關節反復紅腫，竟然不是痛風？！

關節反復紅腫， 不是痛風， 還會是啥？

作者丨梁東風

來源丨醫學界風濕免疫頻道

關節反復紅腫， 不是痛風， 還會是啥？

1944年， Hench和Rosenberg首次提出了復發性風濕症（Palindromic Rheumatism, PR）這個概念， 他們描述的34例患者表現出一系列相似的症狀， 如：復發性急性關節炎、關節周圍炎或關節旁炎， 症狀可持續幾小時、甚至幾天， 發作後不遺留關節功能影響等， 滑膜病理一般表現為普通的滑膜炎症。 國內又稱回紋型風濕病、復發性風濕綜合征等。

一、流行病學

本病發病平均年齡是45歲， 從20歲到80歲都可能發病， 偶可見于兒童起病， 並有家族聚集傾向。 最近的研究顯示其患病率大約是類風濕關節炎的1/20到1/8， 兩性的發病率大致相同， 女性與男性之比在1.7:1到0.55:1之間。

二、病因

部分患者的發作可由環境溫度降低、分娩、過度活動、部分刺激性食物等因素誘發。 在部分進展到類風濕關節炎的復發性風濕病患者HLA-DR4是過表達的， 但總體上， 復發性風濕病和HLA-DR4相關性不強。 近年發現HLA-DR1 0401、0404、0803以及IL-4啟動子590在復發性風濕病中表達率較高。

三、病理改變

本病的病理研究很少。 Hench和Rosenberg得到的發作期復發性風濕病的病理示：關節周圍水腫和關節囊增厚， 其中大量多形核粒細胞浸潤， 無嗜酸粒細胞。

發作間期， 關節組織和跟腱腱鞘的大體外觀和病理檢查都沒有發現明顯的炎症， 也沒有肉芽腫形成和軟骨破壞的表現。 Shumacher對2例復發性風濕病患者進行了全面的病理學檢查， 包括電鏡檢查， 這些標本僅表現出輕微的表層反應和襯裡細胞增生（1到3層）， 其中， 中性粒細胞的數量比類風濕關節炎的慢性滑膜炎中所見到的要多， 血管周圍還可見到少量的淋巴細胞浸潤， 但漿細胞較少見， 小血管中可以見到纖維蛋白和細胞性血栓， 同時還可見到血管充血和管周纖維。 這些病理改變和其它關節炎， 如痛風、賴特綜合征或早期類風濕關節炎等疾病相比， 並沒有什麼明顯區別。

四、臨床表現

復發性風濕病最為常見的表現是單關節的發作性腫脹性疼痛，

偶爾以2——3個關節同時開始， 很少有4個以上關節同時受累。 大多數患者的疼痛很嚴重， 一些病例的疼痛程度與痛風或化膿性關節炎相仿， 經常導致受累關節不能活動， 疼痛一般在幾小時內發展到最高峰， 然後逐漸減輕。 關節局部皮膚可發紅， 可致局部活動受限。 全身幾乎任何一個關節都可以受累， 掌指關節和近端指間關節、腕關節、膝關節依次為最容易受累的幾處關節， 胸鎖關節、脊柱也可受累， 表現為較局限部位的疼痛、活動受限， 但髖關節很少受侵犯。 關節積液的現象較為少見。

另一個常見表現是關節周圍炎或關節旁炎， 這也是本病的一個特徵。 表現為關節邊緣的軟組織炎症或關節旁與關節有較短距離的小片軟組織炎症，

紅腫區域的直徑一般有2cm或更大， 常見的位置有指端墊部、前臂伸側或屈側、足跟或跟腱。 疼痛嚴重時可影響附近的關節活動。 指尖炎是關節周圍軟組織炎症的一個特殊表現， 表現為1——2個手指指尖的炎症， 整個指尖發紅或發紫， 腫痛較為明顯， 常伴有近端指間關節的腫痛。

發作可以發生在一天內的任何時間， 一般持續不會超過3天， 有時僅僅2小時， 而且一般都在接受非甾體抗炎藥物治療後很快好轉， 不過也有少數患者的發作持續時間可以超過2周。 不同病例間發作頻率的差異也較大， 1年內少則幾次， 多則幾乎連續不斷， 在關節及關節周圍遊走， 發作頻繁的患者更容易發展成類風濕關節炎。

大多數發作沒有明顯的誘發因素，少部分可由環境溫度降低、分娩、過度活動和部分刺激性食物等所誘發。僅少部分患者出現發熱或體重減輕等全身症狀，這些患者更容易發展到類風濕關節炎。有些患者偶爾也可出現一些小的皮下結節，多出現于關節周圍的肌腱部位，尤其在手指，關節炎急性發作時更容易出現，一般存在不超過1周。

五、化驗和檢查

一部分患者會有一過性的貧血，但大多數患者白細胞和紅細胞的數量以及多項生化指標都是正常的。發作時或剛剛發作後血沉常常增快，但在發作間期很少增快，而那些後來發展到類風濕關節炎的患者血沉常常會增快。

復發性風濕病患者RF陽性率在30——60％，RF陽性的患者發作較為嚴重，發展至類風濕關節炎的可能性更大。一項研究顯示：抗環瓜氨酸多肽（抗-CCP）抗體在復發性風濕病的陽性率是56.3％，與作為其對照的早期類風濕關節炎組相似；兩組之間抗-CCP抗體滴度亦相似；抗-CCP抗體陽性的復發性風濕病患者和陰性的復發性風濕病患者臨床表現沒有明顯差異，但抗-CCP抗體陽性患者發展到類風濕關節炎的幾率更高一些；角蛋白抗體在復發性風濕病組的陽性率是36.4％，在早期類風濕關節炎組是61.7％。復發性風濕病患者中抗核抗體一般都呈陰性。筆者對國內63例復發性風濕病患者的分析顯示HLA-B27陽性率為15.4％。

關於復發性風濕病滑液分析研究的報導較少，所報導的滑液白細胞的數量多少不等，在150/mm3到12700/mm3之間，滑液中的細胞分類和疾病的嚴重程度無明顯相關性。

放射學檢查大多正常，這和Hench和Rosenberg最初所描述的一樣，因此Pasero和Barbieri也把“無放射學改變”這一點列入了他們所提出的6條診斷標準之中。這裡，需要提到的是，那些已經發展到慢性關節炎患者的放射學侵蝕性改變和經典的類風濕關節炎不存在差別。

六、診斷標準

1987年Hannonen P提出了以下診斷標準。需完全滿足以下幾點：發作性的單關節炎或多關節炎或關節附近軟組織炎症反復發作，發作持續時間可達幾小時到1周；醫生至少親自觀察到1次發作；不同的發作過程中至少有3個部位累及；排除其它類型關節炎疾病。而另外2位學者Guerne和Gonzalez-lopez所提出的標準和上述標準大體相同，主要不同點在於他們認為第（1）條中的病史應該分別達到6個月或2年的時間。

七、鑒別診斷

臨床上，因為本病發病率不高，很多醫生對此病接觸較少，經常看到把復發性風濕病誤診為其它風濕疾病的情況，最為最常見的是痛風，其次是類風濕關節炎和脊柱關節炎。因此本病的鑒別診斷非常重要，和上述幾種疾病的具體鑒別如下：

1．痛風性關節炎：第一，絕經期前女性除非伴有腎功能不全不會患痛風，因此年輕女性患痛風的可能性較低，而復發性風濕病則不然；第二，復發性風濕症多累及上肢關節，而痛風多發於下肢關節，尤其是足部關節；第三，復發性風濕症發作的持續時間多為1——3天，短於痛風的7——14天左右的持續時間；第四，復發性風濕病應用非甾體抗炎藥後疼痛一般很快緩解，而痛風則緩解沒那麼明顯，完全緩解需要一段時間；第五，復發性風濕症發作和血尿酸升高無關，關節積液中檢查不到尿酸鹽結晶，而痛風則相反；

2．類風濕關節炎：第一，復發性風濕症的關節炎表現為發作性，而類風濕關節炎為持續性；第二，復發性風濕症以單關節炎最常見，而類風濕關節炎多為多關節炎；第三，復發性風濕症可出現頻繁的關節周圍炎發作，而類風濕關節炎無此表現；第四，復發性風濕症無明顯全身症狀；第五，復發性風濕症在長時間發作後仍無骨關節破壞；第六，復發性風濕症無女性發病優勢。

3．脊柱關節炎：第一，復發性風濕症的關節炎或脊柱疼痛為發作性，而脊柱關節病為持續性；第二，復發性風濕症多累及上肢關節，而脊柱關節病的關節受累多發於下肢關節；第三，復發性風濕症的關節周圍炎為發作性、遊走性，可有指尖炎發作，而脊柱關節病的肌腱端炎持續時間較長，一般無指尖炎；第四，復發性風濕症的關節外表現很少，而脊柱關節病常有眼炎、銀屑病、尿道炎和腸炎等表現；第五，復發性風濕症的HLA-B27陽性率低於脊柱關節病。

八、治療

在復發性風濕病發作時使用NSAIDs是很有必要的，大部分患者的臨床症狀很快得到改善，但很少能夠使疾病長期緩解。

由於復發性風濕病和類風濕關節炎存在很多相似性，對於症狀嚴重、發作頻繁的復發性風濕病患者，經常需要使用病情改善抗風濕藥（DMARDs）治療。幾乎所有病情改善抗風濕藥都有相關報導對復發性風濕病有一定療效，包括甲氨蝶呤、氯喹、金製劑、青黴胺、來氟米特、柳氮磺吡啶等，還有報導稱氨苯碸、秋水仙堿和苯丁酸氮芥對復發性風濕病亦有效。然而，由於復發性風濕病的病情進展狀況各不相同，而且可有頻繁的自發緩解，另外缺乏明確的診斷標準和療效評價標準，這些都給藥物療效的評價造成困難，因此尚沒有對任何一種治療進行嚴格的對照研究。

一些研究顯示似乎氯喹（包括磷酸氯喹和硫酸羥氯喹）的療效要比其他藥物更好一些，其有效率可以達到80％，而且可以降低復發性風濕病發展至類風濕關節炎的風險。

九、預後

綜合了9項隨訪研究中的653例患者資料表明，48％的患者持續表現為復發性風濕病的狀態而沒有變化，33％最終會發展成慢性關節炎（多數是類風濕關節炎），4％會發展為系統性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫或其他結締組織病，15％可以長期緩解或治癒。類風濕因數陽性、發作時幾個關節同時受累、腕及近端指間關節受累以及性別為女性是容易進展至類風濕關節炎的幾個因素。

筆者基於大量患者的診治經驗發現該病經過非甾體抗炎藥或病情改善抗風濕藥治療後，絕大多數可以控制住病情的發作和進展，但有些患者長時間停藥後可能病情復發。

作者簡介：

參考文獻

1.Pasero G, Barieri P. Palindromic rheumatism: you just have to think about it. Clin Exp Rheumatol 1986; 4: 197-9.

2.Hannonen P, Möttönen T, Oka M. Palindromic rheumatism. A clinical survey of sixty patients. Scand J Rheumatol 1987; 16: 413-20.

3.Williams MH, Sheldon PJ, Torrigiani G, et al. Palindromic rheumatism. Clinical and immunological studies. Ann Rheum Dis 1971; 30: 375-80.

4.Schumacher HR. Palindromic onset of rheumatoid arthritis. Clinical, synovial fluid, and biopsy studies. Athritis Rheum 1982; 25: 361-9.

5.Salvador G, Gomez A, Vinas O, et al. Prevalence and clinical significance of anti-cyclic citrullinated peptide and antikeratin antibodies in palindromic rheumatism. An abortive form of rheumatoid arthritis? Rheumatology (Oxford). 2003; 42(8): 972-975.

6.Guerne PA, Weisman MH. Palindromic rheumatism: part or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 1992; 93:451-60.

7.Gonzalez-Lopez L, Gamez-Nava JI, Jhangri GS, et al. Prognostic factors for the development of rheumatoid arthritis and other connective tissue diseases in patients with palindromic rheumatism. J Rheumatol. 1999 Mar; 26(3): 540-5.

8.Huskisson EC. Treatment of palindromic rheumatism with D-penicillamine. BMJ 1976; 2: 979.

9.Youssef W, Yan A, Russel AS. Palindromic rheumatism: a response to chloroquine. J Rheumatol 1991; 18: 35-7.

10.Sanmarti R, Caňete JD, Salvador G. Palindromic rheumatism and other relapsing arthritis.

Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004, 18(5): 647-61.

11.梁東風, 黃烽. 復發性風濕症的診斷與治療. 中華全科醫師雜誌, 2005, 4: 167-168.

12.梁東風, 黃烽, 張江林. 復發性風濕症63例臨床分析及1.5——3年隨訪結果. 中華風濕病學雜誌, 2007, 11(7): 426——428.

13.Grattan CE, Kennedy TD, Yates DB. Prognostic factors in palindromic rheumatism. Bristol Med Chir J 1984; 99: 51-4.

大多數發作沒有明顯的誘發因素，少部分可由環境溫度降低、分娩、過度活動和部分刺激性食物等所誘發。僅少部分患者出現發熱或體重減輕等全身症狀，這些患者更容易發展到類風濕關節炎。有些患者偶爾也可出現一些小的皮下結節，多出現于關節周圍的肌腱部位，尤其在手指，關節炎急性發作時更容易出現，一般存在不超過1周。

五、化驗和檢查

一部分患者會有一過性的貧血，但大多數患者白細胞和紅細胞的數量以及多項生化指標都是正常的。發作時或剛剛發作後血沉常常增快，但在發作間期很少增快，而那些後來發展到類風濕關節炎的患者血沉常常會增快。

復發性風濕病患者RF陽性率在30——60％，RF陽性的患者發作較為嚴重，發展至類風濕關節炎的可能性更大。一項研究顯示：抗環瓜氨酸多肽（抗-CCP）抗體在復發性風濕病的陽性率是56.3％，與作為其對照的早期類風濕關節炎組相似；兩組之間抗-CCP抗體滴度亦相似；抗-CCP抗體陽性的復發性風濕病患者和陰性的復發性風濕病患者臨床表現沒有明顯差異，但抗-CCP抗體陽性患者發展到類風濕關節炎的幾率更高一些；角蛋白抗體在復發性風濕病組的陽性率是36.4％，在早期類風濕關節炎組是61.7％。復發性風濕病患者中抗核抗體一般都呈陰性。筆者對國內63例復發性風濕病患者的分析顯示HLA-B27陽性率為15.4％。

關於復發性風濕病滑液分析研究的報導較少，所報導的滑液白細胞的數量多少不等，在150/mm3到12700/mm3之間，滑液中的細胞分類和疾病的嚴重程度無明顯相關性。

放射學檢查大多正常，這和Hench和Rosenberg最初所描述的一樣，因此Pasero和Barbieri也把“無放射學改變”這一點列入了他們所提出的6條診斷標準之中。這裡，需要提到的是，那些已經發展到慢性關節炎患者的放射學侵蝕性改變和經典的類風濕關節炎不存在差別。

六、診斷標準

1987年Hannonen P提出了以下診斷標準。需完全滿足以下幾點：發作性的單關節炎或多關節炎或關節附近軟組織炎症反復發作，發作持續時間可達幾小時到1周；醫生至少親自觀察到1次發作；不同的發作過程中至少有3個部位累及；排除其它類型關節炎疾病。而另外2位學者Guerne和Gonzalez-lopez所提出的標準和上述標準大體相同，主要不同點在於他們認為第（1）條中的病史應該分別達到6個月或2年的時間。

七、鑒別診斷

臨床上，因為本病發病率不高，很多醫生對此病接觸較少，經常看到把復發性風濕病誤診為其它風濕疾病的情況，最為最常見的是痛風，其次是類風濕關節炎和脊柱關節炎。因此本病的鑒別診斷非常重要，和上述幾種疾病的具體鑒別如下：

1．痛風性關節炎：第一，絕經期前女性除非伴有腎功能不全不會患痛風，因此年輕女性患痛風的可能性較低，而復發性風濕病則不然；第二，復發性風濕症多累及上肢關節，而痛風多發於下肢關節，尤其是足部關節；第三，復發性風濕症發作的持續時間多為1——3天，短於痛風的7——14天左右的持續時間；第四，復發性風濕病應用非甾體抗炎藥後疼痛一般很快緩解，而痛風則緩解沒那麼明顯，完全緩解需要一段時間；第五，復發性風濕症發作和血尿酸升高無關，關節積液中檢查不到尿酸鹽結晶，而痛風則相反；

2．類風濕關節炎：第一，復發性風濕症的關節炎表現為發作性，而類風濕關節炎為持續性；第二，復發性風濕症以單關節炎最常見，而類風濕關節炎多為多關節炎；第三，復發性風濕症可出現頻繁的關節周圍炎發作，而類風濕關節炎無此表現；第四，復發性風濕症無明顯全身症狀；第五，復發性風濕症在長時間發作後仍無骨關節破壞；第六，復發性風濕症無女性發病優勢。

3．脊柱關節炎：第一，復發性風濕症的關節炎或脊柱疼痛為發作性，而脊柱關節病為持續性；第二，復發性風濕症多累及上肢關節，而脊柱關節病的關節受累多發於下肢關節；第三，復發性風濕症的關節周圍炎為發作性、遊走性，可有指尖炎發作，而脊柱關節病的肌腱端炎持續時間較長，一般無指尖炎；第四，復發性風濕症的關節外表現很少，而脊柱關節病常有眼炎、銀屑病、尿道炎和腸炎等表現；第五，復發性風濕症的HLA-B27陽性率低於脊柱關節病。

八、治療

在復發性風濕病發作時使用NSAIDs是很有必要的，大部分患者的臨床症狀很快得到改善，但很少能夠使疾病長期緩解。

由於復發性風濕病和類風濕關節炎存在很多相似性，對於症狀嚴重、發作頻繁的復發性風濕病患者，經常需要使用病情改善抗風濕藥（DMARDs）治療。幾乎所有病情改善抗風濕藥都有相關報導對復發性風濕病有一定療效，包括甲氨蝶呤、氯喹、金製劑、青黴胺、來氟米特、柳氮磺吡啶等，還有報導稱氨苯碸、秋水仙堿和苯丁酸氮芥對復發性風濕病亦有效。然而，由於復發性風濕病的病情進展狀況各不相同，而且可有頻繁的自發緩解，另外缺乏明確的診斷標準和療效評價標準，這些都給藥物療效的評價造成困難，因此尚沒有對任何一種治療進行嚴格的對照研究。

一些研究顯示似乎氯喹（包括磷酸氯喹和硫酸羥氯喹）的療效要比其他藥物更好一些，其有效率可以達到80％，而且可以降低復發性風濕病發展至類風濕關節炎的風險。

九、預後

綜合了9項隨訪研究中的653例患者資料表明，48％的患者持續表現為復發性風濕病的狀態而沒有變化，33％最終會發展成慢性關節炎（多數是類風濕關節炎），4％會發展為系統性紅斑狼瘡、韋格納肉芽腫或其他結締組織病，15％可以長期緩解或治癒。類風濕因數陽性、發作時幾個關節同時受累、腕及近端指間關節受累以及性別為女性是容易進展至類風濕關節炎的幾個因素。

筆者基於大量患者的診治經驗發現該病經過非甾體抗炎藥或病情改善抗風濕藥治療後，絕大多數可以控制住病情的發作和進展，但有些患者長時間停藥後可能病情復發。

作者簡介：

參考文獻

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6.Guerne PA, Weisman MH. Palindromic rheumatism: part or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis. Am J Med 1992; 93:451-60.

7.Gonzalez-Lopez L, Gamez-Nava JI, Jhangri GS, et al. Prognostic factors for the development of rheumatoid arthritis and other connective tissue diseases in patients with palindromic rheumatism. J Rheumatol. 1999 Mar; 26(3): 540-5.

8.Huskisson EC. Treatment of palindromic rheumatism with D-penicillamine. BMJ 1976; 2: 979.

9.Youssef W, Yan A, Russel AS. Palindromic rheumatism: a response to chloroquine. J Rheumatol 1991; 18: 35-7.

10.Sanmarti R, Caňete JD, Salvador G. Palindromic rheumatism and other relapsing arthritis.

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11.梁東風, 黃烽. 復發性風濕症的診斷與治療. 中華全科醫師雜誌, 2005, 4: 167-168.

12.梁東風, 黃烽, 張江林. 復發性風濕症63例臨床分析及1.5——3年隨訪結果. 中華風濕病學雜誌, 2007, 11(7): 426——428.

13.Grattan CE, Kennedy TD, Yates DB. Prognostic factors in palindromic rheumatism. Bristol Med Chir J 1984; 99: 51-4.