還在發愁沒有足夠的機會做ESD？這有套指法自我訓練的秘笈， 趕緊拿走加緊練習， 爭取做那個成功逆襲的內鏡新手。
作者｜祝建紅 蘇州大學附屬第二醫院
來源｜醫學界消化肝病頻道
2013年， 我開始接觸ESD， 斷斷續續的做到2016年後去鼓樓進修， 才第一次接受ESD的系統培訓。 進修之前， 我以為自己做得應該還可以， 但進修時遇到了深圳港大醫院的李青雲， 他雖然做的病例數比我少， 技術卻比我好太多了！這引起了我極大的好奇， 通過向他討教， 我記住了四個字：刻意練習。 只有通過刻意的練習， 你的動作才能變得有效率。
因此， 在鼓樓的三個月裡， 除了研究淩亭生主任切食管的方法和策略， 我同時研究李青雲的指法， 自己琢磨如何訓練自己。 進修結束後回到單位， 由於某些原因， 沒有大量的病例能讓我來提升自己的水準， 我只能通過進修時總結的那套方法， 在平時的胃腸鏡檢查工作中刻意去訓練自己。
這次鼓樓手把手， 我順利的完成了食管早癌的切除， 堅定了我對這套自我訓練方法的信心， 因此， 我又有了寫心得的衝動， 將這套方法分享給大家， 同時， 也感謝在ESD道路上給予我巨大幫助的李銳教授、施新崗教授、淩亭生主任。
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指法的練習
其實， 日本的大浦研教授一早就提出了握鏡的方法——深握鏡。 對於手大的人， 其實無所謂的，
我主張用中指去輔助大拇指控制大小鈕， 解放大拇指， 如果你手小， 可以多練習中指對大鈕及小鈕的靜止控制以及順時針旋轉（符合關節發力， 但這是我們需要去刻意練習的， 因為大部分人平時用的很少）， 同時練習如何輔助大拇指。
指法需要體外練習， 練習拇指和中指對大小鈕大幅度的旋轉， 增加指力， 同時， 要練習中指對大小鈕每個角度的靜止控制。 指法的練習就像拉韌帶， 練練你就會覺得你的手指長了。 在練習過程中， 食指要遠離充氣按鈕。
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鏡身旋轉的理解
旋轉應該是ESD切除刀法中最重要的一招， 平時的檢查過程中， 只有腸鏡用旋轉最多。 但腸鏡的旋轉， 更多是右手去旋轉， 旋轉過彎後， 利用鏡子本身的張力復位，
因此， ESD旋轉是， 必須左手手腕旋轉， 右手不旋轉， 只起輔住鏡子的左右。 左手旋轉的方法見圖（分別是左右的極限， 實際練習過程中要連貫）。 由於左手手腕的不同角度， 會導致你手指對大小鈕的控制出現偏差（韌帶的關係， 手小的痛苦）， 因此， 在指法練習的時候， 必須配合手腕的外展和內扣去練習， 爭取做到控制自如。 這樣的練習， 我持續了近一年， 每次都是練到手抽筋後休息一下再練。
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如何在實際工做中練習
在ESD切除過程中，直線推進伴拐彎和旋轉是最常用的。由於我們平時檢查時，更多是壓大鈕（大鈕逆時針旋轉），所以，很少練習推大鈕（大鈕順時針旋轉）伴拐彎。而在實際的切除過程中，往往是儘量把病灶擺在六點，推大鈕（使dual刀和粘膜形成壓力）前進進行切除，因此在實際檢查過程中，可以選擇腸道和食管來練習。
主要練習方法包括前進拐彎和旋轉：
練習前進
假定一條直線，配合指法控制大鈕（拇指推大鈕或者中指壓大鈕）保持對粘膜的張力，慢慢推進，同時控制小鈕進行左右微調配合拐彎（這樣可以練習拇指和中指對大小鈕相互協調配合控制）
練習旋轉
首先練習擺位置，也就是說，儘量通過左手手腕的旋轉和大小鈕的控制，把你的假想點擺在6點（通常在食管和直腸練習），右手要能放開而點不動。
其次練習通過左手手腕旋轉，同時利用指法控制大鈕保持對粘膜的張力，慢慢旋轉，操控小鈕，使旋轉的弧度圓潤，要360度旋轉（也就是說，把旋轉的兩圖是連貫起來，能轉360度）。
待旋轉熟練後，就把旋轉和前進結合起來練，旋轉到一個點，放開右手，看是否穩定，然後再做前向移動練習。
ESD的切除就像刀法，我們要從最基本的動作開始練習，只有通過刻意練習，把指法，旋轉結合起來，練好基本功，做ESD才能事半功倍。
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ESD切除過程中的策略
其實每個部位，都會有不同的策略，因此，多看看高手的視頻，總結策略很重要，總體而言，ESD切除過程中，控制氣體量，利用粘膜瓣的張力和重力形成牽引，是策略的核心。切除過程中，要儘量貼著肌層，刀和粘膜下層形成張力，再使張力方向遠離肌層，最後進行切除，這是ESD的基本動作。
其實，作為一個ESD的非高手，寫這樣的文章總有點心理不安，但不管怎麼樣，這些都是我不斷學習過程中的一些想法，寫下來是希望對初學者有幫助，同時也以此來感謝在ESD道路上給予我幫助的老師和朋友。
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如何在實際工做中練習
在ESD切除過程中，直線推進伴拐彎和旋轉是最常用的。由於我們平時檢查時，更多是壓大鈕（大鈕逆時針旋轉），所以，很少練習推大鈕（大鈕順時針旋轉）伴拐彎。而在實際的切除過程中，往往是儘量把病灶擺在六點，推大鈕（使dual刀和粘膜形成壓力）前進進行切除，因此在實際檢查過程中，可以選擇腸道和食管來練習。
主要練習方法包括前進拐彎和旋轉：
練習前進
假定一條直線，配合指法控制大鈕（拇指推大鈕或者中指壓大鈕）保持對粘膜的張力，慢慢推進，同時控制小鈕進行左右微調配合拐彎（這樣可以練習拇指和中指對大小鈕相互協調配合控制）
練習旋轉
首先練習擺位置，也就是說，儘量通過左手手腕的旋轉和大小鈕的控制，把你的假想點擺在6點（通常在食管和直腸練習），右手要能放開而點不動。
其次練習通過左手手腕旋轉，同時利用指法控制大鈕保持對粘膜的張力，慢慢旋轉，操控小鈕，使旋轉的弧度圓潤，要360度旋轉（也就是說，把旋轉的兩圖是連貫起來，能轉360度）。
待旋轉熟練後，就把旋轉和前進結合起來練，旋轉到一個點，放開右手，看是否穩定，然後再做前向移動練習。
ESD的切除就像刀法，我們要從最基本的動作開始練習，只有通過刻意練習，把指法，旋轉結合起來，練好基本功，做ESD才能事半功倍。
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ESD切除過程中的策略
其實每個部位，都會有不同的策略，因此，多看看高手的視頻，總結策略很重要，總體而言，ESD切除過程中，控制氣體量，利用粘膜瓣的張力和重力形成牽引，是策略的核心。切除過程中，要儘量貼著肌層，刀和粘膜下層形成張力，再使張力方向遠離肌層，最後進行切除，這是ESD的基本動作。
其實，作為一個ESD的非高手，寫這樣的文章總有點心理不安，但不管怎麼樣，這些都是我不斷學習過程中的一些想法，寫下來是希望對初學者有幫助，同時也以此來感謝在ESD道路上給予我幫助的老師和朋友。