陳玉國：心臟重症患者早期康復

人口老齡化和現代生活方式使心血管疾病患者日益增多。 據統計每年死於心血管疾病的人口數大約占總死亡人數的1/3。 如何讓心血管病重症患者得到更好的治療、康復和二級預防，

提高患者的生活品質， 延長患者生命， 減少反復住院， 合理控制醫療衛生資源經費， 甚至更好的降低心血管疾病死亡率， 隨著心臟康復的研究和應用不斷深入和廣泛， 心臟康復越來越受到關注。

一、心臟康復的發展

心臟康復在西方國家已經有大約50年的發展歷史， 從早期的質疑否定中不斷成長， 並逐漸建立完整的康復體系， 並將心臟康復納入心血管病防治指南。 2007年美國心肺康復協會/美國心臟協會（AACVPR/AHA）將心臟康復定義為綜合的， 協調的長期計畫， 內容主要是運動和教育兩部分， 包括醫療評價、運動處方、糾正心血管疾病危險因素、教育、諮詢以及行為干預等措施。 可見得心臟康復的工作內容不僅僅是指導患者病後運動康復， 而是將患者運動、營養、心理等內容整合， 使疾病的管理不局限於某一疾病或者某一個階段的治療而是一種綜合干預治療。 國內心臟康復的開展始於20世紀80年代， 胡大一教授首先宣導開展”心臟康復”，

以及”雙心醫學”並由此提出心臟康復的”4S店”建設。 近幾年來， 我國心臟康復事業蓬勃發展， 康復機構不斷健全和完善， 醫療領域和群眾的康復觀念也逐漸樹立， 經歷了由靜至動的演變， 由運動處方拓展至藥物治療、運動訓練、心理干預、營養指導及心血管危險因素調控五大處方並進的全面管理。

二、心臟康復的分期

心臟康復是一項全程全面持續性醫療服務模式。 習慣上， 心臟康復分為三期， 住院期康復(Ⅰ期)、出院後持續 3－6 個月的有監督的運動訓練(Ⅱ期)、持續終生的維持階段， 即社區家庭預防康復(Ⅲ期)。 每一期的目的都是説明患者恢復並預防遠期心血管疾病。 目前我們國家的心臟康復尚處於起步階段， 心臟康復Ⅰ期項目主要限於大型三甲醫院且尚處於研究探索階段。

三、心臟重症患者的早期康復

早期心臟康復的宣導者們如Levine和Lown在提倡心臟病發作患者早期活動時遭到了強烈的反對， 但是長期制動、臥床的危害使人們認識到運動的重要性。 急性心肌梗死患者再灌注後應根據有無心律失常、症狀及心電圖缺血改變、左室射血分數、合併症等進行危險分層， 決定運動方式， 低危患者做症狀限制性心肺運動試驗， 中高危患者在1－2周內根據病情開始早期康復治療， 日常生活從護理人員説明下進食到生活全部自理， 肢體、關節從被動活動到逐漸病房內行走， 宣教從心理安慰到講解危險因素及控制和出院後藥物服用方法、注意事項等。

在患者進行早期康復中， 應進行心電、血壓監測。 心梗出現嚴重的合併症及併發症應推遲進入心臟康復， 待病情穩定後再評估風險後實施。 隨著臨床研究的不斷深入， 也驗證了心臟康復對於患者的獲益。 2005年一篇 Meta 分析總結了冠狀動脈疾病患者進行心臟康復的益處。 包含 63 個隨機試驗、共 21295 例患者的 Meta 分析顯示， 心臟康復能使12 個月內再次心肌梗死的發生率減少 17％， 並能使2 年內死亡率減少 47％ 。 對於心衰患者來說， ExTraMATCH， 一項包含 9 個隨機試驗的Meta 分析證實了參與心臟康復的心力衰竭患者的死亡率降低了 35％。 目前國內外相關心血管領域的大多數指南中， 心臟康復屬於Ⅰ類推薦。

四、心臟康復面臨的問題

結合我們國家的國情， 心臟康復的發展之路還有很多要解決的問題。 心臟康復參與度低，心血管科醫生對冠心病人主要關注血管的開通與否，對早期心臟康復的理論和實踐缺乏瞭解；患者心存顧慮，缺乏心臟康復的意識及自覺性；沒有系統的心臟康復人才培訓和准入體系，人才匱乏，康復知識、技能和設備缺乏。因此應建立完善我們的組織架構，在國家、省市層面建立學術組織，通過會議、論壇等形式推廣心臟康復的理論與實踐方法；參與、設計國內外的臨床研究，拿出我們國家的資料，制定共識與指南，規範行為。運動治療是臨床技術，必須規範和防範運動潛在風險，因此需要專業隊伍實施。運動康復前需要對患者進行危險分層，做運動心肺功能檢測，設計有氧運動處方及阻抗、柔韌性訓練評定等。在制定個性化運動方案過程中，心肺耐力是必備的基本參數。心肺耐力有兩個主要參數，就是人體的攝氧量和無氧閾，有了這兩個參數就可以評估人體體能並設計安全的、因人而異的運動處方。結合我們自己國家的特色，中西醫結合式的心臟康復是切實可行的，2016年8月由心內科、心外科、運動康復、營養科、中醫科、疼痛科等領域諸多權威專家歷時近2年定稿的《中西醫結合I期心臟康復專家共識》發佈，該共識涉及PCI、CABG、心力衰竭等患者的入院評估及宣教、院內康復實施到出院前康復處方與指導，都給出了較為詳細的方案。

五、心臟康復的未來

經過大量的臨床研究顯示，合理的心臟康復可以有效的改善患者生活品質，降低病死率和再住院率以及血運重建率等。因此發展心臟康復對於心血管疾病的防治具有很重要的意義。心臟康復可協助患者發揮自身潛能，提高自我照顧能力，從而達到最佳的獨立狀態，既可有效地減輕治療後的不良反應，又能促進患者早日康復，提高生命品質，應大力宣導並探索實施。

作者：呂瑞娟 陳玉國

心臟康復參與度低，心血管科醫生對冠心病人主要關注血管的開通與否，對早期心臟康復的理論和實踐缺乏瞭解；患者心存顧慮，缺乏心臟康復的意識及自覺性；沒有系統的心臟康復人才培訓和准入體系，人才匱乏，康復知識、技能和設備缺乏。因此應建立完善我們的組織架構，在國家、省市層面建立學術組織，通過會議、論壇等形式推廣心臟康復的理論與實踐方法；參與、設計國內外的臨床研究，拿出我們國家的資料，制定共識與指南，規範行為。運動治療是臨床技術，必須規範和防範運動潛在風險，因此需要專業隊伍實施。運動康復前需要對患者進行危險分層，做運動心肺功能檢測，設計有氧運動處方及阻抗、柔韌性訓練評定等。在制定個性化運動方案過程中，心肺耐力是必備的基本參數。心肺耐力有兩個主要參數，就是人體的攝氧量和無氧閾，有了這兩個參數就可以評估人體體能並設計安全的、因人而異的運動處方。結合我們自己國家的特色，中西醫結合式的心臟康復是切實可行的，2016年8月由心內科、心外科、運動康復、營養科、中醫科、疼痛科等領域諸多權威專家歷時近2年定稿的《中西醫結合I期心臟康復專家共識》發佈，該共識涉及PCI、CABG、心力衰竭等患者的入院評估及宣教、院內康復實施到出院前康復處方與指導，都給出了較為詳細的方案。

五、心臟康復的未來

經過大量的臨床研究顯示，合理的心臟康復可以有效的改善患者生活品質，降低病死率和再住院率以及血運重建率等。因此發展心臟康復對於心血管疾病的防治具有很重要的意義。心臟康復可協助患者發揮自身潛能，提高自我照顧能力，從而達到最佳的獨立狀態，既可有效地減輕治療後的不良反應，又能促進患者早日康復，提高生命品質，應大力宣導並探索實施。

作者：呂瑞娟 陳玉國