在孤獨症兒童康復的“醫、藥、訓、教”四個維度理論的支持下， 首兒李橋兒童醫院與首都師範大學學前教育學院建立醫教協作聯繫。
每年寒暑假， 學前教育學院劉麗新教授會帶領學生來到醫院康復中心， 與孤獨症兒童進行“親密接觸”， 利用科學的幼稚教育理念， 與康復治療相配合， 探索教育對孤獨症兒童康復的作用。
2017年1月20日~1月26日， 劉教授帶領著首師大8名大學生來到首兒李橋兒童醫院， 探索“地板時光”在遊戲化美術活動中的應用與探索。
作者：首都師範大專學學前教育學院副教授 劉麗新
針對日趨增加的孤獨症譜系兒童，
另一種模式是根據正常兒童的每個年齡能力水準為目標， 以患兒核心缺陷及個體差異為基礎， 將人的大腦和心智發展研究運用其中， 為患兒發展提供更多途徑， 力求改善孤獨症兒童的認知能力， 其最終目標是對自閉症患兒現有症狀質的改善。 “地板時光”便是目前為止最有效的訓練模式之一。
一
地板時光療法
地板時光(developmental, individual-difference, relationshipbased)療法， 是由美國精神病學家史坦萊·格林斯潘（Dr.Stanley LGreenspan M.D.）通過對400個2-4歲左右自閉症兒童長達2-8年的干預、跟蹤研究和實踐、總結出的一套干預自閉症的有效模式， 簡稱DIR模式（此方法原為美國自閉症家庭所用， 其核心方法通過成人與孩子之間的遊戲來增加互動， 兒童通過遊戲互動和共同做事來學習， 互動的過程中可使患兒的眼神交流、語言及情感交流得到改善）。
目前， 根據國外資料和國內臨床經驗：孤獨症有三大核心症狀， 即社會交往缺陷、行為刻板重複和非常狹窄的興趣。 如何能夠更好的改變這三大核心問題， 使自閉症兒童學會與人交往的基本能力；使其喜歡參與人之間的互動行為；掌握解決生活中遇到基本問題的方法；使其真正獲得興趣動機，
地板時光是“基於發展、個別差異和人際關係的模式”為基礎理念的干預療法， 這一點與正常兒童的發展與教育非常貼合。 關鍵是：只有挖掘出自閉症的真正成因， 才能找到關鍵方法進行有效干預， 從根本上改善自閉症兒童核心缺陷， 促進自閉症兒童心智得到發展。 這個理想目標是醫藥很難做到的， 因為醫藥只能解決臨床病症， 而心智發展必須靠有效教育。 假設， 通過合理的途徑將正常幼兒發展及教育相關理論與地板時光療法融合，
二
地板時光與教育結合的可能性
孤獨症兒童雖然存在三大核心缺陷， 且程度各不相同， 使我們很難引領他們進入到專為他們預設的學習環境中， 即使進入到預設學習環境， 溝通和有效推進學習進度也非常困難。 但研究也提示我們：自閉症患兒“視覺優勢”。 即所有感官中， 相對而言視覺最敏感。 例如， 我們發出一個指令——關上門， 他一點反應沒有， 因為他不能理解這個指令。
“視覺優勢”使我們的破冰有了預設方案——在所有幼稚教育途徑中， 與視覺密切相關的教育方式中美術教育當屬最佳。 有效利用美術活動中的材料， 首先使孤獨症兒童與材料建立關係（實驗表明：與人比較， 只要不是觸覺閾限低孤獨症兒童更容接受物）， 借助材料， 我們可以跟隨兒童興趣， 引起他的注意和視覺對視， 然後接近他並與他逐漸建立良好關係， 從而使患兒與我們的共用時間逐漸增加， 當將其引領其進入學習狀態後， 互動環節會逐漸增加， 在有效互動中逐漸加入學習目標。
從2016年7月開始， 探索將ABA（ABA是英文applied behavior analysesd 的縮寫， 全稱是應用行為分析法， 也稱“行為訓練法”。是一種針對發育障礙兒童、早期行為進行訓練的操作性方法體系）訓練模式融入“遊戲化藝術活動半日課程模式”。結果表明：此方法更多關注孤獨症患兒對材料的互動和掌控，對人與人之間的互動及患兒本身的認知、情感的能力提升影響不大。2016年8月——2017年11月，通過對DIR干預模式的研讀和分析，預設將認知理論作為孤獨症兒童發展可能性的重要理論依據，將地板時光療法滲透于教學，增加對患兒情緒情感、認知 、思維、視覺、注意、動作等多種能力關注，補充干預過程中的非智力因素，將智力與非智力作為干預過程的共同目標，可能對自閉症兒童心智實質性發展能起到促進作用。
三
地板時光在“遊戲化藝術活動干預自閉症”探索中的過程與推進
2017年12月，我擬定詳盡的活動方案，建立組織此次活動的框架。元月19日，帶領首都師範大學學前教育學院8名學生，來到北京首兒李橋醫院綜合康復科，準備在原有探索經驗基礎上，將地板時光融入藝術活動中並進行探索，其目的：建立遊戲化藝術教育活動最佳干預模式，分析此過程對自閉症兒童的干預效果。
（一） 普及自閉症知識 介紹地板時光
為了在有限的時間內，獲得有效探索結果，我預先對學生進行關於“自閉症相關知識”和“地板時光”兩個專題知識培訓。使學生能對自閉症兒童臨床普遍症狀、多樣個體特徵有所瞭解，同時瞭解地板時光的核心方法、原則、知識。
在首師大學前教育學院心理實驗室的培訓
（二） 體驗藝術課程內容 介紹自閉症兒童動作障礙及運動遊戲設計方法
藝術體驗課程包括：美術課程、音樂課程、運動遊戲課程三類。
為了有效推進和觀察本次探索對孤獨症兒童情緒情感、動作、認知等核心能力發展，我將前期在幼稚園低齡幼兒中實踐過的藝術課程，按照目標遞進的方法，帶領學生體驗並記錄（這部分內容李橋醫訓老師也參加了）。主要目的使學生在課程設置及難度掌控時有一定抓手。
音樂內容包括：奧爾夫音樂和打擊樂。奧爾夫音樂部分由醫訓年輕的趙老師和孟傑為同學們培訓。打擊樂部分由已畢業的趙馨怡（曾三次參加自閉症兒童干預實踐）為大家培訓。使同學能順利將這些音樂元素運用在活動中。
動作發展規律、障礙的多樣性及干預遊戲的設計方法培訓由我來做，我根據前幾期實踐經驗，創設“一物多用”法，即選擇自閉症幼兒喜歡的物進行多種功能開發，並應用於遊戲活動中。如：氣球在運動遊戲中如何利用的講解，並引導學生開發可用物，並舉一反三的研討其在遊戲中的多種用法。
美術活動內容培訓
音樂遊戲培訓 自閉症兒童動作障礙及運動遊戲培訓
與醫訓教師探索打擊樂、為自閉症兒童設計並製作打擊樂譜
（三） 將藝術課程轉化為活動方案
根據培訓的美術、音樂、運動遊戲內容，要求8位元同學根據實踐內容按目標分層及遞進法將其轉化為課程內容，並將課程目標制定成圖卡，貼在教師門前，同時根據預設課程內容，製作相關教具。
同學們在商討課、製作教具
（四） 觀察 觀摩 記錄 助教
觀察：每個學生在第一次觀摩集體課時，事先給每位學生選定一個固定兒童，按照我培訓要求，針對兒童興趣、行為、語言、對視、動作等幾個方面進行精准觀察，並做詳細記錄，尋找“跟隨兒童興趣點”，尋找“走進”兒童的可能性方法。
觀摩：觀摩醫訓教師的集體課。要求學生針對醫訓教師上課模式、尤其是課堂常規和方法，並詳細記錄便於課後分析。
記錄：記錄是跟進式記錄，是每位元學生每天必須做的一件事。有針對性的詳細記錄有兩個重要目的：其一，便於分析如何引領兒童進入學習環境，並更好建構情感互動模式，便於設計互動策略。其二，便於通過記錄對比分析，對每個兒童的變化和發展做出簡單評估。
助教：助教不是簡單的看，要求學生要真正參與到醫訓教師組織的活動中，切身感受“走進”兒童的可能性，並做初步嘗試，為真正組織遊戲化藝術活動打基礎，並為同學間有效輔助教學做準備，同時掌握如何輔助兒童理解老師指令的方法。
感謝：兩位趙老師和田老師為我們做觀摩課
為醫訓教師助教
（五） 教育實踐 推進共用時光
當學生和兒童真正開始“教學”、進入“共用時光時”前，已經與兒童建立了非常親密的關係。教學過程中，只需靜心體會兒童原有水準及特點，分析和微調預設課程內容和時長，思考如何與兒童建立更好關係，探索如何增加與兒童互動環節，做好課後反思，從而更好完成第二天課程內容和音樂及運動遊戲即可。這種“跟進式教育模式”使組織教學的同學對教學過程、與兒童互動、有效輔助等多環節都胸有成竹。
認知圖形 以氣球為媒介的運動遊戲
音樂遊戲環節 認知瓢蟲
指認自己作品 觸覺引導視覺
加油吹 用力推 交叉點在哪裡？
搓球的方法 理解邊緣
如何打開閉合口袋
喜歡我做的小蜜蜂 眼和手在一條線上做到協調
按一下試試
每個學生與每個兒童都有親密的關係，因此，從“跟隨幼兒”到“引導兒童進入共用時間”比較容易。家長們反應孩子變化很大，如：孩子很高興來上美術課、還會主動和家長說再見並關上門、有些孩子從開始時坐不住有很嚴重情緒問題到半日活動完不願意走等多樣變化……
當然，指導性課後分析和反思是非常必要的，這是提升實踐成效的必須環節。每天的活動完成後，我們都會有“師生共同分享時間”。
四
兒童變化和實踐結果
拉長的泥可以“蕩秋千”，細長的泥線可以“釣魚”，搓出的泥條兒可以變成“蟲子”……
給兒童足夠時間與材料玩耍，獲得豐富的感知經驗，使其理解通過手的動作可以改變泥的形態，並擁有良好的情緒和興趣。
推泥 搓球 搓線
通過良好的情感互動，逐漸將不同目標傳遞給兒童，並使兒童獲得認知和動作技能，使其不斷獲得掌控材料的能力，為掌控周圍環境、解決問題提供可能。
在正常人看來，用四根指、三根指或單個手指等方式順利推開和攤開一團泥沒有任何難度，但對於有動作障礙、特別是精細動作障礙的自閉症兒童而言，是很難做到的。更何況，最終目的是通過推泥的動作，逐漸提高兒童對形狀及形狀邊緣的認知能力。
對於正常低齡兒童而言，從不會搓流暢的點和不會畫可控的圓形，到能認知交叉點並搓出相對流暢的泥球，可能兩三次課就可以獲得這些能力，但對於沒有語言、缺乏對視和注意力、不理解指令和語言的低齡自閉症兒童而言，在短期內獲得這種能力是非常顯著的教育干預結果。
認知圖形、理解圖形邊界，我們採用在圖形邊界粘泥點的方法。利用兒童在參與之前的活動時逐漸掌握搓球的技巧，加入圖形概念和視覺形象，使兒童能理解“圖形”“邊緣”兩個詞。
如上圖所示，最初兒童只依靠視覺感知圖形的存在，很難理解邊緣的概念，會執意將泥粘在圖形裡面。
上圖可見，他們對圖形邊緣的認知是逐漸獲得的。
這兩張過程圖和我拍攝的一段完整視頻記錄了兒童是如何完成沿線粘貼泥點任務的過程（他們用點先粘貼線的交叉點，粘錯位置還會將泥點摳下來。當所有交叉點粘完後，才會將點粘線上的其他位置上。實踐證明：自閉症兒童是可以在有效教育中獲得認知發展，並可以用已有經驗解決“正在進行時”的問題。
進步大的兒童開始嘗試理解大點和小點的概念……
在一周的半日活動中，兒童逐漸呈現出具有初級美感的創作性作品……
由“情感”為媒介，將為兒童設計的所有感知過程與行為動作建立聯繫，從而使兒童逐漸建構“心理理論”獲得本質性發展，是地板時光的核心價值。這種價值在我們的遊戲化藝術實踐探索中得到很好體現，因為在全過程中，兒童的認知、動作、情感、對視、行為、注意力等多種能力，甚至興趣、動機等心理更高層面的內部變化都逐漸獲得進步。同時也證實：地板時光與我預設的遊戲化藝術活動方案能夠很好融合。
五
未來願景
“醫、藥、訓、教，四個維度一體的融合”是首都兒科研究所淩科所長提出的，是適合自閉症兒童融合社會的理想方案，這個方案的實現不僅需要醫療人員的辛苦努力，也需要更多的教育者及公益人士參與其中才有可能實現。理想目標的遞進，不僅可以增加自閉症家庭的幸福感，同時可以減輕國家負擔，解決越來越凸顯的社會問題。
另外，隨著我對障礙兒童關注深度的增加，越來越感覺到早期篩查的重要性，這一點應該得到國家有關部門的關注和支持。
說明：本次活動得到首都師範大專學學前教育學院心理實驗室的支持，得到綜合治療部醫訓教師和醫院領導的大力支持，同時得到醫院市場部各位同仁的支援和協助。
北京首兒李橋兒童醫院
地址：順義區李橋鎮李天路5號
也稱“行為訓練法”。是一種針對發育障礙兒童、早期行為進行訓練的操作性方法體系）訓練模式融入“遊戲化藝術活動半日課程模式”。結果表明：此方法更多關注孤獨症患兒對材料的互動和掌控，對人與人之間的互動及患兒本身的認知、情感的能力提升影響不大。2016年8月——2017年11月，通過對DIR干預模式的研讀和分析，預設將認知理論作為孤獨症兒童發展可能性的重要理論依據，將地板時光療法滲透于教學，增加對患兒情緒情感、認知 、思維、視覺、注意、動作等多種能力關注，補充干預過程中的非智力因素，將智力與非智力作為干預過程的共同目標，可能對自閉症兒童心智實質性發展能起到促進作用。三
地板時光在“遊戲化藝術活動干預自閉症”探索中的過程與推進
2017年12月，我擬定詳盡的活動方案，建立組織此次活動的框架。元月19日，帶領首都師範大學學前教育學院8名學生，來到北京首兒李橋醫院綜合康復科，準備在原有探索經驗基礎上，將地板時光融入藝術活動中並進行探索，其目的：建立遊戲化藝術教育活動最佳干預模式，分析此過程對自閉症兒童的干預效果。
（一） 普及自閉症知識 介紹地板時光
為了在有限的時間內，獲得有效探索結果，我預先對學生進行關於“自閉症相關知識”和“地板時光”兩個專題知識培訓。使學生能對自閉症兒童臨床普遍症狀、多樣個體特徵有所瞭解，同時瞭解地板時光的核心方法、原則、知識。
在首師大學前教育學院心理實驗室的培訓
（二） 體驗藝術課程內容 介紹自閉症兒童動作障礙及運動遊戲設計方法
藝術體驗課程包括：美術課程、音樂課程、運動遊戲課程三類。
為了有效推進和觀察本次探索對孤獨症兒童情緒情感、動作、認知等核心能力發展，我將前期在幼稚園低齡幼兒中實踐過的藝術課程，按照目標遞進的方法，帶領學生體驗並記錄（這部分內容李橋醫訓老師也參加了）。主要目的使學生在課程設置及難度掌控時有一定抓手。
音樂內容包括：奧爾夫音樂和打擊樂。奧爾夫音樂部分由醫訓年輕的趙老師和孟傑為同學們培訓。打擊樂部分由已畢業的趙馨怡（曾三次參加自閉症兒童干預實踐）為大家培訓。使同學能順利將這些音樂元素運用在活動中。
動作發展規律、障礙的多樣性及干預遊戲的設計方法培訓由我來做，我根據前幾期實踐經驗，創設“一物多用”法，即選擇自閉症幼兒喜歡的物進行多種功能開發，並應用於遊戲活動中。如：氣球在運動遊戲中如何利用的講解，並引導學生開發可用物，並舉一反三的研討其在遊戲中的多種用法。
美術活動內容培訓
音樂遊戲培訓 自閉症兒童動作障礙及運動遊戲培訓
與醫訓教師探索打擊樂、為自閉症兒童設計並製作打擊樂譜
（三） 將藝術課程轉化為活動方案
根據培訓的美術、音樂、運動遊戲內容，要求8位元同學根據實踐內容按目標分層及遞進法將其轉化為課程內容，並將課程目標制定成圖卡，貼在教師門前，同時根據預設課程內容，製作相關教具。
同學們在商討課、製作教具
（四） 觀察 觀摩 記錄 助教
觀察：每個學生在第一次觀摩集體課時，事先給每位學生選定一個固定兒童，按照我培訓要求，針對兒童興趣、行為、語言、對視、動作等幾個方面進行精准觀察，並做詳細記錄，尋找“跟隨兒童興趣點”，尋找“走進”兒童的可能性方法。
觀摩：觀摩醫訓教師的集體課。要求學生針對醫訓教師上課模式、尤其是課堂常規和方法，並詳細記錄便於課後分析。
記錄：記錄是跟進式記錄，是每位元學生每天必須做的一件事。有針對性的詳細記錄有兩個重要目的：其一，便於分析如何引領兒童進入學習環境，並更好建構情感互動模式，便於設計互動策略。其二，便於通過記錄對比分析，對每個兒童的變化和發展做出簡單評估。
助教：助教不是簡單的看，要求學生要真正參與到醫訓教師組織的活動中，切身感受“走進”兒童的可能性，並做初步嘗試，為真正組織遊戲化藝術活動打基礎，並為同學間有效輔助教學做準備，同時掌握如何輔助兒童理解老師指令的方法。
感謝：兩位趙老師和田老師為我們做觀摩課
為醫訓教師助教
（五） 教育實踐 推進共用時光
當學生和兒童真正開始“教學”、進入“共用時光時”前，已經與兒童建立了非常親密的關係。教學過程中，只需靜心體會兒童原有水準及特點，分析和微調預設課程內容和時長，思考如何與兒童建立更好關係，探索如何增加與兒童互動環節，做好課後反思，從而更好完成第二天課程內容和音樂及運動遊戲即可。這種“跟進式教育模式”使組織教學的同學對教學過程、與兒童互動、有效輔助等多環節都胸有成竹。
認知圖形 以氣球為媒介的運動遊戲
音樂遊戲環節 認知瓢蟲
指認自己作品 觸覺引導視覺
加油吹 用力推 交叉點在哪裡？
搓球的方法 理解邊緣
如何打開閉合口袋
喜歡我做的小蜜蜂 眼和手在一條線上做到協調
按一下試試
每個學生與每個兒童都有親密的關係，因此，從“跟隨幼兒”到“引導兒童進入共用時間”比較容易。家長們反應孩子變化很大，如：孩子很高興來上美術課、還會主動和家長說再見並關上門、有些孩子從開始時坐不住有很嚴重情緒問題到半日活動完不願意走等多樣變化……
當然，指導性課後分析和反思是非常必要的，這是提升實踐成效的必須環節。每天的活動完成後，我們都會有“師生共同分享時間”。
四
兒童變化和實踐結果
拉長的泥可以“蕩秋千”，細長的泥線可以“釣魚”，搓出的泥條兒可以變成“蟲子”……
給兒童足夠時間與材料玩耍，獲得豐富的感知經驗，使其理解通過手的動作可以改變泥的形態，並擁有良好的情緒和興趣。
推泥 搓球 搓線
通過良好的情感互動，逐漸將不同目標傳遞給兒童，並使兒童獲得認知和動作技能，使其不斷獲得掌控材料的能力，為掌控周圍環境、解決問題提供可能。
在正常人看來，用四根指、三根指或單個手指等方式順利推開和攤開一團泥沒有任何難度，但對於有動作障礙、特別是精細動作障礙的自閉症兒童而言，是很難做到的。更何況，最終目的是通過推泥的動作，逐漸提高兒童對形狀及形狀邊緣的認知能力。
對於正常低齡兒童而言，從不會搓流暢的點和不會畫可控的圓形，到能認知交叉點並搓出相對流暢的泥球，可能兩三次課就可以獲得這些能力，但對於沒有語言、缺乏對視和注意力、不理解指令和語言的低齡自閉症兒童而言，在短期內獲得這種能力是非常顯著的教育干預結果。
認知圖形、理解圖形邊界，我們採用在圖形邊界粘泥點的方法。利用兒童在參與之前的活動時逐漸掌握搓球的技巧，加入圖形概念和視覺形象，使兒童能理解“圖形”“邊緣”兩個詞。
如上圖所示，最初兒童只依靠視覺感知圖形的存在，很難理解邊緣的概念，會執意將泥粘在圖形裡面。
上圖可見，他們對圖形邊緣的認知是逐漸獲得的。
這兩張過程圖和我拍攝的一段完整視頻記錄了兒童是如何完成沿線粘貼泥點任務的過程（他們用點先粘貼線的交叉點，粘錯位置還會將泥點摳下來。當所有交叉點粘完後，才會將點粘線上的其他位置上。實踐證明：自閉症兒童是可以在有效教育中獲得認知發展，並可以用已有經驗解決“正在進行時”的問題。
進步大的兒童開始嘗試理解大點和小點的概念……
在一周的半日活動中，兒童逐漸呈現出具有初級美感的創作性作品……
由“情感”為媒介，將為兒童設計的所有感知過程與行為動作建立聯繫，從而使兒童逐漸建構“心理理論”獲得本質性發展，是地板時光的核心價值。這種價值在我們的遊戲化藝術實踐探索中得到很好體現，因為在全過程中，兒童的認知、動作、情感、對視、行為、注意力等多種能力，甚至興趣、動機等心理更高層面的內部變化都逐漸獲得進步。同時也證實：地板時光與我預設的遊戲化藝術活動方案能夠很好融合。
五
未來願景
“醫、藥、訓、教，四個維度一體的融合”是首都兒科研究所淩科所長提出的，是適合自閉症兒童融合社會的理想方案，這個方案的實現不僅需要醫療人員的辛苦努力，也需要更多的教育者及公益人士參與其中才有可能實現。理想目標的遞進，不僅可以增加自閉症家庭的幸福感，同時可以減輕國家負擔，解決越來越凸顯的社會問題。
另外，隨著我對障礙兒童關注深度的增加，越來越感覺到早期篩查的重要性，這一點應該得到國家有關部門的關注和支持。
說明：本次活動得到首都師範大專學學前教育學院心理實驗室的支持，得到綜合治療部醫訓教師和醫院領導的大力支持，同時得到醫院市場部各位同仁的支援和協助。
北京首兒李橋兒童醫院
地址：順義區李橋鎮李天路5號