一、病史摘要
患者， 陳*， 女， 34歲， 已婚已育， 13-30床。
2009年在邵逸夫醫院因“巨大兒”行子宮下段剖宮產， 手術順利。
因“停經34+4周， 無痛性陰道流血4小時”於2017-02-18 12:17入院。
平素月經規律， 末次月經2016.6.21， 預產期2017.3.28。
停經50天我院B超提示“宮內早孕， 子宮肌瘤（位於子宮左側肌壁間， 大小約5.0cm*4.2cm*4.4cm）。
停經17+周產前篩查結果為21-三體“高風險”（1/264）， 無創DNA提示“低風險”。
停經30+周117醫院B超提示：“宮內單活胎， 臀位元， 部分性前置胎盤， 子宮體頸部低回聲團8.0cm*8.3cm， 內部回聲不均勻”， 無陰道流血等症狀。
停經34+周， 4小時前患者因性生活後出現陰道流血， 量少於月經量， 色鮮紅， 急診擬“孕6產1孕34+4周RSA待產，
二、入院體檢
體格檢查：T36.8℃， P78次/分， R20次/分， Bp126/69mmHg
產科檢查： 宮高33cm， 腹圍98cm， 胎位RSA ， 銜接未， 胎心140次/分， 宮縮偶有， 宮體無壓痛、未及明顯突起
陰道檢查：未檢（入院時無活動性陰道流血）
三、輔助檢查
1、我院2017-02-18 急診B超：胎位RSA ， 雙頂徑8.7cm， 胎心151次/分鐘， 律齊， 股骨長6.7cm ， 胎盤位於後壁， GrI+級， 其完全覆蓋宮頸內口， 宮頸上方全部為胎盤組織 ， 羊水指數10cm ， 臍動脈S/D 2.3， 母體宮頸管長度約4.6cm
2、入室監護：反應型， 偶有弱宮縮
3、 入院血常規： Wbc 11.0*10^9/L；Hb 103g/L；
Plt 205*10^9/L
四、入院診斷
孕6產1孕34+4周RSA待產， 臀先露
兇險型前置胎盤伴出血
妊娠合併子宮瘢痕
妊娠合併子宮肌瘤
妊娠合併輕度貧血
五、處理經過
入院後予硫酸鎂抑制宮縮， 48小時後陰道流血停止。
因有性生活史，
2017-02-20 （週一）術前B超胎盤定位：母體子宮宮頸上方（左側壁）肌層可及一大小約7.9*7.7*6.8cm的偏低回聲結節， 界清， 內部回聲不均勻， CDFI可及內部周邊血流信號， 其右側為胎盤組織（胎盤下緣覆蓋宮頸內口）；母體子宮前壁下段肌層較薄處約0.4cm， 所見部分肌層連續。
2017-02-23（週四）組織大科討論， 制定診療計畫。
2017-02-24（週五） 孕婦因“孕35+4周兇險型前置胎盤， 妊娠合併子宮肌瘤”行子宮下段剖宮產術+（備）子宮肌瘤剝除術+雙側輸卵管結紮術。
六、手術情況
深靜脈置管、自體血準備、備異體血紅細胞4u+血漿400ml
術中見子宮 下段形成欠佳， 表面血管豐富迂曲， 在下段左側接近胎盤邊緣選取切口， 混合臀先露， 足牽引娩出一女嬰， 重2750g， Apgar評分1分鐘7分， 5分鐘9分，
胎兒娩出後縮宮素20u宮體注射， 胎盤大部分位於子宮後壁， 完全覆蓋宮頸內口並覆蓋前次剖宮產切口瘢痕， 胎盤與子宮壁粘連， 人工剝離完整。
胎兒胎盤娩出後， 子宮下段左後壁可見一大小約8cm*8.5cm*8cm的粘膜下肌瘤， 無蒂， 完全凸向宮腔。
壓脈帶臨時阻斷子宮動靜脈減少出血，
探查雙附件無殊， 逐層關腹， 巧特欣一支靜脈加強宮縮。
手術經過順利， 血壓脈搏平穩， 術中出血約900ml， 尿量200ml， 色清。
進腹所見
切口選擇
胎盤娩出後
肌瘤剝除縫合瘤腔後
七、術後診斷
孕6產2孕35+4周RSA難產早產活嬰
混合臀先露
兇險型前置胎盤伴出血
妊娠合併子宮瘢痕
妊娠合併粘膜下子宮肌瘤
妊娠合併輕度貧血
早產兒
新生兒輕度窒息
八、術後處理
頭孢西丁2.0g BID*5日
縮宮素20u QD*3日
卡孕栓2#納肛Q4-6H*3次
九、術後情況
手術當天 血常規+CRP ： WBC 22.8*10^9/L；
Hb 110g/L；Plt血小板 211*10^9/L；CRP 3mg/L。
術後2天 血常規+CRP ：WBC 20.2*10^9/L；
Hb 103g/L；Plt血小板 245*10^9/L；CRP 104mg/L。
術後3天 血常規+CRP ：WBC 13.8*10^9/L；
Hb 99g/L；Plt血小板 252*10^9/L；CRP 43mg/L。
術後6天血常規+CRP ：WBC 8.8*10^9/L；
Hb 113g/L；Plt血小板 282*10^9/L；CRP 10mg/L。
術後6天，一般情況好，無發熱，子宮復舊佳，予出院。
產後42天B超情況：剖宮產後子宮，宮腔少量積液
十、出院診斷
孕6產2孕35+4周RSA難產早產活嬰
混合臀先露
兇險型前置胎盤伴出血
妊娠合併子宮瘢痕
妊娠合併粘膜下子宮肌瘤
妊娠合併輕度貧血
早產兒
新生兒輕度窒息
十一、結論-剖宮產術中是否剝除肌瘤取決於
1、肌瘤大小、位置
2、是否已有感染高危因素
-產程過長
-胎膜早破
-宮腔感染
-盆腔炎症
-宮縮乏力
-子宮張力過大
肌瘤剝除縫合瘤腔後
七、術後診斷
孕6產2孕35+4周RSA難產早產活嬰
混合臀先露
兇險型前置胎盤伴出血
妊娠合併子宮瘢痕
妊娠合併粘膜下子宮肌瘤
妊娠合併輕度貧血
早產兒
新生兒輕度窒息
八、術後處理
頭孢西丁2.0g BID*5日
縮宮素20u QD*3日
卡孕栓2#納肛Q4-6H*3次
九、術後情況
手術當天 血常規+CRP ： WBC 22.8*10^9/L；
Hb 110g/L；Plt血小板 211*10^9/L；CRP 3mg/L。
術後2天 血常規+CRP ：WBC 20.2*10^9/L；
Hb 103g/L；Plt血小板 245*10^9/L；CRP 104mg/L。
術後3天 血常規+CRP ：WBC 13.8*10^9/L；
Hb 99g/L；Plt血小板 252*10^9/L；CRP 43mg/L。
術後6天血常規+CRP ：WBC 8.8*10^9/L；
Hb 113g/L；Plt血小板 282*10^9/L；CRP 10mg/L。
術後6天，一般情況好，無發熱，子宮復舊佳，予出院。
產後42天B超情況：剖宮產後子宮，宮腔少量積液
十、出院診斷
孕6產2孕35+4周RSA難產早產活嬰
混合臀先露
兇險型前置胎盤伴出血
妊娠合併子宮瘢痕
妊娠合併粘膜下子宮肌瘤
妊娠合併輕度貧血
早產兒
新生兒輕度窒息
十一、結論-剖宮產術中是否剝除肌瘤取決於
1、肌瘤大小、位置
2、是否已有感染高危因素
-產程過長
-胎膜早破
-宮腔感染
-盆腔炎症
-宮縮乏力
-子宮張力過大