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近年來隨著介入技術的發展， 複雜、高風險有治療指征的患者（Complex High Indicated Patients, CHIPs）越來越多為人們所關注， 2017年您作為首批成員加入中國CHIP俱樂部，
李妍教授
謝謝！ CHIP患者是一組非常高危的患者， 包含三個方面的內容：合併其他疾病， 無法耐受外科；心室功能異常；病變解剖複雜。 合併兩項以上的患者就可稱之為CHIP。 因此CHIP的治療需要綜合的圍術期管理、合理的策略制定、精湛的介入技術、多學科協同合作， 對於基層醫生， CHIP是轉運治療的主要對象， 而對大中心的介入醫生是一種巨大挑戰。 2017年12月我們西京醫院心內科舉辦的CCIT會議上， 在陶淩主任宣導下， 也舉辦了首屆CHIP論壇， 邀請了世界頂級的八位CHIP治療專家與國內專家進行CHIP演示與交流， 進一步提升了我們對CHIP的認識。
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哪些醫師可以開展CHIP手術？
李妍教授
我認為中國醫生治療的CHIP患者人數眾多，
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在CHIP患者中， 有些複雜型左主幹分叉病變處理起來非常棘手， 請問如何定義複雜左主幹分叉病變？有哪些分類？
李妍教授
複雜型左主幹分叉病變可以有以下三個類別：
1.左主幹三甚至多分叉病變： 約占左主幹分叉病變的25%左右， 往往是有一個較大的中間支或對角支， 處理這種病變更具挑戰性。 一般不建議在分叉部位置入三枚支架， 否則支架重疊過多從而導致ST及再狹窄風險過大。 建議對使用IVUS對三支開口均進行評估， 評估哪一支血管閉塞風險更高， 而進行雙支架術， 比如LAD與中間支， 或LAD與LCX。 防止高位的對角支或OM支， 因LAD-LCX雙支架而受到擠壓而閉塞， 圍術期死亡率很高。
2.左主幹分叉病變合併鈣化迂曲：對於合併鈣化迂曲的左主幹分叉非常棘手，
3.左主幹分叉病變合併CTO病變：左主幹病變合併CTO病變是預後不良的一個因素。 對於無法耐受或外科拒絕的此類患者， 往往需要首先開通CTO病變， 再進行左主幹分叉病變的處理。 如果RCA為CTO病變， 逆向開通時應注意左主幹的缺血風險。
總之， 複雜左主幹分叉病變屬高風險病變類型， 應謹慎評估風險， IVUS／OCT及FFR的聯合使用評估缺血及優化支架置入， 選用新型DES， 特殊類型的複雜左主幹分叉病變需要特殊技術技巧。
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對於適合進行PCI的左主幹分叉病變患者， 優化治療的前提是什麼？
李妍教授
對複雜左主幹病變進行謹慎評估， 是優化治療的一個重要前提。 對於合併慢性閉塞病變、血管迂曲鈣化、多個分支開口狹窄情況、心腎功能等多種複雜因素時， 優化LM治療策略對於手術成功率、圍術期及遠期事件率、以及預後都至關重要。
EuroSCORE、Parsonnet、STS積分主要用於心外科術前風險的評估。 SYNTAX積分是一種評估患者PCI手術風險的有效工具。 如果將臨床因素考慮在內， SYNTAX Ⅱ積分、NERS Ⅱ、GRC（global risk calculation）積分、預測準確性進一步提高。
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手術中什麼時候需要做好血液動力學支援？
李妍教授
單純左主幹開口及體部病變及簡單的左主幹分叉病變，在大部分情況下，並不需在術中一定使用器械輔助。患者的血液動力學穩定，只要迅速快捷地開通左主幹嚴重狹窄，基本可平穩完成。但如果患者存在嚴重的心功能不全、左主幹複雜病變、操作複雜、合併鈣化、慢血流風險高、血液動力學不穩定等情況，需要術中應用血液動力學支援。儘管Tandem Heart和Impella較IABP能夠降低遠期死亡率，但目前國內可使用的僅有IABP及ECMO，保證高危患者術中平穩有一定效果。
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左主幹分叉的治療終極目標是什麼？
李妍教授
左主幹分叉的PCI術中治療的目標是最佳的血流、最優化的支架貼壁、LAD及LCX無受累。終極目標是長期療效良好，無MACE事件及再狹窄。為達到這三個理想目的，需從置入支架的平臺、技術及長期療效三方面來考慮優化。
1. 支架平臺： 需考慮支架金屬絲的形狀厚度、最大側孔面積，其往往與再次rewiring的難易程度有關，支架的最大擴張能力、徑向支撐力、柔順性等因素往往與支架是否能夠理想貼壁以及近端POT效果有關。
2. 支架技術：單支架技術優於雙支架技術同樣適用于左主幹分叉病變。但對於左主幹真分叉病變來說，雙支架技術能夠充分保證LAD及LCX的通暢。何種雙支架技術更優尚存在一定爭論，也需要根據左主幹分叉的解剖角度及病變分佈而定。SYNTAX 研究的一個亞組研究證實無論單支架還是雙支架技術，PCI術後收縮－舒張角度範圍（SDR）與預後有密切關係，SDR＞10°優於SDR＜10°，說明任何一種支架技術，如果對左主幹分叉的原始角度過多的限制，將影響長期預後。此外無論哪種雙支架技術，支架置入後POC區支架內面積預測遠期事件率價值更高，因為POC區涉及LAD及LXC開口大小。POC區支架貼壁情況決定了左主幹支架術後的療效。
３.輔助優化工具的使用：Park等發表研究證實，IVUS指導LM分叉病變治療可以指導支架置入以改善術後效果，明顯減少MACE，ST和再次血運重建的比例，改善短期和長期死亡和心肌梗死發生率。Kang等的研究結果給我們提供了改善LM分叉處置入DES後遠期效果的IVUS標準。術後即刻各部分的MSA分別為5.0 mm2（LCX開口）、6.3 mm2（LAD開口）、7.2 mm2（POC）和8.2 mm2（LM末端）是預測各部位ISR的最佳標準。新一代FD及3D-OCT的出現，使OCT對左主幹的評估不再是禁忌。FD及3D-OCT在評估左主幹多分叉病變各支斑塊負荷及分佈方面有重要價值，往往改變我們的手術策略。支架術後評估對診斷支架貼壁不良，支架邊緣夾層，組織脫垂等方面更為敏感，顯示了在複雜LM病變中應用的安全性和可行性。尤其是3D-OCT的使用FFR在複雜左主幹分叉病變中，主要應用與評估：（1）左主幹三分叉時各個分支是否存在有臨床意義的缺血；（2）LCX臨界病變是否需要干預以及LM-LAD置入支架後，LCX開口受累是否需要再干預；（3）LM分叉病變合併三支病變時，評估有臨床缺血意義的需要干預的血管。
SYNTAX Ⅱ積分、NERS Ⅱ、GRC（global risk calculation）積分、預測準確性進一步提高。365醫學網
手術中什麼時候需要做好血液動力學支援？
李妍教授
單純左主幹開口及體部病變及簡單的左主幹分叉病變，在大部分情況下，並不需在術中一定使用器械輔助。患者的血液動力學穩定，只要迅速快捷地開通左主幹嚴重狹窄，基本可平穩完成。但如果患者存在嚴重的心功能不全、左主幹複雜病變、操作複雜、合併鈣化、慢血流風險高、血液動力學不穩定等情況，需要術中應用血液動力學支援。儘管Tandem Heart和Impella較IABP能夠降低遠期死亡率，但目前國內可使用的僅有IABP及ECMO，保證高危患者術中平穩有一定效果。
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左主幹分叉的治療終極目標是什麼？
李妍教授
左主幹分叉的PCI術中治療的目標是最佳的血流、最優化的支架貼壁、LAD及LCX無受累。終極目標是長期療效良好，無MACE事件及再狹窄。為達到這三個理想目的，需從置入支架的平臺、技術及長期療效三方面來考慮優化。
1. 支架平臺： 需考慮支架金屬絲的形狀厚度、最大側孔面積，其往往與再次rewiring的難易程度有關，支架的最大擴張能力、徑向支撐力、柔順性等因素往往與支架是否能夠理想貼壁以及近端POT效果有關。
2. 支架技術：單支架技術優於雙支架技術同樣適用于左主幹分叉病變。但對於左主幹真分叉病變來說，雙支架技術能夠充分保證LAD及LCX的通暢。何種雙支架技術更優尚存在一定爭論，也需要根據左主幹分叉的解剖角度及病變分佈而定。SYNTAX 研究的一個亞組研究證實無論單支架還是雙支架技術，PCI術後收縮－舒張角度範圍（SDR）與預後有密切關係，SDR＞10°優於SDR＜10°，說明任何一種支架技術，如果對左主幹分叉的原始角度過多的限制，將影響長期預後。此外無論哪種雙支架技術，支架置入後POC區支架內面積預測遠期事件率價值更高，因為POC區涉及LAD及LXC開口大小。POC區支架貼壁情況決定了左主幹支架術後的療效。
３.輔助優化工具的使用：Park等發表研究證實，IVUS指導LM分叉病變治療可以指導支架置入以改善術後效果，明顯減少MACE，ST和再次血運重建的比例，改善短期和長期死亡和心肌梗死發生率。Kang等的研究結果給我們提供了改善LM分叉處置入DES後遠期效果的IVUS標準。術後即刻各部分的MSA分別為5.0 mm2（LCX開口）、6.3 mm2（LAD開口）、7.2 mm2（POC）和8.2 mm2（LM末端）是預測各部位ISR的最佳標準。新一代FD及3D-OCT的出現，使OCT對左主幹的評估不再是禁忌。FD及3D-OCT在評估左主幹多分叉病變各支斑塊負荷及分佈方面有重要價值，往往改變我們的手術策略。支架術後評估對診斷支架貼壁不良，支架邊緣夾層，組織脫垂等方面更為敏感，顯示了在複雜LM病變中應用的安全性和可行性。尤其是3D-OCT的使用FFR在複雜左主幹分叉病變中，主要應用與評估：（1）左主幹三分叉時各個分支是否存在有臨床意義的缺血；（2）LCX臨界病變是否需要干預以及LM-LAD置入支架後，LCX開口受累是否需要再干預；（3）LM分叉病變合併三支病變時，評估有臨床缺血意義的需要干預的血管。