先看一個案例：
男， 23歲， 自高中起常年熬夜， 日常喝咖啡， 不抽煙喝酒， 生活作息不規律
先講講最初發現這個病吧， 今年(2016)年初3月份， 先是一天晚上突發心率過速， 去醫院看了急診， 稍微抽血化驗了沒有心肌炎， 根據我回饋的日常和症狀， 醫生也已經排除了甲亢， 當時也沒開藥， 因為在和醫生聊天的過程中就漸漸恢復了正常。 這一次發作導致整個人都開始擔心心臟的問題， 直到前不久我才回想起來， 在去年8月份的時候也有過一次這種發作， 只是當時我還不知道這是心率過速的感受。
在這次發作的第二天，
又忍了一會兒， 終於忍不住了， 因為注意到這和昨天完全不一樣啊， 這心臟跳的完全不正常啊， 感覺心臟不是在跳動而是在胸腔裡上上下下左右左右....
這則案例應該是最普通的房顫病例了， 那麼何為真正意義上的房顫呢心房顫動（簡稱房顫）是最常見的持續性心律失常。 隨著年齡增長房顫的發生率不斷增加， 75歲以上人群可達10%。 房顫時心房激動的頻率達300～600次/分， 心跳頻率往往快而且不規則， 有時候可達100～160次/分，
如何治療是很多患者在困惑的問題， 我們慢慢瞭解：
1.治療原則
（1）恢復竇性心律 只有恢復竇性心律（正常心律）， 才能達到完全治療房顫的目的， 所以對於任何房顫病人均應該嘗試恢復竇性心律的治療方法。
（2）控制快速心室率 對於不能恢復竇性心律的房顫病人， 可以應用藥物減慢較快的心室率。
（3）防止血栓形成和腦卒中 房顫時如果不能恢復竇性心律， 可以應用抗凝藥物預防血栓形成和腦卒中的發生。
對於某些疾病如甲亢、急性酒精中毒、藥物所致的房顫， 在祛除病因之後， 房顫可能自行消失， 也可能持續存在。
2.藥物治療
目前藥物治療依然是治療房顫的重要方法， 藥物能恢復和維持竇性心律， 控制心室率以及預防血栓栓塞併發症。
轉複竇性心律（正常節律）藥物：對於新發房顫因其在48小時內的自行複竇的比例很高（24小時內約60%）， 可先觀察， 也可採用普羅帕酮或氟卡胺頓服的方法。 房顫已經持續大於48小時而小於7天者， 能用靜脈藥物轉律的有氟卡胺、多非利特、普羅帕酮、伊布利特和胺碘酮等， 成功率可達50%。 房顫發作持續時間超過一周（持續性房顫）藥物轉律的效果大大降低，
控制心室率（頻率控制）的藥物：控制心室率可以保證心臟基本功能， 盡可能降低房顫引起的心臟功能紊亂。 常用藥物包括：
（1）β受體阻滯劑 最有效、最常用和常常單獨應用的藥物；
（2）鈣通道拮抗劑 如維拉帕米和地爾硫卓也可有效用於房顫時的心室率控制， 尤其對於運動狀態下的心室率的控制優於地高辛， 和地高辛合用的效果也優於單獨使用。 尤其多用於無器質性心臟病或左室收縮功能正常以及伴有慢性阻塞性肺疾病的患者；
（3）洋地黃 在緊急情況下控制房顫心室率的一線用藥， 目前臨床上多用於伴有左心衰時的心室率控制；
（4）胺碘酮 可降低房顫時的心室率， 不建議用於慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合併心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。
心房顫動是臨床中最常見的心律失常之一，血栓栓塞併發症是致殘、致死的主要因素。
房顫引發的卒中30天內的死亡率可達25％，一年內死亡率則高達約50％，因此有效的防止血栓栓塞尤為重要，但在臨床治療中，仍存在對抗凝治療重要性認識不充分，接受抗凝治療、或治療達標的比例較低等問題，流行病學研究顯示，我國接受抗凝治療的比率僅為1.7％。
2012年歐洲心臟病學學會（ESC）公佈的心房顫動全球登記調查結果顯示，危險評分CHADS2≥2分的中國心房顫動患者的抗凝率不到10％。
目前口服抗凝藥是預防血栓栓塞最有效方法，現華法林是應用最多的藥物，但其存在出血併發症、頻繁監測INR值等弊端，新型抗凝藥物的研發已取得一定進展，但尚未廣泛應用於臨床。本文主要基於一些指南及目前新的研究成果，介紹房顫新型口服抗凝藥在臨床應用中的選擇及問題。
房顫口服抗凝藥物?房顫抗栓藥物主要分為：抗血小板類（環氧化酶抑制劑—阿司匹林），口服抗凝藥（傳統的維生素K受體拮抗劑—華法林、新型口服抗凝藥NOACs）。NOACs主要包括：直接凝血酶抑制劑—達比加群，Xa因數抑制劑--利伐沙班、阿呱沙班、依度沙班。
傳統口服抗凝藥—華法林
從上個世紀起，使用法華林進行房顫栓塞的預防，取得了一定療效，效果明顯優於阿司匹林。
口服華法林時，老年患者應與一般成年人採用相同INR（2-3）目標值。應用初期，至少每3-5天檢測一次INR，當INR達到目標值，並且法華林使用劑量相對固定後，可每4周檢測一次，INR值穩定者最長3個月檢測一次。我國INR達標的劑量低於歐美（一般從低劑量2.5-3開始），華法林存在拮抗劑（維生素K）可以對藥物相關併發症進行干預。但華法林代謝受遺傳、環境等多因素影響，並且存在治療窗窄、出血風險較高、需頻繁監測凝血功能並調整藥物劑量、與多種食物藥物有相互作用等問題。?
新型口服抗凝藥NOACs
1直接凝血酶抑制劑--達比加群
達比加群酯是最前沿的新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑(DTIs)，通過特異性阻滯凝血酶活性而發揮強大抗凝療效，維生素K拮抗劑不同，達比加群酯可提供有效、可預測、穩定的抗凝效果，同時較少發生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無需常規監測凝血功能或調整劑量。
RE-LY(長期抗凝治療隨機評估)研究結果顯示，與華法林標準治療方案相比，達比加群酯150mg每日2次口服可顯著降低卒中風險和全身性栓塞達35％以上，而且顯著降低缺血性卒中風險24％，同時血管性死亡、顱內出血、致死性出血風險也顯著降低；而達比加群酯110mg每日2次口服在預防卒中和全身性栓塞方面與華法林同樣有效，大出血、致命性出血和顱內出血的發生風險則顯著低於華法林
泰畢全（達比加群酯）通過超過四年的對照隨訪獲得了長期安全性和療效資料的口服抗凝藥物。FDA在2010年10月批准上市，2011年AHA/ACCF/HRS聯合推薦達比加群作為華法林的替代手段，可有效用於房顫卒中預防。2012年的《心房顫動：抗凝治療中國專家共識》也肯定了泰畢全?的兩種劑量的療效及安全性。迄今為止，?達比加群酯已在全球81個國家獲批，累積超過一百三十萬患者的使用經驗，已成為具有豐富的臨床應用經驗的新型口服抗凝藥物。
房顫抗凝藥物選擇的15個要點
房顫患者的卒中和死亡風險較高，通過口服抗凝藥物（OAC）可大大降低這種風險。隨著多種新型口服抗凝藥物（NOAC）投入臨床使用，臨床醫生面臨著不同的選擇。研究者對幾項NOAC關鍵試驗進行了回顧。以下是非瓣膜性房顫（NVAF）患者卒中預防中OAC的選擇要點：
1、NVAF患者的卒中和死亡風險較高，通過口服抗凝藥物可顯著降低這種風險。
2、四項NOAC關鍵性隨機試驗中有30%的NVAF患者患有冠狀動脈疾病（CAD）。聯合使用OAC和抗血小板藥物會顯著增加大出血風險。
a．對於NVAF合併CAD的患者，單用一種NOAC最好（適用於所有的NOAC）。在選定的患者中，根據個體風險和冠脈解剖情況長期加用阿司匹林仍為適應症。
b．對於接受PCI且需要三聯抗栓治療（OAC+阿司匹林+第二種抗血小板藥物）的患者，需良好的控制維生素K拮抗劑的劑量（TTR＞70%，INR範圍2.0-2.5）或選擇NOAC。
c．NVAF合併外周動脈疾病（PAD）患者的藥物選擇與NVAF合併CAD患者相似。
3、對於未接受充分OAC治療的NVAF患者，複律與1月內臨床栓塞事件風險升高5-7%相關。NVAF消融後無症狀腦部病變較常見（10-15%的患者），但其臨床意義和影響尚不確定。
a．維生素K拮抗劑仍為NVAF複律患者的標準治療。NOAC在安全性和有效性方面有特殊的優勢，正在進行的試驗將提供更多關於安全性和有效性的資訊。
b．華法林仍為接受NVAF消融患者的OAC標準選擇。不間斷的達比加群、阿呱沙班或利伐沙班可作為替代方案，使用華法林的患者在複律時需要用肝素橋接。
4、植入機械瓣膜的患者或中重度風濕性心臟病二尖瓣狹窄的患者不適合接受NOAC治療，應給與維生素K拮抗劑。
a．伴有其他瓣膜異常（如二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣關閉不全及主動脈瓣狹窄）的患者使用NOAC（特別是阿呱沙班或利伐沙班）或維生素K拮抗劑是安全的。
5、接受高品質維生素K拮抗劑治療（TTR＞70%）的患者發生血栓和出血的風險較小。
a．TTR＞70%的患者繼續接受華法林治療是合理的。既往有併發症、SAMe-TT2R2評分較高或基於患者個人偏好，可考慮將華法林換成NOAC。
6、存在1個卒中危險因素（除了性別）的NVAF患者發生卒中的風險為中等。
a．除了性別存在1個卒中危險因素的患者，基於有限的達比加群或阿呱沙班臨床試驗資料可考慮OAC治療。
7、NVAF即使是陣發性，也通常為漸進性的。因此，NVAF首次發作的患者應該充分考慮卒中風險，適時給予OAC治療。
a．NVAF類型、發作頻率或發作次數不影響OAC選擇。
8、常用的抗心律失常藥物與維生素K拮抗劑聯用常存在活性和代謝相互作用，但很少與NOAC存在藥物相互作用。
a．服用維拉帕米的患者使用達比加群或依杜沙班需減量，但利伐沙班或阿呱沙班無需減量。
b．達比加群和決奈達隆不能聯合使用。使用決奈達隆的患者若用依杜沙班應給與30 mg劑量。
9、NVAF患者的卒中二級預防中華法林優於阿司匹林和安慰劑，薈萃分析表明NOAC優於華法林。
a．NOAC作為一個整體在NVAF患者的卒中二級預防中優於華法林。
b．NVAF患者的卒中二級預防中不應使用阿司匹林。
c．OAC聯合阿司匹林與單用OAC相比不能進一步預防主要缺血事件，應僅限於特定的高危期使用。
10、急性缺血性卒中接受溶栓治療的患者禁用抗凝藥，因為增加腦出血風險。實驗室檢查可幫助評估抗凝的程度和顱內出血風險。
a．經過仔細的風險/獲益討論，如果特定NOAC或維生素K拮抗劑的凝血試驗顯示為低或無抗凝強度（off-label），可給予靜脈溶栓治療。
b．接受有效全身抗凝治療的合適患者可考慮機械取栓。
11、患者發生NVAF相關缺血性卒中或TIA後，當前無抗凝治療的栓塞復發風險和啟動抗凝治療的出血風險都升高。
a．發生TIA後的NVAF患者，在神經影像學檢查排除顱內出血後的第一天可啟動OAC（包括NOAC）抗凝治療。
b．在NVAF患者中，發生輕型卒中的患者可在3天后啟動OAC治療，中度卒中患者可在5-7天時啟動OAC治療，重症卒中患者可在12-14天時啟動OAC治療。
12、在NVAF患者中，與華法林相比多種NOAC可增加胃腸道大出血風險。
a．阿呱沙班5mg bid或達比加群110mg bid是NVAF胃腸道出血高危患者預防卒中的首選。
b．達比加群150mg bid、依杜沙班60mg qd和利伐沙班20mg qd為胃腸道出血高危患者的二線選擇。
c．胃腸道出血發生後，應在考慮安全性的前提下儘快重新啟動NOAC治療。
d．使用抗血小板藥物、年齡≥75歲增加胃腸道出血風險。
13、在NVAF抗凝治療的患者中，慢性腎臟病是一個重要的卒中和出血危險因素。大多數NOAC至少部分經過腎臟清除，因此這部分患者需要調整NOAC劑量或避免使用該類藥物。
a．對於NVAF合併慢性腎臟病III期（CrCl 30-49 ml/min）的患者，阿呱沙班2.5-5 mg bid、利伐沙班15 mg qd或依杜沙班30mg qd為首選
b．對於接受透析治療的NVAF患者，不抗凝或者維生素K拮抗劑治療是合適的，應避免使用NOAC。
c．對於CrCl＞95 ml/min的NVAF患者，不應給予依杜沙班60mg qd。
14、卒中和出血風險隨年齡而增加。在老年NVAF患者中，接受OAC治療的患者可能存在淨獲益。
a．年齡≥75歲的患者可選擇阿呱沙班2.5-5mg bid作為一線治療。達比加群110mg bid、利伐沙班20mg qd或依杜沙班60mg qd可作為替代選擇。
15、在NVAF患者的卒中預防中依從性是OAC療效的關鍵因素。
a．有意不依從治療的患者不應給予OAC。
b．對這部分患者應瞭解不依從的原因，並制定改善依從性的策略，這對有效預防卒中非常重要。
不建議用於慢性房顫時的長期心室率控制，只是在其他藥物控制無效或禁忌時、在房顫合併心力衰竭需緊急控制心室率時可首選胺碘酮與洋地黃合用。心房顫動是臨床中最常見的心律失常之一，血栓栓塞併發症是致殘、致死的主要因素。
房顫引發的卒中30天內的死亡率可達25％，一年內死亡率則高達約50％，因此有效的防止血栓栓塞尤為重要，但在臨床治療中，仍存在對抗凝治療重要性認識不充分，接受抗凝治療、或治療達標的比例較低等問題，流行病學研究顯示，我國接受抗凝治療的比率僅為1.7％。
2012年歐洲心臟病學學會（ESC）公佈的心房顫動全球登記調查結果顯示，危險評分CHADS2≥2分的中國心房顫動患者的抗凝率不到10％。
目前口服抗凝藥是預防血栓栓塞最有效方法，現華法林是應用最多的藥物，但其存在出血併發症、頻繁監測INR值等弊端，新型抗凝藥物的研發已取得一定進展，但尚未廣泛應用於臨床。本文主要基於一些指南及目前新的研究成果，介紹房顫新型口服抗凝藥在臨床應用中的選擇及問題。
房顫口服抗凝藥物?房顫抗栓藥物主要分為：抗血小板類（環氧化酶抑制劑—阿司匹林），口服抗凝藥（傳統的維生素K受體拮抗劑—華法林、新型口服抗凝藥NOACs）。NOACs主要包括：直接凝血酶抑制劑—達比加群，Xa因數抑制劑--利伐沙班、阿呱沙班、依度沙班。
傳統口服抗凝藥—華法林
從上個世紀起，使用法華林進行房顫栓塞的預防，取得了一定療效，效果明顯優於阿司匹林。
口服華法林時，老年患者應與一般成年人採用相同INR（2-3）目標值。應用初期，至少每3-5天檢測一次INR，當INR達到目標值，並且法華林使用劑量相對固定後，可每4周檢測一次，INR值穩定者最長3個月檢測一次。我國INR達標的劑量低於歐美（一般從低劑量2.5-3開始），華法林存在拮抗劑（維生素K）可以對藥物相關併發症進行干預。但華法林代謝受遺傳、環境等多因素影響，並且存在治療窗窄、出血風險較高、需頻繁監測凝血功能並調整藥物劑量、與多種食物藥物有相互作用等問題。?
新型口服抗凝藥NOACs
1直接凝血酶抑制劑--達比加群
達比加群酯是最前沿的新一代口服抗凝藥物直接凝血酶抑制劑(DTIs)，通過特異性阻滯凝血酶活性而發揮強大抗凝療效，維生素K拮抗劑不同，達比加群酯可提供有效、可預測、穩定的抗凝效果，同時較少發生藥物相互作用，無藥物食物相互作用，無需常規監測凝血功能或調整劑量。
RE-LY(長期抗凝治療隨機評估)研究結果顯示，與華法林標準治療方案相比，達比加群酯150mg每日2次口服可顯著降低卒中風險和全身性栓塞達35％以上，而且顯著降低缺血性卒中風險24％，同時血管性死亡、顱內出血、致死性出血風險也顯著降低；而達比加群酯110mg每日2次口服在預防卒中和全身性栓塞方面與華法林同樣有效，大出血、致命性出血和顱內出血的發生風險則顯著低於華法林
泰畢全（達比加群酯）通過超過四年的對照隨訪獲得了長期安全性和療效資料的口服抗凝藥物。FDA在2010年10月批准上市，2011年AHA/ACCF/HRS聯合推薦達比加群作為華法林的替代手段，可有效用於房顫卒中預防。2012年的《心房顫動：抗凝治療中國專家共識》也肯定了泰畢全?的兩種劑量的療效及安全性。迄今為止，?達比加群酯已在全球81個國家獲批，累積超過一百三十萬患者的使用經驗，已成為具有豐富的臨床應用經驗的新型口服抗凝藥物。
房顫抗凝藥物選擇的15個要點
房顫患者的卒中和死亡風險較高，通過口服抗凝藥物（OAC）可大大降低這種風險。隨著多種新型口服抗凝藥物（NOAC）投入臨床使用，臨床醫生面臨著不同的選擇。研究者對幾項NOAC關鍵試驗進行了回顧。以下是非瓣膜性房顫（NVAF）患者卒中預防中OAC的選擇要點：
1、NVAF患者的卒中和死亡風險較高，通過口服抗凝藥物可顯著降低這種風險。
2、四項NOAC關鍵性隨機試驗中有30%的NVAF患者患有冠狀動脈疾病（CAD）。聯合使用OAC和抗血小板藥物會顯著增加大出血風險。
a．對於NVAF合併CAD的患者，單用一種NOAC最好（適用於所有的NOAC）。在選定的患者中，根據個體風險和冠脈解剖情況長期加用阿司匹林仍為適應症。
b．對於接受PCI且需要三聯抗栓治療（OAC+阿司匹林+第二種抗血小板藥物）的患者，需良好的控制維生素K拮抗劑的劑量（TTR＞70%，INR範圍2.0-2.5）或選擇NOAC。
c．NVAF合併外周動脈疾病（PAD）患者的藥物選擇與NVAF合併CAD患者相似。
3、對於未接受充分OAC治療的NVAF患者，複律與1月內臨床栓塞事件風險升高5-7%相關。NVAF消融後無症狀腦部病變較常見（10-15%的患者），但其臨床意義和影響尚不確定。
a．維生素K拮抗劑仍為NVAF複律患者的標準治療。NOAC在安全性和有效性方面有特殊的優勢，正在進行的試驗將提供更多關於安全性和有效性的資訊。
b．華法林仍為接受NVAF消融患者的OAC標準選擇。不間斷的達比加群、阿呱沙班或利伐沙班可作為替代方案，使用華法林的患者在複律時需要用肝素橋接。
4、植入機械瓣膜的患者或中重度風濕性心臟病二尖瓣狹窄的患者不適合接受NOAC治療，應給與維生素K拮抗劑。
a．伴有其他瓣膜異常（如二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣關閉不全及主動脈瓣狹窄）的患者使用NOAC（特別是阿呱沙班或利伐沙班）或維生素K拮抗劑是安全的。
5、接受高品質維生素K拮抗劑治療（TTR＞70%）的患者發生血栓和出血的風險較小。
a．TTR＞70%的患者繼續接受華法林治療是合理的。既往有併發症、SAMe-TT2R2評分較高或基於患者個人偏好，可考慮將華法林換成NOAC。
6、存在1個卒中危險因素（除了性別）的NVAF患者發生卒中的風險為中等。
a．除了性別存在1個卒中危險因素的患者，基於有限的達比加群或阿呱沙班臨床試驗資料可考慮OAC治療。
7、NVAF即使是陣發性，也通常為漸進性的。因此，NVAF首次發作的患者應該充分考慮卒中風險，適時給予OAC治療。
a．NVAF類型、發作頻率或發作次數不影響OAC選擇。
8、常用的抗心律失常藥物與維生素K拮抗劑聯用常存在活性和代謝相互作用，但很少與NOAC存在藥物相互作用。
a．服用維拉帕米的患者使用達比加群或依杜沙班需減量，但利伐沙班或阿呱沙班無需減量。
b．達比加群和決奈達隆不能聯合使用。使用決奈達隆的患者若用依杜沙班應給與30 mg劑量。
9、NVAF患者的卒中二級預防中華法林優於阿司匹林和安慰劑，薈萃分析表明NOAC優於華法林。
a．NOAC作為一個整體在NVAF患者的卒中二級預防中優於華法林。
b．NVAF患者的卒中二級預防中不應使用阿司匹林。
c．OAC聯合阿司匹林與單用OAC相比不能進一步預防主要缺血事件，應僅限於特定的高危期使用。
10、急性缺血性卒中接受溶栓治療的患者禁用抗凝藥，因為增加腦出血風險。實驗室檢查可幫助評估抗凝的程度和顱內出血風險。
a．經過仔細的風險/獲益討論，如果特定NOAC或維生素K拮抗劑的凝血試驗顯示為低或無抗凝強度（off-label），可給予靜脈溶栓治療。
b．接受有效全身抗凝治療的合適患者可考慮機械取栓。
11、患者發生NVAF相關缺血性卒中或TIA後，當前無抗凝治療的栓塞復發風險和啟動抗凝治療的出血風險都升高。
a．發生TIA後的NVAF患者，在神經影像學檢查排除顱內出血後的第一天可啟動OAC（包括NOAC）抗凝治療。
b．在NVAF患者中，發生輕型卒中的患者可在3天后啟動OAC治療，中度卒中患者可在5-7天時啟動OAC治療，重症卒中患者可在12-14天時啟動OAC治療。
12、在NVAF患者中，與華法林相比多種NOAC可增加胃腸道大出血風險。
a．阿呱沙班5mg bid或達比加群110mg bid是NVAF胃腸道出血高危患者預防卒中的首選。
b．達比加群150mg bid、依杜沙班60mg qd和利伐沙班20mg qd為胃腸道出血高危患者的二線選擇。
c．胃腸道出血發生後，應在考慮安全性的前提下儘快重新啟動NOAC治療。
d．使用抗血小板藥物、年齡≥75歲增加胃腸道出血風險。
13、在NVAF抗凝治療的患者中，慢性腎臟病是一個重要的卒中和出血危險因素。大多數NOAC至少部分經過腎臟清除，因此這部分患者需要調整NOAC劑量或避免使用該類藥物。
a．對於NVAF合併慢性腎臟病III期（CrCl 30-49 ml/min）的患者，阿呱沙班2.5-5 mg bid、利伐沙班15 mg qd或依杜沙班30mg qd為首選
b．對於接受透析治療的NVAF患者，不抗凝或者維生素K拮抗劑治療是合適的，應避免使用NOAC。
c．對於CrCl＞95 ml/min的NVAF患者，不應給予依杜沙班60mg qd。
14、卒中和出血風險隨年齡而增加。在老年NVAF患者中，接受OAC治療的患者可能存在淨獲益。
a．年齡≥75歲的患者可選擇阿呱沙班2.5-5mg bid作為一線治療。達比加群110mg bid、利伐沙班20mg qd或依杜沙班60mg qd可作為替代選擇。
15、在NVAF患者的卒中預防中依從性是OAC療效的關鍵因素。
a．有意不依從治療的患者不應給予OAC。
b．對這部分患者應瞭解不依從的原因，並制定改善依從性的策略，這對有效預防卒中非常重要。