術中尿量低於多少閾值會增加急性腎損傷（AKI）的發生率一直未有定論， Mizota等發表的文章：Intraoperative oliguria predicts acute kidney injury after major abdominal surgery， Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(6):1127-1134. doi: 10.1093/bja/aex255， 在這方面進行了探討。
Mizota等對3560例腹部大手術（肝、結直腸、胃、胰腺、食道）回顧性研究。 使用邏輯回歸分析法， 得出所研究的患者AKI的總體發生率為6.3%， 最小P值法得出顯著增加AKI發生率的尿量閾值為0.3ml/Kg/h（adjusted OR， 2.65；95%CI， 1.77-3.97；P<0.001）， 尿量介於0.3-0.5 ml／kg/h 和AKI無相關性(adjusted OR, 1.37; 95% CI, 0.88–2.13；P＝0.160)。 作者因此得到結論：腹部大手術患者術中尿量<0.3ml/Kg/h顯著增加AKI的發生率。
G.kunst 和M.Ostermann為此作了述評：Intraoperative permissive oliguria - how much is too much? Br J Anaesth. 2017 Dec 1;119(6):1075-1077. doi: 10.1093/bja/aex387.
1
術中少尿的原因以及少尿對AKI的預測：
AKI在腹部手術的發病率約為13%， 它與術後併發症增加相關， 延長了住院時間， 使住院期間或30天內死亡率的相對風險增加13倍。
少尿是AKI最早的標誌之一， 目前公認少尿的定義是尿量<0.5ml/ kg /h 。 圍術期少尿的原因包括低血容量、長時間低血壓和腎臟的低灌注， 同時也有非腎臟原因， 如抗利尿激素(ADH)的釋放。
在重症監護病房， 少尿是常見的， 通常被認為是在肌酐升高之前腎臟損傷的早期標誌物。 對有AKI的重症患者的多項研究顯示， 少尿與死亡率相關。 近期Teixeira 和他的同事們對601名重症患者的多中心研究證實， 少尿本身與死亡率是獨立相關的。
與重症監護病房的少尿不同的是， 術中少尿在預測AKI方面的可靠程度似乎較低，
2
少尿和AKI的損傷標記物：
儘管多年來對新型AKI生物標誌物的研究不斷加強，
3
少到多少算少尿？
在本期BJA中Mizota等的研究（編譯者注：即本篇開始提到的研究）， 第一次提出了在非心臟手術中術中尿量減少的閾值與術後AKI的風險之間的相關性。 Mizota等的研究表明術中尿量< 0.3 ml／kg/h與術後AKI獨立相關， 使AKI的風險增加2.7倍。 尿量介於0.3-0.5 ml／kg /h 和AKI無相關性。
這些結果證實並支持了先前的觀察性研究，
Mizota等的研究其中一項優勢是， 為避免產生偏差， 未納入使用利尿劑的患者， 這與先前評估術中尿量對術後AKI影響的研究不同。 此外， 作者還首次定義了一個潛在的臨床相關閾值， 該閾值是基於一項大樣本觀察性單中心研究而非專家共識。 0.3 ml／kg/h作為少尿閾值的臨床相關性還需要在不同和更多的人群中進一步研究。 例如， Hori等認為體外迴圈時尿量< 1.5 ml／kg/h， 有與心臟手術相關AKI的風險。
在重症監護病房， 已有評估少尿的界限研究。 Md Ralib等的研究表明， 在獨立預測住院期間和1年死亡率中， 6小時尿量閾值0.3ml／kg/h優於0.5ml／kg／h，作者得出的結論是基於專家共識，把0.5ml／kg/h的尿量為閾值似乎太大了。Prowle等認為少尿的持續時間很重要，短時間(1到6小時)少尿的發生，對鑒別早期AKI的患者來說缺乏效用。NKF-KDOQI和歐洲腎臟最佳實踐的工作組先前擔心,使用基於體重，尿量標準為0.5ml／kg/h可能過度診斷AKI並引發有害的治療，尤其是對於肥胖患者，建議使用理想體重或較低尿量標準，以避免過度診斷和過度治療。此外， Mandelbaum 等的一項研究評估了重症監護患者中少尿與死亡率之間經驗性的關係，發現當尿量低於0.5 ml／kg/h時，隨著尿量的減少，死亡率會迅速增加。此外，在小於5h的觀察中，當尿量<0.3 ml／kg/h時，死亡風險對少尿尤其敏感。
4
術中少尿時的輸液：
有人擔心，不恰當的少尿標準可能導致有害的干預。例如，少尿時不適當的輸液來增加尿量可能是有害的。在大手術後，可能的液體超負荷與液體的正平衡有關，可增加AKI的發生率和術後併發症，增加住院時間。病理生理學上，不受限的輸液可能導致液體超負荷和組織水腫，在被包裹的器官中，如腎臟，可導致毛細血管血流受阻，間隙壓力增加，器官血流受損，導致AKI。例如，在減肥的腹腔鏡手術中，將尿量少作為指征來輸液增加尿量最近被認為是“無效的”。Miller和他的同事提出了“允許性少尿”這一術語，以避免術中過度治療少尿導致的危害。最近的一項meta分析，包括圍術期醫學和重症監護的36個隨機對照臨床試驗，表明設置目標尿量不影響30天的死亡率，這表明少尿不是死亡率的一個可變的危險因素。另一方面，容忍低血容量引起的低尿量及相關的血流動力學變化可能導致腎灌注減少和腎臟損傷。Mizota等的研究表明，把<0.3 ml／kg/h作為少尿閾值可能是一種合適的術中早期AKI的指標。如果採用這種方法，可能會避免為了增加尿量而進行液體治療相關的負面結果。
有趣的是，2011年的一項北美/歐洲合作研究表明，在高風險的外科手術患者中，圍術期尿量是術中容量擴充的第二個最常見的指標，也是液體反應性的最常見指標(最常見的誘因是低血壓)。儘管一致認為圍術期液體優化的最常見參數應該包括心輸出量和/或氧供，但仍給出此結論。
5
0.3是新的0.5嗎？
Mizota等的單中心研究結果是否具有普遍性，在腹部手術中將0.3ml／kg/h作為少尿的閾值的臨床相關性和預測術後AKI，以及與之相關的術後死亡率需要進一步多中心研究。術中尿量<0.3 ml／kg/h時的輸液對患者是否有益的關鍵問題，在本研究中沒有涉及，需要進一步探討。
編譯者觀點：
1、Mizota等的研究物件是腹部大手術，雖然迴圈容量減少會造成少尿，但腹腔鏡手術時氣腹對腎血管的壓迫及應激使抗利尿激素釋放也會導致少尿。
2、Mizota等研究術中少尿閾值<0.3 ml／kg/h，接近400ml/天的少尿定義，400ml/天基本上是人體排出廢物維持腎功能的最低限。
3、應避免長時間的少尿，但實際上手術時間一般就數小時。
4、對於肥胖患者適合使用理想體重計算，米勒麻醉學定義術中少尿為<15ml/h。
5、Mizota等的研究未納入術中使用利尿藥的患者，但在臨床實踐中，在補足容量的基礎上仍出現少尿，利尿藥常被使用，出現少尿時是否可以輸液的同時使用利尿藥未被文章討論。
6、我們從文章得到的提示是一方面要避免尿量<0.3 ml／kg/h，另一方面也應避免為增加尿量而過量輸液，腹部手術數小時內尿量介於0.3-0.5 ml／kg/h是可以接受的。
編譯：曼 琦 審校：翁險峰
翁險峰，福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科主任醫師。
新青年文獻編譯組作品精彩回顧：（點擊標題閱讀）
18、
聲明：本微信公眾號所刊載原創或轉載內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。
新青年麻醉論壇微信號:xqnmzcn
新青年 新麻醉 新思想
合作，平臺交流 請加微信：xyzcn99
歡迎賜稿、薦稿：xyz_cn99@163.com
共創麻醉人自己的微平臺！
☟歡迎點擊閱讀原文更多精彩等你來發現！
6小時尿量閾值0.3ml／kg/h優於0.5ml／kg／h，作者得出的結論是基於專家共識，把0.5ml／kg/h的尿量為閾值似乎太大了。Prowle等認為少尿的持續時間很重要，短時間(1到6小時)少尿的發生，對鑒別早期AKI的患者來說缺乏效用。NKF-KDOQI和歐洲腎臟最佳實踐的工作組先前擔心,使用基於體重，尿量標準為0.5ml／kg/h可能過度診斷AKI並引發有害的治療，尤其是對於肥胖患者，建議使用理想體重或較低尿量標準，以避免過度診斷和過度治療。此外， Mandelbaum 等的一項研究評估了重症監護患者中少尿與死亡率之間經驗性的關係，發現當尿量低於0.5 ml／kg/h時，隨著尿量的減少，死亡率會迅速增加。此外，在小於5h的觀察中，當尿量<0.3 ml／kg/h時，死亡風險對少尿尤其敏感。4
術中少尿時的輸液：
有人擔心，不恰當的少尿標準可能導致有害的干預。例如，少尿時不適當的輸液來增加尿量可能是有害的。在大手術後，可能的液體超負荷與液體的正平衡有關，可增加AKI的發生率和術後併發症，增加住院時間。病理生理學上，不受限的輸液可能導致液體超負荷和組織水腫，在被包裹的器官中，如腎臟，可導致毛細血管血流受阻，間隙壓力增加，器官血流受損，導致AKI。例如，在減肥的腹腔鏡手術中，將尿量少作為指征來輸液增加尿量最近被認為是“無效的”。Miller和他的同事提出了“允許性少尿”這一術語，以避免術中過度治療少尿導致的危害。最近的一項meta分析，包括圍術期醫學和重症監護的36個隨機對照臨床試驗，表明設置目標尿量不影響30天的死亡率，這表明少尿不是死亡率的一個可變的危險因素。另一方面，容忍低血容量引起的低尿量及相關的血流動力學變化可能導致腎灌注減少和腎臟損傷。Mizota等的研究表明，把<0.3 ml／kg/h作為少尿閾值可能是一種合適的術中早期AKI的指標。如果採用這種方法，可能會避免為了增加尿量而進行液體治療相關的負面結果。
有趣的是，2011年的一項北美/歐洲合作研究表明，在高風險的外科手術患者中，圍術期尿量是術中容量擴充的第二個最常見的指標，也是液體反應性的最常見指標(最常見的誘因是低血壓)。儘管一致認為圍術期液體優化的最常見參數應該包括心輸出量和/或氧供，但仍給出此結論。
5
0.3是新的0.5嗎？
Mizota等的單中心研究結果是否具有普遍性，在腹部手術中將0.3ml／kg/h作為少尿的閾值的臨床相關性和預測術後AKI，以及與之相關的術後死亡率需要進一步多中心研究。術中尿量<0.3 ml／kg/h時的輸液對患者是否有益的關鍵問題，在本研究中沒有涉及，需要進一步探討。
編譯者觀點：
1、Mizota等的研究物件是腹部大手術，雖然迴圈容量減少會造成少尿，但腹腔鏡手術時氣腹對腎血管的壓迫及應激使抗利尿激素釋放也會導致少尿。
2、Mizota等研究術中少尿閾值<0.3 ml／kg/h，接近400ml/天的少尿定義，400ml/天基本上是人體排出廢物維持腎功能的最低限。
3、應避免長時間的少尿，但實際上手術時間一般就數小時。
4、對於肥胖患者適合使用理想體重計算，米勒麻醉學定義術中少尿為<15ml/h。
5、Mizota等的研究未納入術中使用利尿藥的患者，但在臨床實踐中，在補足容量的基礎上仍出現少尿，利尿藥常被使用，出現少尿時是否可以輸液的同時使用利尿藥未被文章討論。
6、我們從文章得到的提示是一方面要避免尿量<0.3 ml／kg/h，另一方面也應避免為增加尿量而過量輸液，腹部手術數小時內尿量介於0.3-0.5 ml／kg/h是可以接受的。
編譯：曼 琦 審校：翁險峰
翁險峰，福建醫科大學附屬協和醫院麻醉科主任醫師。
新青年文獻編譯組作品精彩回顧：（點擊標題閱讀）
18、
聲明：本微信公眾號所刊載原創或轉載內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。
新青年麻醉論壇微信號:xqnmzcn
新青年 新麻醉 新思想
合作，平臺交流 請加微信：xyzcn99
歡迎賜稿、薦稿：xyz_cn99@163.com
共創麻醉人自己的微平臺！
☟歡迎點擊閱讀原文更多精彩等你來發現！