以往去醫院看病，
到醫院看病要做什麼檢查、
用多少藥品或耗材，
會花多少錢，
心裡沒數，
總有些打鼓。
以後再也不用擔心啦！
為進一步推進我市醫藥衛生體制改革和醫療服務定價方式改革，
這意味著， 泉州參保患者
在治療這220個病種的時候
可以明白消費享受“打包價”了
看到這兒， 大家可能有點懵
什麼是按病種收費和支付
能為大家帶來什麼利好嗎
別著急， 您關心的問題
醫保小編準備了十問十答進行詳細解答
一、什麼是按病種收費和支付？
按病種收費標準包含患者住院期間發生的診斷與治療等全部費用， 即從患者入院， 按病種治療管理流程接受規範診療最終達到臨床療效標準出院，
別著急， 醫保小編還有話要說：
1.患者在擇日住院前七天（指自然天數）內， 所發生與收費病種臨床路徑或治療管理流程有關的檢查費用，
2.按規定列入“除外內容”的耗材， 以及患者自願選擇單人間、雙人間以及特需病房， 其床位費超出普通病房標準的部分可單獨進行收費， 這兩部分不計入病種收費標準。 除此之外， 醫院不得另收其他費用。
二、為何要實行按病種收費和支付？
□ 能進一步減輕群眾就醫負擔
1.按病種收費根據醫療機構級別和病種確定治療費用， 超出部分由醫院自行承擔， 有效減輕患者的醫療費用負擔。
2.列入按病種收費病種， 醫療費用不分目錄內外， 均納入報銷範圍， 患者自負費用既定， 收費明明白白， 患者可提前預估應支付的醫療費用。
3.按病種收費實行最高限價管理，
□能進一步規範醫院診療行為
1.實行按病種收費有利於醫院規範收費行為， 便於做好收費公示， 提高醫院收費透明度， 實現陽光收費， 進一步規範醫院收費行為。
2.按病種收費明確了醫保基金支付比例與患者個人負擔金額， 增強就醫費用透明度， 進一步改善醫患關係。
3.實行按病種收費和支付政策， 對實際費用超過按病種收費部分， 由醫院承擔， 對實際費用低於按病種收費標準的結餘部分作為醫院的醫務性收入， 更能規範醫生的診療行為， 優化臨床路徑管理， 進一步激發醫院控制成本的內在動力， 推動醫院轉變運行機制。
三、哪些病種實行按病種收費和支付？
在我市公立醫院首批推出220個病種統一實行按病種收費， 主要涉及神經系統疾病、眼和附器疾病、鼻咽喉疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病、妊娠分娩和婦科疾病等。 凡主診斷、主操作符合實行按病種收費的基本醫療保險參保人員及自費患者均應納入按病種收費範圍。
四、如何制定按病種收費標準？
本批次按病種收費根據衛計部門提供的臨床路徑進行初步測算，結合既往歷史資料及多次臨床專家討論，最終確定病種的收費價格。
此次按病種收費實行差別化收費政策，根據醫療機構的不同技術等級和性質，確定不同的收費標準。
五、我市醫保如何對按病種收費進行支付？
參保人員在定點醫療機構發生的列入按病種收費管理的病種費用，醫保按照該病種收費標準結算，不設起付線，由個人和統籌基金按比例分擔。（個人和統籌基金分擔比例詳見以下表格）
病種費用及可另行收費醫用耗材
個人和統籌基金分擔比例
醫保
待遇
三級醫院
二級醫院
一級醫院
A檔
B檔
C檔
D檔
E檔
參保對象
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
職工醫保
在職
75%
25%
85%
15%
85%
15%
85%
15%
92%
8%
退休
80%
20%
90%
10%
90%
10%
90%
10%
97%
3%
城鄉居民
55%
45%
75%
25%
75%
25%
75%
25%
90%
10%
備註：A檔：市級三級醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、解放軍第一八0醫院；B檔：縣級三級醫院；C檔：市級二級醫院；D檔：縣級二級醫院； E檔：一級醫院。
此外，收費病種治療計入當年度住院次數。列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫保醫用耗材費用（最高支付限額內），全額納入醫保費用累計範圍。
六、異地就醫參保人員如何享受“按病種付費”報銷政策？
我市參保人員在本省範圍內跨統籌區發生的列入按病種收付費管理病種的醫療費用，執行就醫地醫療費用定額標準，參保地的報銷比例（省級醫院參照A檔、本省範圍內其他地市醫院參照我市相同等級醫院），城鎮職工按可報銷額度的92%進行支付，城鄉居民醫療費用按照可報銷額度的80%進行支付；
我市參保人員在福建省以外的定點醫療機構發生的列入按病種收付費管理病種的醫療費用，暫不執行收費病種報銷政策，按原報銷政策執行。
我市自行確定的試行病種（即編碼為BZQZ+5位元數位的病種），僅適用於我市基本醫療保險參保物件。
七、生育保險相關病種如何享受“按病種付費”報銷？
生育保險參保人員，符合計生政策規定，在定點醫療機構發生的列入按病種收費管理的生育醫療費用，由城鎮職工生育保險基金按病種收費標準全額報銷。城鄉居民醫保參保人員在定點醫療機構發生的列入按病種收費管理的生育醫療費用，按標準（剖宮產1500元、順產1000元）給予補助，餘下部分由參保人員自行支付。
八、該政策與其他醫保政策有衝突嗎？
沒有衝突，符合職工大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險支付政策，以及醫療救助補助政策的醫療費用，繼續按相關規定執行。
九、按病種收費如何進入和退出？
凡入院主診斷和主操作符合按病種收費病種要求的，應納入按病種收費管理，實施臨床路徑。實際醫療費用未達到按病種收費標準50%的病例應退出按病種收費，不納入退出率考核；超過收費標準2倍的病例可退出按病種收費，但納入各病種15%退出率的考核範圍。因嚴重合併症、併發症或病情較重、特殊體質等原因，不納入或中途退出臨床路徑和按病種收費管理的，醫院和科室要參照相關流程制定本院具體的退出流程，嚴格控制退出率。
十、對按病種政策出臺實施後，如何進行監測、評估？
按病種收費和支付政策出臺實施後，泉州市醫保局將實行月監測制度，加強對按病種服務內容、服務品質，實際醫療費用群眾負擔情況等各項指標的監測，分析評估工作成效和存在問題，對按病種收費和支付政策實行動態調整。
好消息！
趕緊轉給親友們！
四、如何制定按病種收費標準？
本批次按病種收費根據衛計部門提供的臨床路徑進行初步測算，結合既往歷史資料及多次臨床專家討論，最終確定病種的收費價格。
此次按病種收費實行差別化收費政策，根據醫療機構的不同技術等級和性質，確定不同的收費標準。
五、我市醫保如何對按病種收費進行支付？
參保人員在定點醫療機構發生的列入按病種收費管理的病種費用，醫保按照該病種收費標準結算，不設起付線，由個人和統籌基金按比例分擔。（個人和統籌基金分擔比例詳見以下表格）
病種費用及可另行收費醫用耗材
個人和統籌基金分擔比例
醫保
待遇
三級醫院
二級醫院
一級醫院
A檔
B檔
C檔
D檔
E檔
參保對象
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
相關基金支付比例
個人負擔比例
職工醫保
在職
75%
25%
85%
15%
85%
15%
85%
15%
92%
8%
退休
80%
20%
90%
10%
90%
10%
90%
10%
97%
3%
城鄉居民
55%
45%
75%
25%
75%
25%
75%
25%
90%
10%
備註：A檔：市級三級醫院、福建醫科大學附屬第二醫院、解放軍第一八0醫院；B檔：縣級三級醫院；C檔：市級二級醫院；D檔：縣級二級醫院； E檔：一級醫院。
此外，收費病種治療計入當年度住院次數。列入按病種收費管理的病種費用和可另行收費的醫保醫用耗材費用（最高支付限額內），全額納入醫保費用累計範圍。
六、異地就醫參保人員如何享受“按病種付費”報銷政策？
我市參保人員在本省範圍內跨統籌區發生的列入按病種收付費管理病種的醫療費用，執行就醫地醫療費用定額標準，參保地的報銷比例（省級醫院參照A檔、本省範圍內其他地市醫院參照我市相同等級醫院），城鎮職工按可報銷額度的92%進行支付，城鄉居民醫療費用按照可報銷額度的80%進行支付；
我市參保人員在福建省以外的定點醫療機構發生的列入按病種收付費管理病種的醫療費用，暫不執行收費病種報銷政策，按原報銷政策執行。
我市自行確定的試行病種（即編碼為BZQZ+5位元數位的病種），僅適用於我市基本醫療保險參保物件。
七、生育保險相關病種如何享受“按病種付費”報銷？
生育保險參保人員，符合計生政策規定，在定點醫療機構發生的列入按病種收費管理的生育醫療費用，由城鎮職工生育保險基金按病種收費標準全額報銷。城鄉居民醫保參保人員在定點醫療機構發生的列入按病種收費管理的生育醫療費用，按標準（剖宮產1500元、順產1000元）給予補助，餘下部分由參保人員自行支付。
八、該政策與其他醫保政策有衝突嗎？
沒有衝突，符合職工大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險支付政策，以及醫療救助補助政策的醫療費用，繼續按相關規定執行。
九、按病種收費如何進入和退出？
凡入院主診斷和主操作符合按病種收費病種要求的，應納入按病種收費管理，實施臨床路徑。實際醫療費用未達到按病種收費標準50%的病例應退出按病種收費，不納入退出率考核；超過收費標準2倍的病例可退出按病種收費，但納入各病種15%退出率的考核範圍。因嚴重合併症、併發症或病情較重、特殊體質等原因，不納入或中途退出臨床路徑和按病種收費管理的，醫院和科室要參照相關流程制定本院具體的退出流程，嚴格控制退出率。
十、對按病種政策出臺實施後，如何進行監測、評估？
按病種收費和支付政策出臺實施後，泉州市醫保局將實行月監測制度，加強對按病種服務內容、服務品質，實際醫療費用群眾負擔情況等各項指標的監測，分析評估工作成效和存在問題，對按病種收費和支付政策實行動態調整。
好消息！
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