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鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤
作者：張麗 劉雪詠 張聲 陳余朋 王行富；發表在中國現代神經疾病雜誌 2017年12月第17卷第12期；基金專案：福建省自然科學基金資助專案（專案編號：2014J01413）；作者單位：福建醫科大學附屬第一醫院病理科；通訊作者：王行富
摘要目的 探討發生于鞍區和鞍上的腦室外神經細胞瘤的臨床病理學特徵。 方法 對1例鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤患者的臨床表現、影像學特徵、組織學形態、免疫表型和分子遺傳學特徵進行回顧分析並複習相關文獻。 結果 女性患者， 27 歲， 臨床表現為反復頭痛伴雙眼視物模糊5 個月。
神經細胞瘤； 蝶鞍； 病理學； 免疫組織化學
病歷摘要
中樞神經細胞瘤（CN）是一種發生於中樞神經系統的相對罕見腫瘤， 占全部中樞神經系統腫瘤的0.3% ~ 0.6%［1］，
患者 女性， 27 歲， 主因反復頭痛伴雙眼視物模糊5 個月， 於2016 年2 月23 日入院。 患者5 個月前無明顯誘因出現頭頂部悶痛， 中等程度， 偶伴頭暈， 每日均有發作， 可自行緩解， 伴雙眼視物模糊、視力下降、複視， 症狀反復發作， 同時伴性功能減退。 門診行頭部MRI 檢查顯示， 鞍內和鞍上占位元性病變， 增強掃描病灶呈不均勻強化，
既往史、個人史及家族史均無特殊。
體格檢查 患者體溫36.8 ℃， 心率86 次/min， 呼吸20 次/min， 血壓128/84 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）。 神志清楚， 語言尚流利， 矯正視力右眼0.8、左眼0.4， 雙側瞳孔等大、等圓， 直徑約3mm， 對光反射靈敏， 眼球各向活動充分， 無眼震、雙瞼下垂；四肢肌力5 級， 肌張力正常， 腱反射對稱活躍， 深淺感覺大致正常， 共濟運動正常， 病理反射未引出， 頸部柔軟， 雙側Kernig征陰性。
（圖1 頭部MRI 檢查所見1a 矢狀位元T1WI 顯示， 鞍內和鞍上團塊狀混雜信號影， 邊界清晰（箭頭所示） 1b 矢狀位元T1WI 增強掃描顯示， 病灶邊緣不規則環狀強化（箭頭所示）， 病灶中央未見明顯強化）
輔助檢查實驗室檢查：血尿便常規、血液化學、下丘腦⁃垂體激素均于正常值範圍。 影像學檢查：頭部MRI 顯示， 鞍內和鞍上團塊狀混雜信號影， T1WI 呈等或低信號（圖1a）、T2WI 呈高或低混雜信號、擴散加權成像（DWI）呈稍高信號， 病灶內可見多發液液平面， 界限清晰， 大小約3.80 cm × 2.50 cm ×3.40 cm， 蝶鞍擴大， 正常垂體結構不清， 視交叉受壓上移，鞍上池明顯受壓變窄，雙側顳葉呈弧形受壓改變；增強掃描顯示，鞍內和鞍上團塊狀病灶邊緣不規則環狀強化，病灶中央未見明顯強化（圖1b）。
診斷與治療經過 臨床診斷為垂體腺瘤。遂於入院後第4 天（2016 年2 月26 日）於全身麻醉下行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術+ 腦脊液鼻漏修補術+視神經減壓術，術中於鞍底可見黃色腫瘤，大小約3.80 cm × 3.50 cm × 3.00 cm，質地堅韌，血運豐富，其內充滿大量陳舊性出血，垂體受壓向左後方移位元，部分腫瘤組織質地較軟，與鞍膈粘連緊密。手術全切除腫瘤，切除標本行組織病理學檢查。
（1）大體標本觀察：手術切除標本呈灰褐色破碎組織一堆，大小約2.00 cm × 1.00 cm × 0.30 cm，質地柔軟，無明顯包膜。經體積分數為10%中性甲醛溶液固定，常規脫水、透明、石蠟包埋，製備3 μm 層厚腦組織切片，行HE 染色、免疫組織化學染色和特殊染色。
（圖2 光學顯微鏡觀察所見HE 染色2a 腫瘤組織呈彌漫浸潤性生長，由較一致的呈片狀排列的中等大小腫瘤細胞組成×200 2b 腫瘤細胞胞核呈規則圓形，染色質呈“椒鹽“樣，可見典型神經氈× 400）
（2）HE染色：腫瘤組織呈彌漫浸潤性生長，由較一致的呈片狀排列的中等大小腫瘤細胞組成（圖2a），具有圓形胞核和“ 椒鹽”樣染色質，伴少量胞質，局灶細胞增生活躍，部分區域可見神經氈背景（圖2b），薄壁毛細血管呈“樹枝”狀。
（圖3 光學顯微鏡觀察所見免疫組織化學染色（EnVision 二步法） × 400 3a 腫瘤細胞胞核NeuN 呈彌漫性強陽性3b 腫瘤細胞胞核和胞質CR 呈強陽性3c 腫瘤細胞胞核TTF⁃1呈中等至強陽性3d 腫瘤細胞胞質Syn呈陽性）
（3）免疫組織化學染色：採用EnVision 二步法，檢測用試劑盒購自丹麥Dako 公司，檢測用抗體主要包括神經元核抗原（NeuN）、鈣視網膜蛋白（CR）、突觸素（Syn）、甲狀腺轉錄因數⁃1（TTF⁃1，克隆號：SPT24）、嗜鉻素A（CgA）、上皮鈣黏素（E⁃cadherin）、基質金屬蛋白酶⁃9（MMP⁃9）、神經微絲蛋白（NF）、細胞角蛋白8（CK8）、波形蛋白（Vim）、S⁃100 蛋白（S⁃100）、上皮膜抗原（EMA）、少突膠質細胞轉錄因數2（Olig⁃2）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、下丘腦⁃垂體激素和Ki⁃67 抗原，均購自丹麥Dako 公司。結果顯示，腫瘤細胞胞核表達NeuN（圖3a）、CR（圖3b）和TTF⁃1（圖3c），胞質表達CR（圖3b）、Syn（圖3d）、CgA、E⁃cadherin 和MMP⁃9，胞核局灶性表達S⁃100，胞質局灶性表達NF、CK8 和Vim；不表達EMA、Olig⁃2、GFAP 和下丘腦⁃垂體激素；Ki⁃67 抗原標記指數約為3%。
（4）特殊染色：採用福建醫科大學附屬第一醫院病理科自行製備的Gomori 銀氨溶液進行網織纖維染色，腫瘤細胞間網織纖維染色呈陰性。
（5）基因檢測：採用Sanger 測序檢測異檸檬酸脫氫酶（IDH）基因，上下游引物和檢測用試劑盒為福建醫科大學附屬第一醫院分子病理實驗室自行製備，採用螢光原位雜交（FISH）檢測1 號染色體短臂和19 號染色體長臂（1p/19q）狀態，檢測用試劑盒購自美國Abbott 公司。結果顯示，腫瘤細胞無IDH 基因突變，無1p/19q⁃缺失。結合免疫組織化學染色、特殊染色和基因檢測結果，最終病理診斷為腦室外神經細胞瘤（WHOⅡ級）。患者共住院8 d，術後予醋酸去氨加壓素片（0.05 mg/8 h）和尼莫地平（20 mg/次、3 次/d）口服，連續7 d。出院時未訴頭痛、頭暈，自覺視力提高。術後隨訪14 個月，腫瘤無復發。
討論
神經細胞瘤源於具有雙重分化潛能的神經膠質祖細胞，向神經元和星形膠質細胞分化［1］。中樞神經細胞瘤由Hassoun 於1982 年命名［1］，占所有中樞神經系統腫瘤的0.1% ~ 0.5%［2，4］，並被1993 年世界衛生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類第2版收錄［1］。中樞神經細胞瘤可發生于任何年齡段，好發生于30 餘歲青壯年［2］，也可發生于兒童［8］；主要發生於腦室系統，尤其是透明隔、第三腦室和側腦室［2］，也可發生於腦室系統以外［2］。腦室外神經細胞瘤已作為一種新的獨立疾病於2007 年納入WHO中樞神經系統腫瘤分類第4 版，屬WHOⅡ 級［9］，預後較好［4］。腦室外神經細胞瘤好發于兒童和青壯年，中位發病年齡為34 歲［2］，無明顯性別差異［10］，亦有文獻報導男性稍多發［9］，還可發生於大腦半球、丘腦、小腦、腦橋、杏仁核、松果體、下丘腦［11］、視網膜和脊髓等部位［2］，發生于鞍區和鞍上者極為少見。
結合文獻，分析並總結所報導的6 例鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤患者的臨床特點（表1），其中視力下降是其共同特點［1⁃6］，本文患者即表現為視力下降。其中1 例還出現間歇性頭痛［3］，與本文患者相似。除以上臨床症狀外，發生于鞍區和鞍上的腦室外神經細胞瘤無其他陽性體征，內分泌功能測定除個別患者催乳素（PRL）輕度升高、雌激素輕度下降外，餘下丘腦⁃垂體激素均于正常值範圍［1⁃6］。本文患者黃體生成素LH）、卵泡刺激素（FSH）、生長激素（GH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）等均于正常值範圍。
腦室外神經細胞瘤在MRI 上表現為界限清晰、囊性或不均勻的實性腫物，累及大腦半球白質或灰質［5］，伴或不伴鈣化，可見瘤周水腫，偶可見瘤內出血［2，12］，T1WI 呈等或稍低信號，T2WI 呈等信號，增強掃描病灶呈或不呈強化徵象［1⁃2］。Yi等［13］對10 例存在IDH1 基因突變的腦室外神經細胞瘤患者進行MRI研究，腫瘤組織可見囊性變和鈣化，但幾乎未見瘤周水腫和瘤內出血。
結合文獻，對包括本文患者在內的7 例鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤患者的影像學資料進行分析和總結，頭部CT 可見鞍區和鞍上呈等或稍高密度影，伴或不伴鈣化；MRI 表現為T1WI呈低或等信號，T2WI呈低、等或高信號，增強掃描病灶可見強化徵象。
鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤的組織學形態特徵與中樞神經細胞瘤相似，表現為形態一致的圓形細胞［9］，胞質少至中等，胞核形態規則，呈圓形或卵圓形，染色質呈“椒鹽”樣［2，14］，核分裂象罕見或未見［9］，背景中可見纖細的神經氈樣物質［6，14］，薄壁毛細血管呈“樹枝”狀［2］。非典型腦室外神經細胞瘤的組織學形態特徵為Ki⁃67 抗原標記指數> 2%或>3%［15⁃16］，伴或不伴非典型組織學形態特徵，如灶性壞死、血管增生和分裂活性增加，具有較強的侵襲性，預後較差，復發率較高［9，14］。但非典型腦室外神經細胞瘤未被2016 版WHO 中樞神經系統腫瘤分類收錄［9］。免疫組織化學染色對腦室外神經細胞瘤的診斷與鑒別診斷極為重要。有50% ~ 60%的腦室外神經細胞瘤患者可有神經節細胞或膠質細胞分化，與中樞神經細胞瘤有所不同［14］。神經元標誌物Syn、CgA、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56、NeuN 和NF 呈陽性，而GFAP、Olig⁃2、S⁃100、巢蛋白（Nes）、EMA 和下丘腦⁃垂體激素呈陰性［1⁃6］，P53 亦呈陰性。腦室外神經細胞瘤的分子遺傳學特徵為無1p/19q⁃共缺失，O6⁃甲基鳥嘌呤⁃DNA 甲基轉移酶（MGMT）啟動子甲基化和表皮生長因數受體（EGFR）基因擴增頻率低［2］。亦有研究顯示，部分腦室外神經細胞瘤存在1p/19q⁃共缺失［17］。本文患者免疫組織化學染色結果與文獻報導相似，但胞核彌漫性強陽性表達TTF⁃1，尚未見諸報導。Kristensen等［18］對中樞神經系統腫瘤TTF⁃1 免疫組織化學染色進行研究，發現僅少部分腫瘤中呈陽性表達，3 例中樞神經細胞瘤患者中1 例彌漫性中度表達TTF⁃1。
神經系統發育過程中，TTF⁃1 表達局限於端腦和間腦區域細胞，包括下丘腦神經元、第三腦室室管膜細胞、伸長細胞和垂體後葉膠質細胞［18］，但不表達於不成熟的大腦皮質或側腦室［19］。腦組織中TTF⁃1分子靶點作用是上調中間絲巢蛋白、少突膠質細胞瘤特化、中間神經元遷移、GH 和PRL 轉錄、脈絡叢水通道蛋白1（AQP1）合成的基因表達［18］，但中樞神經細胞瘤表達TTF⁃1的機制尚待進一步闡述。
鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤應注意與以下腫瘤相鑒別。（1）垂體腺瘤：鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤在影像學上常誤診為垂體腺瘤，但免疫組織化學染色LH、FSH、GH、PRL、ACTH 和TSH 呈陰性可以排除診斷。（2）少突膠質細胞瘤：腦室外神經細胞瘤與少突膠質細胞瘤均具有圓形一致的胞核和透亮胞質，但神經節細胞分化提示腦室外神經細胞瘤［14］，且少突膠質細胞瘤更具侵襲性，常呈浸潤性生長，Syn 呈陰性［20］，雖有時可呈陽性，但程度低於腦室外神經細胞瘤［14］。IDH 基因突變和1p/19q⁃共缺失最具鑒別診斷價值。（3）透明細胞型室管膜瘤：組織學形態可見血管周圍假“菊形團”樣結構，GFAP和EMA 呈陽性［21］。其他鑒別診斷還包括胚胎發育不良性神經上皮腫瘤（DNT）和松果體瘤等［1］。
手術全切除腫瘤是腦室外神經細胞瘤的首選治療方法［22］，預後較好［10］。由於發生于鞍區和鞍上的腦室外神經細胞瘤多侵犯蝶竇和海綿竇，並常壓迫視神經、緊鄰或包裹頸內動脈，故全切除較為困難，常採用次全切除［1，3⁃6］。對於次全切除的鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤，術後輔助放射治療可以提高疾病控制率和患者生存率［2］。Peng等［2］對次全切除的腦室外神經細胞瘤患者術後輔以藥物化療並取得顯著治療效果。然而目前藥物化療在該腫瘤治療中的經驗仍不足，尚待更多臨床實踐和經驗加以證實。本文患者手術全切除腫瘤，術後未輔以放射治療和藥物化療，術後共隨訪14 個月，未見腫瘤復發。
綜上所述，鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤是臨床極罕見腫瘤，臨床主要表現為視力減退和頭痛，組織學形態特徵為彌漫性生長且形態較一致的細胞，胞核圓形或卵圓形，染色質呈細顆粒狀，常有特徵性神經氈背景，腫瘤內血管為薄壁毛細血管，核分裂象罕見，與垂體腺瘤、少突膠質細胞瘤、透明細胞型室管膜瘤等有相似之處，應注意鑒別診斷。手術全切除腫瘤為首選治療方法，預後較好，次全切除者可術後輔以放射治療並長期隨訪。
參考文獻
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主要作者簡介
王行富，福建醫科大學附屬第一醫院病理科，副主任醫師。現任中華醫學會病理學分會腦神經病理學組委員，參與編寫《2015年中國膠質瘤診斷與治療指南》《腫瘤病理診斷規範-膠質瘤病理診斷規範》
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視交叉受壓上移，鞍上池明顯受壓變窄，雙側顳葉呈弧形受壓改變；增強掃描顯示，鞍內和鞍上團塊狀病灶邊緣不規則環狀強化，病灶中央未見明顯強化（圖1b）。診斷與治療經過 臨床診斷為垂體腺瘤。遂於入院後第4 天（2016 年2 月26 日）於全身麻醉下行經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術+ 腦脊液鼻漏修補術+視神經減壓術，術中於鞍底可見黃色腫瘤，大小約3.80 cm × 3.50 cm × 3.00 cm，質地堅韌，血運豐富，其內充滿大量陳舊性出血，垂體受壓向左後方移位元，部分腫瘤組織質地較軟，與鞍膈粘連緊密。手術全切除腫瘤，切除標本行組織病理學檢查。
（1）大體標本觀察：手術切除標本呈灰褐色破碎組織一堆，大小約2.00 cm × 1.00 cm × 0.30 cm，質地柔軟，無明顯包膜。經體積分數為10%中性甲醛溶液固定，常規脫水、透明、石蠟包埋，製備3 μm 層厚腦組織切片，行HE 染色、免疫組織化學染色和特殊染色。
（圖2 光學顯微鏡觀察所見HE 染色2a 腫瘤組織呈彌漫浸潤性生長，由較一致的呈片狀排列的中等大小腫瘤細胞組成×200 2b 腫瘤細胞胞核呈規則圓形，染色質呈“椒鹽“樣，可見典型神經氈× 400）
（2）HE染色：腫瘤組織呈彌漫浸潤性生長，由較一致的呈片狀排列的中等大小腫瘤細胞組成（圖2a），具有圓形胞核和“ 椒鹽”樣染色質，伴少量胞質，局灶細胞增生活躍，部分區域可見神經氈背景（圖2b），薄壁毛細血管呈“樹枝”狀。
（圖3 光學顯微鏡觀察所見免疫組織化學染色（EnVision 二步法） × 400 3a 腫瘤細胞胞核NeuN 呈彌漫性強陽性3b 腫瘤細胞胞核和胞質CR 呈強陽性3c 腫瘤細胞胞核TTF⁃1呈中等至強陽性3d 腫瘤細胞胞質Syn呈陽性）
（3）免疫組織化學染色：採用EnVision 二步法，檢測用試劑盒購自丹麥Dako 公司，檢測用抗體主要包括神經元核抗原（NeuN）、鈣視網膜蛋白（CR）、突觸素（Syn）、甲狀腺轉錄因數⁃1（TTF⁃1，克隆號：SPT24）、嗜鉻素A（CgA）、上皮鈣黏素（E⁃cadherin）、基質金屬蛋白酶⁃9（MMP⁃9）、神經微絲蛋白（NF）、細胞角蛋白8（CK8）、波形蛋白（Vim）、S⁃100 蛋白（S⁃100）、上皮膜抗原（EMA）、少突膠質細胞轉錄因數2（Olig⁃2）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、下丘腦⁃垂體激素和Ki⁃67 抗原，均購自丹麥Dako 公司。結果顯示，腫瘤細胞胞核表達NeuN（圖3a）、CR（圖3b）和TTF⁃1（圖3c），胞質表達CR（圖3b）、Syn（圖3d）、CgA、E⁃cadherin 和MMP⁃9，胞核局灶性表達S⁃100，胞質局灶性表達NF、CK8 和Vim；不表達EMA、Olig⁃2、GFAP 和下丘腦⁃垂體激素；Ki⁃67 抗原標記指數約為3%。
（4）特殊染色：採用福建醫科大學附屬第一醫院病理科自行製備的Gomori 銀氨溶液進行網織纖維染色，腫瘤細胞間網織纖維染色呈陰性。
（5）基因檢測：採用Sanger 測序檢測異檸檬酸脫氫酶（IDH）基因，上下游引物和檢測用試劑盒為福建醫科大學附屬第一醫院分子病理實驗室自行製備，採用螢光原位雜交（FISH）檢測1 號染色體短臂和19 號染色體長臂（1p/19q）狀態，檢測用試劑盒購自美國Abbott 公司。結果顯示，腫瘤細胞無IDH 基因突變，無1p/19q⁃缺失。結合免疫組織化學染色、特殊染色和基因檢測結果，最終病理診斷為腦室外神經細胞瘤（WHOⅡ級）。患者共住院8 d，術後予醋酸去氨加壓素片（0.05 mg/8 h）和尼莫地平（20 mg/次、3 次/d）口服，連續7 d。出院時未訴頭痛、頭暈，自覺視力提高。術後隨訪14 個月，腫瘤無復發。
討論
神經細胞瘤源於具有雙重分化潛能的神經膠質祖細胞，向神經元和星形膠質細胞分化［1］。中樞神經細胞瘤由Hassoun 於1982 年命名［1］，占所有中樞神經系統腫瘤的0.1% ~ 0.5%［2，4］，並被1993 年世界衛生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類第2版收錄［1］。中樞神經細胞瘤可發生于任何年齡段，好發生于30 餘歲青壯年［2］，也可發生于兒童［8］；主要發生於腦室系統，尤其是透明隔、第三腦室和側腦室［2］，也可發生於腦室系統以外［2］。腦室外神經細胞瘤已作為一種新的獨立疾病於2007 年納入WHO中樞神經系統腫瘤分類第4 版，屬WHOⅡ 級［9］，預後較好［4］。腦室外神經細胞瘤好發于兒童和青壯年，中位發病年齡為34 歲［2］，無明顯性別差異［10］，亦有文獻報導男性稍多發［9］，還可發生於大腦半球、丘腦、小腦、腦橋、杏仁核、松果體、下丘腦［11］、視網膜和脊髓等部位［2］，發生于鞍區和鞍上者極為少見。
結合文獻，分析並總結所報導的6 例鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤患者的臨床特點（表1），其中視力下降是其共同特點［1⁃6］，本文患者即表現為視力下降。其中1 例還出現間歇性頭痛［3］，與本文患者相似。除以上臨床症狀外，發生于鞍區和鞍上的腦室外神經細胞瘤無其他陽性體征，內分泌功能測定除個別患者催乳素（PRL）輕度升高、雌激素輕度下降外，餘下丘腦⁃垂體激素均于正常值範圍［1⁃6］。本文患者黃體生成素LH）、卵泡刺激素（FSH）、生長激素（GH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）等均于正常值範圍。
腦室外神經細胞瘤在MRI 上表現為界限清晰、囊性或不均勻的實性腫物，累及大腦半球白質或灰質［5］，伴或不伴鈣化，可見瘤周水腫，偶可見瘤內出血［2，12］，T1WI 呈等或稍低信號，T2WI 呈等信號，增強掃描病灶呈或不呈強化徵象［1⁃2］。Yi等［13］對10 例存在IDH1 基因突變的腦室外神經細胞瘤患者進行MRI研究，腫瘤組織可見囊性變和鈣化，但幾乎未見瘤周水腫和瘤內出血。
結合文獻，對包括本文患者在內的7 例鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤患者的影像學資料進行分析和總結，頭部CT 可見鞍區和鞍上呈等或稍高密度影，伴或不伴鈣化；MRI 表現為T1WI呈低或等信號，T2WI呈低、等或高信號，增強掃描病灶可見強化徵象。
鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤的組織學形態特徵與中樞神經細胞瘤相似，表現為形態一致的圓形細胞［9］，胞質少至中等，胞核形態規則，呈圓形或卵圓形，染色質呈“椒鹽”樣［2，14］，核分裂象罕見或未見［9］，背景中可見纖細的神經氈樣物質［6，14］，薄壁毛細血管呈“樹枝”狀［2］。非典型腦室外神經細胞瘤的組織學形態特徵為Ki⁃67 抗原標記指數> 2%或>3%［15⁃16］，伴或不伴非典型組織學形態特徵，如灶性壞死、血管增生和分裂活性增加，具有較強的侵襲性，預後較差，復發率較高［9，14］。但非典型腦室外神經細胞瘤未被2016 版WHO 中樞神經系統腫瘤分類收錄［9］。免疫組織化學染色對腦室外神經細胞瘤的診斷與鑒別診斷極為重要。有50% ~ 60%的腦室外神經細胞瘤患者可有神經節細胞或膠質細胞分化，與中樞神經細胞瘤有所不同［14］。神經元標誌物Syn、CgA、神經元特異性烯醇化酶（NSE）、CD56、NeuN 和NF 呈陽性，而GFAP、Olig⁃2、S⁃100、巢蛋白（Nes）、EMA 和下丘腦⁃垂體激素呈陰性［1⁃6］，P53 亦呈陰性。腦室外神經細胞瘤的分子遺傳學特徵為無1p/19q⁃共缺失，O6⁃甲基鳥嘌呤⁃DNA 甲基轉移酶（MGMT）啟動子甲基化和表皮生長因數受體（EGFR）基因擴增頻率低［2］。亦有研究顯示，部分腦室外神經細胞瘤存在1p/19q⁃共缺失［17］。本文患者免疫組織化學染色結果與文獻報導相似，但胞核彌漫性強陽性表達TTF⁃1，尚未見諸報導。Kristensen等［18］對中樞神經系統腫瘤TTF⁃1 免疫組織化學染色進行研究，發現僅少部分腫瘤中呈陽性表達，3 例中樞神經細胞瘤患者中1 例彌漫性中度表達TTF⁃1。
神經系統發育過程中，TTF⁃1 表達局限於端腦和間腦區域細胞，包括下丘腦神經元、第三腦室室管膜細胞、伸長細胞和垂體後葉膠質細胞［18］，但不表達於不成熟的大腦皮質或側腦室［19］。腦組織中TTF⁃1分子靶點作用是上調中間絲巢蛋白、少突膠質細胞瘤特化、中間神經元遷移、GH 和PRL 轉錄、脈絡叢水通道蛋白1（AQP1）合成的基因表達［18］，但中樞神經細胞瘤表達TTF⁃1的機制尚待進一步闡述。
鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤應注意與以下腫瘤相鑒別。（1）垂體腺瘤：鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤在影像學上常誤診為垂體腺瘤，但免疫組織化學染色LH、FSH、GH、PRL、ACTH 和TSH 呈陰性可以排除診斷。（2）少突膠質細胞瘤：腦室外神經細胞瘤與少突膠質細胞瘤均具有圓形一致的胞核和透亮胞質，但神經節細胞分化提示腦室外神經細胞瘤［14］，且少突膠質細胞瘤更具侵襲性，常呈浸潤性生長，Syn 呈陰性［20］，雖有時可呈陽性，但程度低於腦室外神經細胞瘤［14］。IDH 基因突變和1p/19q⁃共缺失最具鑒別診斷價值。（3）透明細胞型室管膜瘤：組織學形態可見血管周圍假“菊形團”樣結構，GFAP和EMA 呈陽性［21］。其他鑒別診斷還包括胚胎發育不良性神經上皮腫瘤（DNT）和松果體瘤等［1］。
手術全切除腫瘤是腦室外神經細胞瘤的首選治療方法［22］，預後較好［10］。由於發生于鞍區和鞍上的腦室外神經細胞瘤多侵犯蝶竇和海綿竇，並常壓迫視神經、緊鄰或包裹頸內動脈，故全切除較為困難，常採用次全切除［1，3⁃6］。對於次全切除的鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤，術後輔助放射治療可以提高疾病控制率和患者生存率［2］。Peng等［2］對次全切除的腦室外神經細胞瘤患者術後輔以藥物化療並取得顯著治療效果。然而目前藥物化療在該腫瘤治療中的經驗仍不足，尚待更多臨床實踐和經驗加以證實。本文患者手術全切除腫瘤，術後未輔以放射治療和藥物化療，術後共隨訪14 個月，未見腫瘤復發。
綜上所述，鞍區和鞍上腦室外神經細胞瘤是臨床極罕見腫瘤，臨床主要表現為視力減退和頭痛，組織學形態特徵為彌漫性生長且形態較一致的細胞，胞核圓形或卵圓形，染色質呈細顆粒狀，常有特徵性神經氈背景，腫瘤內血管為薄壁毛細血管，核分裂象罕見，與垂體腺瘤、少突膠質細胞瘤、透明細胞型室管膜瘤等有相似之處，應注意鑒別診斷。手術全切除腫瘤為首選治療方法，預後較好，次全切除者可術後輔以放射治療並長期隨訪。
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主要作者簡介
王行富，福建醫科大學附屬第一醫院病理科，副主任醫師。現任中華醫學會病理學分會腦神經病理學組委員，參與編寫《2015年中國膠質瘤診斷與治療指南》《腫瘤病理診斷規範-膠質瘤病理診斷規範》
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