2018年ASCO GI會議隨筆（3）

作為一個內科醫生， 如果隨筆中不談藥物治療， 恐怕是大逆不道的， 但是如果談了藥物治療又毫無新意， 就更誠惶誠恐。 所以對於ASCO GI關於藥物的點評一直拖到了今天。 對於內科醫生沒有外科醫師靈巧的雙手， 沒有放療科醫師的專業技能， 只能靠對用藥的精益求精來得以生存。

本次大會一個比較令人關注的就是REVERCE研究， 其研究結果顯示三線治療瑞戈非尼序貫西妥昔單抗的組的總生存優於西妥昔單抗序貫瑞戈非尼的治療組。 陳功教授已經在會議當日就對該研究進行了詳盡解讀， 我這裡就不在贅述。

唯一區別可能是對研究結果的解讀存在一定的分歧：抗血管類藥物和抗EGFR抗體使用的先後順序是否會影響生存， 我個人認為這種先後順序引起的生存差別可能非常小。 既往III期研究提示對於左半結腸全野生人群EGFR抗體一線使用有優勢。 但是本研究中同樣的優勢人群， 生存獲益明顯的反而是先用抗血管藥物再行抗EGFR單抗的治療組。 也許兩大類的靶向藥使用最終會像奧沙利鉑和伊立替康一樣， 誰先誰後使用都沒有區別。 而真正產生生存的區別的是如何篩選出抗EGFR抗體治療的最優勢人群。 期待未來REVERCE伴隨的生物標記物研究結果來解析兩組的明顯生存差異。

另一個關於藥物治療的口頭摘要彙報是CheckMate142， 這個研究是針對MSI-H/錯配修復蛋白缺陷的結直腸癌患者分成兩組， 一組接受單藥nivolumab的治療， 另外一組接受nivolumab+ipilimumab的治療。 但兩個組之間不是隨機分組， 而且兩組都已經分別在既往的ASCO會議上報導過， 真是一個新壺裝舊酒的研究啊。

這次彙報內容其實就是在隨訪時間延長後， 對兩組的療效和不良反應進行比較。 不出意外， 免疫治療可獲得長期的疾病控制， 兩組的DOR和OS均未達到。 這恐怕也是目前免疫治療獲得很多臨床醫生青睞的原因之一。 不良反應方面， 兩藥組確實較單藥組多了一些， 但是大多數還是在可控制的範圍內。

另外， Stadler教授對兩個組的客觀有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）做了非正式的比較， 為什麼是非正式的比較， 就是因為兩組不是隨機分配的。 可以看到nivolumab+ipilimumab組的ORR和DCR分為55%和80%， 明顯高於單藥組的ORR（34%）和DCR（62%）。 由於ORR兩藥組提高了20%， Stadler教授提出是否兩藥組的免疫治療可以拯救一些單藥組無效的MSI-H/錯配修復蛋白缺陷腸癌患者。 儘管他的理由我覺得不充分， 但是他的結論我認為還是很受啟發。 首先這是一個小樣本的非隨機研究， 直接比較本來科學性就差， 而且免疫治療有一個不同於細胞毒藥物的地方就是：部分患者有時會在影像學上出現淋巴細胞浸潤導致的假進展；亦或影像學上顯示穩定（SD）， 但其術後標本發現達到病理完全緩解。 因此單純根據影像學結果評價療效是兩藥優於單藥， 個人覺得尚不成熟。 但是其結論的啟發意義在於：本身研究納入的人群是個特殊的結直腸癌類型， 應該是對免疫治療高度敏感， 但是為什麼單藥組仍有38%是效果欠佳的。 同時研究顯示提高PD-1抗體療效的一個策略就是聯合抗CTLA-4的雙阻斷。 相信未來對於MSI-H/錯配修復蛋白缺陷的人群如何進一步篩選提高免疫治療療效， 對免疫治療耐藥機制的闡述都將是轉化研究的焦點。

會後和快十年未見的老朋友們一起聚餐。其中一位Google工作十餘年的朋友提到，在他們IT界做的好的往往具備三個特徵：Passion，Curiosity和 Strategic thinking。回去後就在思索做一個好醫生是否也需要這三個特徵呢？對自己工作有熱情，對未知的東西充滿好奇和興趣，有策略的思考（我猜應該就是知道自己想要的是什麼），希望各位中年油膩大叔一起共勉。呵呵。

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