非空腹血脂指標的臨床應用
作者：田豐 王亞婷 劉玲
血脂異常尤其是血漿低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol， LDL－C)水準的升高是動脈粥樣硬化(atherosclerosis， AS)發生和發展的必要條件， 被認為是最重要的致病性危險因素。
因此， 檢測血脂對AS的診斷和治療具有指導意義。 由於檢測空腹血脂的歷史由來已久， 加之以往各項大型研究結果認為空腹血脂與冠心病之間高度的相關性， 人們(包括患者和醫生)普遍接受空腹血脂測定， 就醫時檢測空腹血脂已是一種約定俗成的方式。
目前， 人們對非空腹血脂測定的必要性及其在臨床工作中的應用瞭解有限，
空腹血脂檢測早已被廣泛應用於醫學領域， 它是指禁食8~12 h後檢測的血漿脂質水準。 基本檢測項目包括總膽固醇(total cholesterol， TC)、甘油三酯(triglyceride， TG)、LDL－C、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDL－C)。
由於血漿中的極低密度脂蛋白(very low density lipoprotein， VLDL)、乳糜微粒(中50%以上的成分是TG， 因此， 這兩種脂蛋白被稱為富含TG的脂蛋白。 故血漿TG水準間接反映了血漿中VLDL和(或)乳糜微粒的多少。
早在1967年Fredrickson等提出的高脂血症的分類就是基於空腹TG的檢測， 此後臨床應用Friedewald公式來計算LDL－C水準的方法也同樣依賴于空腹血脂水準的檢測。
而且， 美國膽固醇教育計畫成人治療指南中關於冠心病防治、10年心血管事件的危險分層、LDL－C治療靶目標的推薦都是基於空腹血脂水準。
然而， 實際上人體大部分時間都是處於非空腹或餐後狀態(進食後8 h內)， 以往的空腹血脂指標不一定能準確地反映日常飲食餐後血脂與動脈粥樣硬化性心血管疾病的關係。
日常三餐之間的間隔通常少於8 h， 兩餐之間還可能有加餐(如下午茶和宵夜)。 因此， 在一天中的大部分時間裡， 人體處於非空腹狀態。 在常規血脂檢測項目中， TG水準是進食後變化最顯著的， 而TC、LDL－C或HDL－C水準一般沒有那麼明顯。
所以， 非空腹TG水準對於人體餐後階段的血脂變化更有代表性， 其動態變化還可反映機體對富含TG脂蛋白的代謝清除能力。
目前國內外對於非空腹血脂檢測尚無統一的定義， 現有2種方法用於非空腹狀態的血脂檢測。 一種方法是受試者在進食一定的高脂餐後，
該方法可動態觀察一次性高脂餐後各項血脂指標在餐後多個時間點的動態變化， 也能反映機體對高脂負荷的最大清除能力。 然而， 國內外高脂餐尚無統一的方案或配方， 不能像糖耐量試驗那樣實現檢測的標準化。
已知中國冠心病患者、高血壓病患者和健康對照者在一次性高脂餐後TG升高反應的大小和時間存在顯著差異：與健康對照者比較， 高血壓病和冠心病患者的非空腹TG水準及峰值時間顯著延遲， 這說明冠心病患者和有冠心病危險因素的個體存在不同程度的餐後TG代謝紊亂。
另外， 高血壓病患者的餐後4 h的TG水準明顯低於冠心病患者，
另一種餐後血脂檢測方法不需要配製統一的高脂負荷餐， 而是按照受試者日常習慣的飲食方式， 在其一次進餐後的8~14 h內的隨機時間點進行血脂檢測。
多用於大規模的臨床研究， 大多是根據每一位元受試者的就醫時間和方便性， 僅隨機測定一個時間點的血脂水準， 目的是前瞻性觀察大樣本人群非空腹血脂與心血管病的關係。
有美國學者曾將距離上次進餐時間超過8 h(空腹狀態)與在8 h內(非空腹狀態)的TG水準對女性心血管疾病的關係做過比較，
但在進一步排除TC、HDL－C水準、糖尿病、體重指數等指標的影響之後， 空腹TG水準與心血管事件的相關性明顯減弱， 而非空腹TG水準仍保持與心血管事件的高度相關性， 其中餐後2~4 h的TG水準與心血管事件的相關性最強。
哥本哈根城市心臟研究納入7 581名健康女性和6 391名健康男性檢測其餐後TG水準， 證實了非空腹TG濃度升高是心肌梗死、缺血性心臟病、缺血性卒中和全因死亡的獨立危險因素。
這些結果有力地支持了"餐後階段是致動脈粥樣硬化的關鍵時期"這一假說。 值得注意的是， 餐後升高的TG水準僅間接地反映了迴圈中富含TG的脂蛋白及其代謝產物殘粒脂蛋白的數量， 真正具有致動脈粥樣硬化作用的成分是餐後時間內血漿中增多的殘粒脂蛋白膽固醇，已知餐後的TG水準與餐後的殘粒脂蛋白膽固醇水準呈高度的正相關性。
空腹高TG血症常與低HDL－C水準並存，導致難以判定二者與冠心病的關係。而非空腹TG水準升高同樣也伴隨著HDL－C水準的輕度下降。
所幸近年來以孟德爾獨立分配定律為基礎，利用基因－疾病的因果鏈模擬暴露因素對疾病作用的研究觀察了不同基因終生暴露後冠心病的發病率，最終證實了基因異常所致終生HDL－C水準降低對冠心病的風險沒有影響，而升高的非空腹殘粒脂蛋白膽固醇水準是獨立于低HDL－C水準的一項冠心病的獨立危險因素。
與TG水準相比，LDL－C水準在餐後階段的變化很小。美國全國健康和營養調查進行了4 299對空腹和非空腹膽固醇水準參與者的匹配，結果顯示：非空腹測定的LDL－C水準升高和空腹測定LDL－C水準升高均與全因死亡和心血管死亡風險增加相關，二者在預測死亡率方面結果相似。
非空腹LDL－C水準更能反映人的日常血脂狀態，因此具有更大的臨床意義。在非空腹情況下測量血脂不但不會丟失任何預後預測價值，還將大大方便醫生和患者。所以，是否禁食並不影響LDL－C水準升高對全因死亡風險的預測。
正是基於上述研究的結論，2013年美國心臟病學學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)降低動脈粥樣硬化性心血管風險成人膽固醇治療指南提出了"空腹狀態下檢測血脂"是優先推薦而並非強制性推薦的觀點。
但由於當時會議制定的指南使人們目光都聚焦於提出的"取消LDL－C治療靶目標"這一治療觀點，所以有關"臨床應用中不再強制使用空腹血脂指標"的推薦並未受到大家的廣泛關注。
然而針對實際工作中的不同臨床問題，臨床醫生可能不必再依賴於檢測空腹血脂的傳統方法。檢測非空腹血脂可方便患者在非固定時間及環境下均能及時接受抽血並化驗相關血脂指標。
一方面極大地減輕患者的就醫壓力和因焦慮饑餓導致的應激狀態；另一方面也可以使醫生不必過多關注患者是否會聽從"空腹檢驗血脂"的醫囑。這些優勢可在一定程度上減輕患者與醫生的心理、生理和經濟負擔。
由於缺乏中國人非空腹血脂臨床研究的資料，我國還沒有啟動制定非空腹血脂異常的標準，檢測患者非空腹血脂的理念也亟待向臨床醫生推廣。在丹麥，目前已經開始推廣並實施檢測患者非空腹狀態下血脂的臨床工作。
其他歐美國家也推出了相應的指南指導臨床醫生的工作。但即便是在歐美發達國家的臨床醫生，尚需一定的時間和經驗積累才能真正實現依據患者非空腹血脂指標熟練地進行疾病的診斷和治療。
因此，針對我國臨床醫生日常遇到的各種實際問題，分別闡述究竟是應該在空腹還是非空腹狀態下檢測血脂。
問題1-6詳見下文
綜上所述，臨床醫生應該根據臨床實踐中遇到的實際問題來決定是檢測空腹血脂還是非空腹血脂。
與空腹血脂指標相比，非空腹血脂水準同樣具有預測心血管疾病風險的價值，而且對患者能夠快速、直接地進行抽血檢測，節省了再次就診檢測空腹血脂的經費與時間，因此更為便利、經濟。
隨著檢測非空腹血脂這一觀念在心血管疾病和有關疾病診治中的普及，中國醫生有望在不久的將來能夠根據本國非空腹血脂的指南來解決臨床中遇到的問題。
參考文獻【略】
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真正具有致動脈粥樣硬化作用的成分是餐後時間內血漿中增多的殘粒脂蛋白膽固醇，已知餐後的TG水準與餐後的殘粒脂蛋白膽固醇水準呈高度的正相關性。空腹高TG血症常與低HDL－C水準並存，導致難以判定二者與冠心病的關係。而非空腹TG水準升高同樣也伴隨著HDL－C水準的輕度下降。
所幸近年來以孟德爾獨立分配定律為基礎，利用基因－疾病的因果鏈模擬暴露因素對疾病作用的研究觀察了不同基因終生暴露後冠心病的發病率，最終證實了基因異常所致終生HDL－C水準降低對冠心病的風險沒有影響，而升高的非空腹殘粒脂蛋白膽固醇水準是獨立于低HDL－C水準的一項冠心病的獨立危險因素。
與TG水準相比，LDL－C水準在餐後階段的變化很小。美國全國健康和營養調查進行了4 299對空腹和非空腹膽固醇水準參與者的匹配，結果顯示：非空腹測定的LDL－C水準升高和空腹測定LDL－C水準升高均與全因死亡和心血管死亡風險增加相關，二者在預測死亡率方面結果相似。
非空腹LDL－C水準更能反映人的日常血脂狀態，因此具有更大的臨床意義。在非空腹情況下測量血脂不但不會丟失任何預後預測價值，還將大大方便醫生和患者。所以，是否禁食並不影響LDL－C水準升高對全因死亡風險的預測。
正是基於上述研究的結論，2013年美國心臟病學學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)降低動脈粥樣硬化性心血管風險成人膽固醇治療指南提出了"空腹狀態下檢測血脂"是優先推薦而並非強制性推薦的觀點。
但由於當時會議制定的指南使人們目光都聚焦於提出的"取消LDL－C治療靶目標"這一治療觀點，所以有關"臨床應用中不再強制使用空腹血脂指標"的推薦並未受到大家的廣泛關注。
然而針對實際工作中的不同臨床問題，臨床醫生可能不必再依賴於檢測空腹血脂的傳統方法。檢測非空腹血脂可方便患者在非固定時間及環境下均能及時接受抽血並化驗相關血脂指標。
一方面極大地減輕患者的就醫壓力和因焦慮饑餓導致的應激狀態；另一方面也可以使醫生不必過多關注患者是否會聽從"空腹檢驗血脂"的醫囑。這些優勢可在一定程度上減輕患者與醫生的心理、生理和經濟負擔。
由於缺乏中國人非空腹血脂臨床研究的資料，我國還沒有啟動制定非空腹血脂異常的標準，檢測患者非空腹血脂的理念也亟待向臨床醫生推廣。在丹麥，目前已經開始推廣並實施檢測患者非空腹狀態下血脂的臨床工作。
其他歐美國家也推出了相應的指南指導臨床醫生的工作。但即便是在歐美發達國家的臨床醫生，尚需一定的時間和經驗積累才能真正實現依據患者非空腹血脂指標熟練地進行疾病的診斷和治療。
因此，針對我國臨床醫生日常遇到的各種實際問題，分別闡述究竟是應該在空腹還是非空腹狀態下檢測血脂。
問題1-6詳見下文
綜上所述，臨床醫生應該根據臨床實踐中遇到的實際問題來決定是檢測空腹血脂還是非空腹血脂。
與空腹血脂指標相比，非空腹血脂水準同樣具有預測心血管疾病風險的價值，而且對患者能夠快速、直接地進行抽血檢測，節省了再次就診檢測空腹血脂的經費與時間，因此更為便利、經濟。
隨著檢測非空腹血脂這一觀念在心血管疾病和有關疾病診治中的普及，中國醫生有望在不久的將來能夠根據本國非空腹血脂的指南來解決臨床中遇到的問題。
參考文獻【略】
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