉疼；或氣高而喘，
諸症表現不一， 但都是由氣虛濕熱引起。
李東垣的著作中多次提到“血”病、“氣”病， 不好理解， 和我們現在所說的“血分病”“氣分病”不同。
《靈樞·經脈》十二經都有“是動”“所生病”。 有學者解讀為：“是動者， 表也， 謂病在經而動也；所生病者， 裡也， 謂病自內而生也。 ”而《難經·二十二難》解讀為：“經言是動者， 氣也；所生病者， 血也。 ”
聯繫經文解讀， 筆者想到李東垣這裡所說的血與氣， 是不是內與外？如果是， 那麼李東垣著作中的血病即指內傷病， 氣病即指外感病。 這一段文字中的“血先病”即指“內傷病”。
宜以清燥之劑治之， 名之曰清暑益氣湯主之。
暑令為長夏， 長夏主濕， 故用“清燥”二字。
清暑益氣湯
黃芪（汗少者減五分）， 蒼術（泔浸去皮）， 以上各一錢五分， 升麻一錢， 人參去蘆， 白術， 橘皮， 神曲炒， 澤瀉以上各五分，
清代醫家費伯雄在《醫方論》中論到清暑益氣湯時說道：“清暑益氣湯， 藥味龐雜， 補者補而消者消， 升者升而瀉者瀉， 將何所是從乎？且主治下有胸滿氣促一條， 則黃芪、升麻所當禁。 餘謂此等症， 但須清心養胃， 健脾利濕足矣， 何必如此小題大做。 東垣先生， 余最為服膺， 惟此等方不敢阿好。 ”
是說雖“服膺”， 但不懂， 故有此論。
相比《傷寒論》中的方劑而言， 李東垣所制方劑往往用藥較多， 這一點經常被後學者所詬病。 清暑益氣湯即為用藥較多的代表方劑之一。 即使如此， 清暑益氣湯用藥也僅為15味， 比之一張處方動輒20多味， 甚至達40多味、50多味者仍然為小方。
不明組方之理即感“藥味龐雜”， 明其理即不感“藥味龐雜”。
補者補其虛， 消者消其實， 升者升其陷， 瀉者瀉其過。 各有所適， 並行不悖。 仲景如此組方， 東垣如此組方， 這應該是臨床常用組方治法之一。
胸滿氣促， 外感邪實引起者， 黃芪、升麻必在當禁之列。 而內傷氣陷所引起的呢？舍黃芪、升麻可用何藥？後世醫家張錫純治療胸滿氣促之升陷湯， 同樣也用到了黃芪、升麻。
李東垣在“臟腑虛實補瀉法”的基礎上發展出“臟腑虛實升降浮沉補瀉法”， 這是李東垣的一大創舉， 可惜後人多有不解。 費伯雄所說“清心養胃， 健脾利濕”即屬“臟腑虛實補瀉法”。 費氏不理解“臟腑虛實升降浮沉補瀉法”， 因此也只能說東垣“小題大做”。
東垣處方， 藥物用量有較大者，
吳鞠通說：“治外感如將”，“治內傷如相”。東垣用小劑參、術，可從“治內傷如相”理解。
《內經》雲∶陽氣者，衛外而為固也。炅則氣泄。
《素問·生氣通天論》：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。”
《素問·舉痛論》：“餘知百病生於氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。九氣不同，何病之生？⋯⋯炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄矣。”
兩段毫無關聯的經文，被李東垣很自然、很隨意地用到一起來說理，可見李東垣做學問的根砥。
今暑邪幹衛，故身熱自汗。以黃芪、人參、甘草補中益氣為君；甘草、橘皮、當歸身甘辛微溫養胃氣，和血脈為臣。蒼術、白術、澤瀉滲利除濕。升麻、葛根苦甘平，善解肌熱，又以風勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛，青皮辛溫，消食快氣。腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水虛者，滋其化源。以五味子、麥門冬酸甘微寒，救天暑之傷庚金為佐也。
上咀，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱服，食遠。
從臟腑辨證作解。
從方藥組成看，本方由補中益氣湯以葛根易柴胡，加蒼術、黃柏、神曲、青皮、麥門冬、五味子而成。
補中益氣湯治療內傷氣虛。病發於暑天土令，而非春季木令，故不用行少陽經之柴胡，而代以行陽明經之葛根，且葛根有“益陽生津”之用。
蒼術、黃柏針對濕熱而設。《丹溪心法》中二藥相伍名二妙散，“治筋骨疼痛因濕熱者”。本方中用治“濕熱成痿”。
神曲、青皮消食快氣，針對“心下膨痞”而設。
《脾胃論》中有：“濕熱大勝，主食不消化，故食減，不知穀味，加炒曲以消之。”
青皮的消食作用往往被醫者忽視，《湯液本草》青皮條下：“《液》雲：主氣滯下食，破積結及膈氣。”
麥門冬、五味子合人參為生脈散，針對暑傷氣陰而設。《脾胃論》中有：“複加五味子、麥門冬、人參瀉火，益肺氣，助秋損也。此三伏中長夏正旺之時藥也。”
黃柏、麥門冬、五味子，都屬於“隨時用藥”之例。
此病皆因飲食失節，勞倦所傷，日漸因循，損其脾胃，乘暑天而作病也。
李東垣明言，清暑益氣湯證是在內傷病的基礎上暑天發病或傷暑而發。
可以這樣說：清暑益氣湯主要治療內傷病而不是外感病，治療主要針對正氣而不是邪氣。
趙獻可在《醫貫》中說：“傷暑而苦頭痛，發躁惡熱，捫之肌膚大熱，必大渴引飲，汗大泄，齒燥，無氣以動，乃為暑傷氣，蒼術白虎主之。若人元氣不足，用前藥不應，惟清暑益氣湯或補中益氣湯為當。大抵夏月陽氣浮于外，陰氣伏於內。若人飲食勞倦，內傷中氣，或酷暑勞役，外傷陽氣者多患之。法當調補元氣為主，而佐以解暑。”
《醫貫》中這段論述是中肯的，符合臨床實際。
而徐靈胎在《醫貫貶》中寫出不同意見：“自汗多而氣上，反用升、柴；熱氣未清，反用參、術。與爾何仇，必欲殺？”“暑氣未清而補，即補暑矣。夏月服補而卒死者，我見亦多矣。皆此等邪說殺之也！”“（清暑益氣湯）雜出不倫，古人制方之義至此而盡。醫道之一厄也。”
可以說，徐靈胎完全不懂李東垣。既不明白藏氣法時、升降浮沉，也不明白內傷脾胃、氣虛陰火，自然不懂一方中可以補中、升清、瀉陰火。
當然，徐靈胎所說也是從臨床中來。不明內傷、外感，不明升降浮沉，是不可以試用李東垣組方的。
溫病學家王孟英也不明白李東垣清暑益氣湯治療內傷，在《溫熱經緯》中說：“東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實。”
倘李東垣地下有知，也許會借用劉河間的一句話發一聲感慨：“醫道日淺！”
吳鞠通說：“治外感如將”，“治內傷如相”。東垣用小劑參、術，可從“治內傷如相”理解。
《內經》雲∶陽氣者，衛外而為固也。炅則氣泄。
《素問·生氣通天論》：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛外而為固也。”
《素問·舉痛論》：“餘知百病生於氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。九氣不同，何病之生？⋯⋯炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄矣。”
兩段毫無關聯的經文，被李東垣很自然、很隨意地用到一起來說理，可見李東垣做學問的根砥。
今暑邪幹衛，故身熱自汗。以黃芪、人參、甘草補中益氣為君；甘草、橘皮、當歸身甘辛微溫養胃氣，和血脈為臣。蒼術、白術、澤瀉滲利除濕。升麻、葛根苦甘平，善解肌熱，又以風勝濕也。濕勝則食不消而作痞滿，故炒曲甘辛，青皮辛溫，消食快氣。腎惡燥，急食辛以潤之，故以黃柏苦辛寒，借甘味瀉熱補水虛者，滋其化源。以五味子、麥門冬酸甘微寒，救天暑之傷庚金為佐也。
上咀，作一服，水二盞，煎至一盞，去渣，稍熱服，食遠。
從臟腑辨證作解。
從方藥組成看，本方由補中益氣湯以葛根易柴胡，加蒼術、黃柏、神曲、青皮、麥門冬、五味子而成。
補中益氣湯治療內傷氣虛。病發於暑天土令，而非春季木令，故不用行少陽經之柴胡，而代以行陽明經之葛根，且葛根有“益陽生津”之用。
蒼術、黃柏針對濕熱而設。《丹溪心法》中二藥相伍名二妙散，“治筋骨疼痛因濕熱者”。本方中用治“濕熱成痿”。
神曲、青皮消食快氣，針對“心下膨痞”而設。
《脾胃論》中有：“濕熱大勝，主食不消化，故食減，不知穀味，加炒曲以消之。”
青皮的消食作用往往被醫者忽視，《湯液本草》青皮條下：“《液》雲：主氣滯下食，破積結及膈氣。”
麥門冬、五味子合人參為生脈散，針對暑傷氣陰而設。《脾胃論》中有：“複加五味子、麥門冬、人參瀉火，益肺氣，助秋損也。此三伏中長夏正旺之時藥也。”
黃柏、麥門冬、五味子，都屬於“隨時用藥”之例。
此病皆因飲食失節，勞倦所傷，日漸因循，損其脾胃，乘暑天而作病也。
李東垣明言，清暑益氣湯證是在內傷病的基礎上暑天發病或傷暑而發。
可以這樣說：清暑益氣湯主要治療內傷病而不是外感病，治療主要針對正氣而不是邪氣。
趙獻可在《醫貫》中說：“傷暑而苦頭痛，發躁惡熱，捫之肌膚大熱，必大渴引飲，汗大泄，齒燥，無氣以動，乃為暑傷氣，蒼術白虎主之。若人元氣不足，用前藥不應，惟清暑益氣湯或補中益氣湯為當。大抵夏月陽氣浮于外，陰氣伏於內。若人飲食勞倦，內傷中氣，或酷暑勞役，外傷陽氣者多患之。法當調補元氣為主，而佐以解暑。”
《醫貫》中這段論述是中肯的，符合臨床實際。
而徐靈胎在《醫貫貶》中寫出不同意見：“自汗多而氣上，反用升、柴；熱氣未清，反用參、術。與爾何仇，必欲殺？”“暑氣未清而補，即補暑矣。夏月服補而卒死者，我見亦多矣。皆此等邪說殺之也！”“（清暑益氣湯）雜出不倫，古人制方之義至此而盡。醫道之一厄也。”
可以說，徐靈胎完全不懂李東垣。既不明白藏氣法時、升降浮沉，也不明白內傷脾胃、氣虛陰火，自然不懂一方中可以補中、升清、瀉陰火。
當然，徐靈胎所說也是從臨床中來。不明內傷、外感，不明升降浮沉，是不可以試用李東垣組方的。
溫病學家王孟英也不明白李東垣清暑益氣湯治療內傷，在《溫熱經緯》中說：“東垣之方，雖有清暑之名，而無清暑之實。”
倘李東垣地下有知，也許會借用劉河間的一句話發一聲感慨：“醫道日淺！”