病例重點
腎功能不全對血小板聚集和凝血功能會造成怎樣的影響？腎功能不全的ACS患者， PCI術前、術後應如何處理， 以降低腎功能惡化風險？同時， 應如何選擇合理的抗血小板藥物？
病例提供者：王滿慶 大慶油田總醫院
患者， 男， 79歲。 主訴：陣發性心前區疼痛4年， 加重3天。
現病史
患者于4年前勞累時出現心前區疼痛， 面積約手掌大小， 呈悶痛， 疼痛無放散， 無噁心、嘔吐， 無大汗， 無咳嗽、咳痰及咯血， 休息3至5分鐘後可自行緩解， 未規則診治， 症狀仍舊時有發作。
曾於我院行冠脈造影檢查， 結果提示：左主幹內膜光滑、無狹窄，
3天前患者無明顯誘因再次出現上述症狀， 疼痛無放散， 無噁心、嘔吐等伴隨症狀， 但是程度較前加重， 發作次數較前頻繁， 每天發作1至2次， 持續時間較前延長， 每次持續10至20分鐘或口服硝酸甘油5至10分鐘後可緩解。
既往史
高血壓病史1年， 血壓最高160/100 mmHg， 間斷服用“硝苯地平、厄貝沙坦”等藥物（具體用量不詳）， 血壓控制情況不詳。
糖尿病史20餘年， 現使用胰島素（具體不詳）早20 u-晚18 u， 聯合二甲雙胍（具體用量不詳）， 自述血糖控制可；近期輔助檢查提示存在輕、中度腎功能不全， 未規則用藥。
體格檢查
T：36.0℃， P：74次/分， R：20次/分， BP：150/80 mmHg。 神清， 頸軟， 未見頸靜脈充盈。 雙肺呼吸音清， 未聞及幹濕羅音。 心界無擴大， 心率：74次/分， 節律整齊， S1弱， A2> P2， 各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。 腹軟， 無壓痛， 雙下肢無浮腫。
輔助檢查
心肌酶譜：（-）。
心電圖
診斷
1、冠心病， 不穩定性心絞痛， 心律失常，
風險評分
Grace評分：133， Crusade評分：46， 高危。
治療經過
術前用藥：氯化鈉 100ml/h ， 靜脈輸液24小時；阿斯匹林 300 mg， 氯吡格雷 300 mg， 阿托伐他汀 20 mg， 泮托拉唑口服。
對LCX行PCI術治療， 動脈推注肝素7000 U， 選擇Launcher導引導管(EBU3.0)， 在導絲導引下， 放置到左冠狀動脈口。 選擇BMW導絲通過病變部位至LCX遠端， 選擇Sapphire球囊(2.5×15 mm)， 用6 atm擴張LCX病變部位， 擴張後見殘留狹窄30%， 在LCX內植入Excell藥物洗脫支架(2.5×14 mm)， 用14 atm釋放支架， 術後殘餘狹窄0%， 血流TIMI 3級。 手術用優維顯-370造影劑100 ml。
術後用藥：阿司匹林 100 mg qd；氯吡格雷 75 mg， qd；阿托伐他汀 20 mg qn；富馬酸比索洛爾 5 mg qd；培哚普利 4 mg qd；泮托拉唑 20 mg bid， 胰島素控制血糖 。
術後隨訪， 患者腎功能未見惡化， 胸痛緩解， 無呼吸困難等症狀。
主要PCI圖
臨床思辨
GRACE評分是一種快速且適用範圍較廣的心血管風險評估方法，便於對ACS患者進行分層。GRACE評估低分組，正常、單支病 變或雙支冠脈病變較多，三支病變較少，需要接受血運重建的比例較低。
隨著 GRACE分值升高，冠脈病變支數及程度逐漸增加，需要接受血運重建的比例也升高。
給予患者抗栓治療的同時，需要平衡臨床獲益和出血風險，優化用藥方案。2010年ESC心肌血運重建指南中強調，出血可導致結局惡化，可通過以下措施降低風險：
1、規範化評估並記錄患者的出血風險，避免交叉使用普通肝素和低分子肝素；2、基於體質量和腎功能調整抗栓藥物劑量；3、出血高危患者使用橈動脈通路，注意抗凝藥物劑量。
2007年ESC-ACS指南及2008年抗栓指南中均給予磺達肝癸鈉IA級推薦。雙聯抗血小板治療能夠顯著減少主要心血管終點事件。然而，臨床工作中常遇到雙聯抗血小板治療過程中發生上消化道出血，合用質子泵抑制劑，能降低出血風險。
對於已存在輕、中度腎功能不全的ACS患者，必須在介入治療時採取保護腎臟的措施，以改善總體療效，充分補液（飲水、靜脈輸液）最為重要。同時，選擇適當的造影劑，並儘量減少造影劑用量也是預防腎功能惡化、改善預後的關鍵。
該患者為ACS合併糖尿病、糖尿病腎病，Grace評估中危，Crusade評估高危，PCI術前予以氯吡格雷300 mg負荷劑量，避免低分子肝素與普通肝素合用，未使用IIb/IIIa受體拮抗劑。此外，術前、術後均充分水化，予以抗血小板聯合PPI保護胃黏膜，並定期隨訪腎功能。
用藥小貼士
腎功能不全影響血小板聚集和凝血功能，腎臟排泄能力減低影響抗血小板藥物代謝。因此，腎功能不全是出血高危因素，應用抗血小板藥物前須進行腎功能評估和出血風險評估。
GRACE註冊研究顯示，合併CKD可增加ACS患者院內死亡、心肌梗死、卒中和大出血的風險。並且，隨著CKD嚴重程度增加，上述風險成倍升高。
PLATO研究中，使用抗血小板藥物治療1個月和12個月，相較基線水準，替格瑞洛組患者的肌酐升高比例（%）高於氯吡格雷組（10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P＜0.001）。
使用抗血小板藥物時，需要特別關注年齡≥75歲、中度/重度腎損害和接受ARB合併治療的患者，監測腎功能水準。
臨床思辨
GRACE評分是一種快速且適用範圍較廣的心血管風險評估方法，便於對ACS患者進行分層。GRACE評估低分組，正常、單支病 變或雙支冠脈病變較多，三支病變較少，需要接受血運重建的比例較低。
隨著 GRACE分值升高，冠脈病變支數及程度逐漸增加，需要接受血運重建的比例也升高。
給予患者抗栓治療的同時，需要平衡臨床獲益和出血風險，優化用藥方案。2010年ESC心肌血運重建指南中強調，出血可導致結局惡化，可通過以下措施降低風險：
1、規範化評估並記錄患者的出血風險，避免交叉使用普通肝素和低分子肝素；2、基於體質量和腎功能調整抗栓藥物劑量；3、出血高危患者使用橈動脈通路，注意抗凝藥物劑量。
2007年ESC-ACS指南及2008年抗栓指南中均給予磺達肝癸鈉IA級推薦。雙聯抗血小板治療能夠顯著減少主要心血管終點事件。然而，臨床工作中常遇到雙聯抗血小板治療過程中發生上消化道出血，合用質子泵抑制劑，能降低出血風險。
對於已存在輕、中度腎功能不全的ACS患者，必須在介入治療時採取保護腎臟的措施，以改善總體療效，充分補液（飲水、靜脈輸液）最為重要。同時，選擇適當的造影劑，並儘量減少造影劑用量也是預防腎功能惡化、改善預後的關鍵。
該患者為ACS合併糖尿病、糖尿病腎病，Grace評估中危，Crusade評估高危，PCI術前予以氯吡格雷300 mg負荷劑量，避免低分子肝素與普通肝素合用，未使用IIb/IIIa受體拮抗劑。此外，術前、術後均充分水化，予以抗血小板聯合PPI保護胃黏膜，並定期隨訪腎功能。
用藥小貼士
腎功能不全影響血小板聚集和凝血功能，腎臟排泄能力減低影響抗血小板藥物代謝。因此，腎功能不全是出血高危因素，應用抗血小板藥物前須進行腎功能評估和出血風險評估。
GRACE註冊研究顯示，合併CKD可增加ACS患者院內死亡、心肌梗死、卒中和大出血的風險。並且，隨著CKD嚴重程度增加，上述風險成倍升高。
PLATO研究中，使用抗血小板藥物治療1個月和12個月，相較基線水準，替格瑞洛組患者的肌酐升高比例（%）高於氯吡格雷組（10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P＜0.001）。
使用抗血小板藥物時，需要特別關注年齡≥75歲、中度/重度腎損害和接受ARB合併治療的患者，監測腎功能水準。