從《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》的發表，談中國HES的規範化應用

2018新年伊始，歐洲藥品管理局（EMA）基於兩項藥物應用研究的結果顯示，醫生對羥乙基澱粉類產品在歐洲一些國家超適應症用藥的情況，

建議暫停羥乙基澱粉注射液產品在歐盟的上市許可。

幾乎同時，《中國實用外科雜誌》與《中華麻醉學雜誌》聯合發表了《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》（以下簡稱“指南”）。在談及“圍術期液體治療”時，指出由於羥乙基澱粉（HES 130/0.4）因分子品質相對集中且較小、降解快、安全性更好等特點，適合與傳統晶體液配合進行血管內容量管理。

兩個態度，看似對立，實際上並不矛盾。 EMA的決定所依據的兩項研究除了揭示醫生對用藥限制的低依從性外，並沒有發現新的安全問題。這提醒我們，要重視羥乙基澱粉注射液產品的規範化使用問題。

在ERAS研究伊始，學者們就已經發現優化圍術期液體治療是一項重要措施，其內容包括防止發生液體過度負荷和低血容量兩個方面，

目的在於維持血流動力學穩定以保障器官及組織灌注、維持電解質平衡、糾正液體失衡和異常分佈等。研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預後，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害，也應注意容量負荷過度所致的組織水腫。提倡目標導向液體管理理念，可根據不同的治療目的、疾病狀態、進程及個體化原則制定並實施合理的液體治療方案。

在使用晶體液還是澱粉製劑的選擇上，《指南》指出：晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質，但單純使用晶體液擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應用于病人圍術期的液體及復蘇治療，

擴容效能強，效果持久，有利於控制輸液量及減輕組織水腫。對於擇期腹部中小型手術，應以平衡鹽液作為基礎治療。對於耗時長、操作複雜、出血量多的中大型手術，可以晶膠比3∶1 的比例輸注膠體溶液。

羥乙基澱粉（HES 130/0.4）因分子品質相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量限制可達50 mL/kg。 HES 輸注後能夠維持相同容量的迴圈血容量至少達6 h，特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES 130/0.4，滲透壓及電解質濃度接近血漿水準，具有更好的安全性，可降低電解質紊亂的風險。

在適應症人群中，羥乙基澱粉適用於治療和預防血容量不足，

有眾多循證醫學證據支持其有效性以及安全性。容量不足可導致機體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉瀦留則是術後腸麻痹及相關併發症發生的主要原因。因此，術中應用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足。對於無腎功能損害的病人，術中可以考慮給予膠體溶液。有證據表明腹部手術給予羥乙基澱粉130/0.4溶液，在維持圍術期體液平衡、降低吻合口漏風險方面具有優勢。

從最新頒佈的指南可以看出，我國臨床專家推薦的使用方法與歐盟推薦的適應症並沒有實質性的差異，均強調了規範化使用的重要性。歐盟因對適用人群的依從性差而建議暫停使用也給我們的醫療行為敲響了警鐘。多年臨床經驗證明，

適時、適量、遵循適應症地應用澱粉產品能為患者預後帶來最大獲益。

王天龍教授

首都醫科大學宣武醫院麻醉科

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