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【病例概要】
女， 34歲
主訴：發作性暈厥20天， 加重4天。
現病史：20天前長時間站立時出現暈厥， 持續時間約2-3分鐘恢復， 當時無胸痛、大汗， 無抽搐、大小便失禁， 無頭暈、頭痛。 4天前暈厥次數頻繁， 均為站立時發作， 就診我院。 以“暈厥原因待查”收入院。
既往史：既往體健。
入院查體：P64次/分， BP118/69mmHg， 雙肺陰性， 心率64次/分， 各瓣膜聽診區未聞及， 肝脾未觸及腫大， 雙下肢無水腫， 其餘未見陽性體征。
【診斷及治療】
診治經過：
入院後查心電圖：竇性心律， 完全性右束支傳導阻滯。
心臟彩超：右心室流入道增寬（右心室流入道瓣環處54mm， 稍遠段62mm）。
心臟核磁：右心室稍增大。
動態心電圖（檢查過程中曾出現暈厥）：竇性心律不齊， 室早（偶發）， 完全性右束支傳導阻滯。
血常規：血紅蛋白88g/L。
血氣分析：PH值7.44， 二氧化碳分壓33.7mmHg， 氧分壓107mmHg。
D-二聚體：正常
肌鈣蛋白I：陰性。
入院診斷：
1.暈厥原因待查
心源性暈厥？
神經介導性暈厥？
體位性低血壓？
2.心律失常
室性早搏
完全性右束支傳導阻滯
3.貧血
◈在院期間患者在樓道走廊緩慢行走過程中出現心悸、隨後出現暈厥。
意識恢復後查體：P75次/分 ， 130/60mmHg， 未見其他陽性體征。 發作當時心電圖同靜息時無變化。
長程動態心電圖：發作當時無心律失常發生。
發作當天腦電圖：正常成人腦電圖；
◈臥立位試驗陰性：患者體位變化時無不適， 平臥位血壓107/61mmHg， 直立位血壓89/55mmHg；
◈直立傾斜試驗陽性：患者被動期無不適， 心率及血壓無明顯變化， 給予硝酸甘油後出現血壓下降及心率下降， 以血壓下降為主， 平臥後血壓及心率回升。
診斷：
1.迷走神經性暈厥
治療：
鼓勵患者多飲水，每天約2000ml
教會患者進行物理反壓動作
潑尼松5mg 日一次
隨訪：隨訪1個半月未再發作
【討論】
暈厥的定義：
是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫性意識喪失（T-LOC），特點為發生迅速、一過性、自限性，並能夠完全恢復。是臨床上常見症狀，占急診科患者的0.9%—1.7%，住院患者的1%-3%，導致暈厥的原因很多，機制複雜，涉及多個學科。
◈神經介導的反射性暈厥；
◈體位性低血壓及直立不耐受綜合征；
◈心源性暈厥。
神經介導的反射性暈厥：
反射性暈厥根據涉及的傳出路徑可分為交感性或迷走性。當直立位血管收縮反應下降導致的低血壓為主要表現時，為血管抑制型。當心動過緩或心臟收縮能力減弱為主要表現時為心臟抑制型，兩種均存在時為混合型。血管迷走性暈厥是神經介導的反射性暈厥最常見的類型之一。多有情緒激動、恐懼、疼痛、醫學操作、恐血症及直立體位引起，典型表現短暫性意識喪失伴出汗、面色蒼白、噁心、嘔吐。
暈厥的初步評估：
◈目的：明確是否是暈厥？是否能確定暈厥的病因？是否為高危患者？
◈評估內容：包括詳細詢問病史，體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇以下檢查：頸動脈竇按摩、超聲心動檢查、24小時動態心電圖或即時心電監測、臥立位試驗和或直立傾斜試驗、神經科檢查或血液檢查；
◈經過初步評估，約23-50%的暈厥患者的病因可以得到確認，個別情況下初步評估的結果無法明確暈厥的原因，但可提供一些診斷依據，指導進一步檢查；
◈注意與引起短暫意識喪失的其疾病鑒別，如癲癇、腦血管疾病等。
直立位評價：
◈當患者從仰臥位變為直立位時胸部血液流向下肢，導致回心血量減少，當缺乏代償機制時，血壓下降可導致暈厥；
◈目前常用的有臥立位試驗和直立傾斜試驗兩種檢查方法；
◈臥立位試驗：用於診斷各種直立不耐受綜合征。對於可疑體位性低血壓者，在平臥時和站立3min後用常規血壓計分別測量上臂血壓，測量頻率不用超過每分鐘4次，也可採用連續性無創血壓監測；
◈陽性標準：出現症狀性血壓下降，與基線相比收縮壓比下降≥20mmHg，或舒張壓下降大於≥10mmHg；
◈可疑陽性標準為出現無症狀性血壓下降，收縮壓比下降≥20mmHg，或舒張壓下降大於≥10mmHg或收縮壓降至90mmHg。
◈直立傾斜試驗
方法：
空腹4小時，建立靜脈通路，保持檢查室環境安靜，光線柔和，溫度適宜（20至25攝氏度）；
備好搶救措施，如除顫儀和搶救藥物；
傾斜開始前應至少平臥10min；
傾斜角度70°，試驗開始和結束時均應在10秒內將試驗床調至相應位置，以免過慢或過快，增加假陰性或假陽性率；
基礎直立傾斜持續時間隨陽性反應隨時停止；
被動期持續時間最短20min，最長45min；
舌下含服硝酸甘油，固定劑量300～400μg，最長持續時間20分鐘；
給予異丙腎上腺素時，從1μg/min開始，每5分鐘增加1μg/min，直至3μg/min，使平均心率超過基線水準的20%～25%，最長20min。
適應證：
在高風險情況下發生的不明原因的單次暈厥事件（如暈厥發生可能導致創傷或從事高風險職業）；或無器質性心臟病反復發生暈厥；或雖然存在器質性心臟病，但心源暈厥的可能已被排除；
明確患者發生反射性暈厥的易感程度；
鑒別反射性暈厥和體位性低血壓性暈厥；
鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇；
評估不明原因反復發作的暈厥；
評估頻繁暈厥和心理疾病的患者。
禁忌證：
不推薦用於評估治療；
嚴重冠脈狹窄、嚴重左室流出道梗阻、重度主動脈瓣狹窄、重度二尖瓣狹窄、嚴重腦血管狹窄、妊娠。使用異丙腎上腺素傾斜試驗還包括未控制的高血壓、已知有心律失常者。使用硝酸甘油是包括青光眼和低血壓。
診斷標準：
無結構性心臟病患者出現反射性低血壓/心動過緩伴有暈厥或進行性體位性低血壓（伴或不伴有症狀）分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓；
無結構性心臟病患者出現反射性低血壓/心動過緩，未誘發出暈厥者為可疑反射性暈厥；
出現意識喪失時不伴有低血壓和或心動過緩可考慮心理性假性暈厥。
暈厥治療的一般原則
暈厥的治療原則是延長患者生命，防止軀體損傷，預防復發；
反射性暈厥的治療
◈預防策略：血管迷走性暈厥非藥物治療的基石是教育，讓患者瞭解診斷過程，確保他們相信這是一種良性情況，避免誘因（悶熱而擁擠的環境、血容量不足、長期站立等)；對有暈厥前驅症狀的患者，要教育其學會識別前驅症狀，並採取仰臥位終止發作且減少傷害，避免引起血壓降低藥物（包括α受體阻滯劑、利尿劑和酒精）。雖然引起此類暈厥的機制很多，但預防策略均適用。
◈治療方法（物理反壓動作，PCM）：非藥物性物理治療是目前反射性暈厥的一線治療。交叉腿或下蹲位或雙手緊握或上肢繃緊，做等長收縮，通過機械擠壓腿部、臀部和腹部的靜脈血管床，在反射性暈厥發作時能顯著提高血壓，多數情況下可使患者避免或延遲意識喪失 。在一項隨機、平行、開放試驗指出，退交叉動作配合常規的液體和鹽的攝入、諮詢、避免誘因等方法，在預防暈厥復發方面由於常規療法。
圖片來自網路
◈傾斜訓練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發血管迷走神經興奮的症狀時，強迫直立，逐漸延長時間，可減少暈厥復發。
圖片來自網路
◈藥物治療：目前無特異性治療藥物。許多試圖用於治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶鹼、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和5羥色胺重吸收抑制劑等。
◈起搏治療：很少用於反射性暈厥的治療，除非發現嚴重心動過緩。
【小 結】
本例患者為年輕女性，無心臟及其他病史，無暈厥及猝死家族史。暈厥均為直立位時發作，查體未發現陽性體征，心臟超聲及心臟核磁僅顯示右室流出道稍寬，但常規心電圖、發作時動態心電圖及長程動態心電圖均未見惡性心律失常，不考慮是器質性心臟病所致的惡性心律失常所致，臥立位試驗陰性，但硝酸甘油誘發的直立傾斜試驗陽性，以血壓下降為主，故診斷迷走神經性暈厥，屬於血管抑制型，治療上因目前無特效藥物，重點給予了健康教育，物理反壓治療，避免情緒緊張和長時間站立，避免暈厥所致的傷害。經1個月餘的隨訪，患者未再發作。同時也給予了小劑量β受體阻滯劑和激素治療，是否有效，有待進一步隨訪觀察。
暈厥的病因複雜，對於反復暈厥的患者臨床上應通過仔細詢問病史、詳細的查體，結合患者的臨床表現，給予必要的輔助檢查，如心臟超聲、心電圖、24小時或長程動態心電圖、頭顱CT及必要的生化檢查等，進行初步評估，首先應排除危及生命的器質性心臟病、惡性心律失常等明確的病因，對於懷疑低血壓或反射性暈厥的患者應進行臥立位試驗和直立傾斜試驗進一步明確。暈厥的患者進行健康教育是預防的基石，延長生命、防止傷害發生、預防復發是治療的基本原則。
診斷：
1.迷走神經性暈厥
治療：
鼓勵患者多飲水，每天約2000ml
教會患者進行物理反壓動作
潑尼松5mg 日一次
隨訪：隨訪1個半月未再發作
【討論】
暈厥的定義：
是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫性意識喪失（T-LOC），特點為發生迅速、一過性、自限性，並能夠完全恢復。是臨床上常見症狀，占急診科患者的0.9%—1.7%，住院患者的1%-3%，導致暈厥的原因很多，機制複雜，涉及多個學科。
◈神經介導的反射性暈厥；
◈體位性低血壓及直立不耐受綜合征；
◈心源性暈厥。
神經介導的反射性暈厥：
反射性暈厥根據涉及的傳出路徑可分為交感性或迷走性。當直立位血管收縮反應下降導致的低血壓為主要表現時，為血管抑制型。當心動過緩或心臟收縮能力減弱為主要表現時為心臟抑制型，兩種均存在時為混合型。血管迷走性暈厥是神經介導的反射性暈厥最常見的類型之一。多有情緒激動、恐懼、疼痛、醫學操作、恐血症及直立體位引起，典型表現短暫性意識喪失伴出汗、面色蒼白、噁心、嘔吐。
暈厥的初步評估：
◈目的：明確是否是暈厥？是否能確定暈厥的病因？是否為高危患者？
◈評估內容：包括詳細詢問病史，體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖和酌情選擇以下檢查：頸動脈竇按摩、超聲心動檢查、24小時動態心電圖或即時心電監測、臥立位試驗和或直立傾斜試驗、神經科檢查或血液檢查；
◈經過初步評估，約23-50%的暈厥患者的病因可以得到確認，個別情況下初步評估的結果無法明確暈厥的原因，但可提供一些診斷依據，指導進一步檢查；
◈注意與引起短暫意識喪失的其疾病鑒別，如癲癇、腦血管疾病等。
直立位評價：
◈當患者從仰臥位變為直立位時胸部血液流向下肢，導致回心血量減少，當缺乏代償機制時，血壓下降可導致暈厥；
◈目前常用的有臥立位試驗和直立傾斜試驗兩種檢查方法；
◈臥立位試驗：用於診斷各種直立不耐受綜合征。對於可疑體位性低血壓者，在平臥時和站立3min後用常規血壓計分別測量上臂血壓，測量頻率不用超過每分鐘4次，也可採用連續性無創血壓監測；
◈陽性標準：出現症狀性血壓下降，與基線相比收縮壓比下降≥20mmHg，或舒張壓下降大於≥10mmHg；
◈可疑陽性標準為出現無症狀性血壓下降，收縮壓比下降≥20mmHg，或舒張壓下降大於≥10mmHg或收縮壓降至90mmHg。
◈直立傾斜試驗
方法：
空腹4小時，建立靜脈通路，保持檢查室環境安靜，光線柔和，溫度適宜（20至25攝氏度）；
備好搶救措施，如除顫儀和搶救藥物；
傾斜開始前應至少平臥10min；
傾斜角度70°，試驗開始和結束時均應在10秒內將試驗床調至相應位置，以免過慢或過快，增加假陰性或假陽性率；
基礎直立傾斜持續時間隨陽性反應隨時停止；
被動期持續時間最短20min，最長45min；
舌下含服硝酸甘油，固定劑量300～400μg，最長持續時間20分鐘；
給予異丙腎上腺素時，從1μg/min開始，每5分鐘增加1μg/min，直至3μg/min，使平均心率超過基線水準的20%～25%，最長20min。
適應證：
在高風險情況下發生的不明原因的單次暈厥事件（如暈厥發生可能導致創傷或從事高風險職業）；或無器質性心臟病反復發生暈厥；或雖然存在器質性心臟病，但心源暈厥的可能已被排除；
明確患者發生反射性暈厥的易感程度；
鑒別反射性暈厥和體位性低血壓性暈厥；
鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇；
評估不明原因反復發作的暈厥；
評估頻繁暈厥和心理疾病的患者。
禁忌證：
不推薦用於評估治療；
嚴重冠脈狹窄、嚴重左室流出道梗阻、重度主動脈瓣狹窄、重度二尖瓣狹窄、嚴重腦血管狹窄、妊娠。使用異丙腎上腺素傾斜試驗還包括未控制的高血壓、已知有心律失常者。使用硝酸甘油是包括青光眼和低血壓。
診斷標準：
無結構性心臟病患者出現反射性低血壓/心動過緩伴有暈厥或進行性體位性低血壓（伴或不伴有症狀）分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓；
無結構性心臟病患者出現反射性低血壓/心動過緩，未誘發出暈厥者為可疑反射性暈厥；
出現意識喪失時不伴有低血壓和或心動過緩可考慮心理性假性暈厥。
暈厥治療的一般原則
暈厥的治療原則是延長患者生命，防止軀體損傷，預防復發；
反射性暈厥的治療
◈預防策略：血管迷走性暈厥非藥物治療的基石是教育，讓患者瞭解診斷過程，確保他們相信這是一種良性情況，避免誘因（悶熱而擁擠的環境、血容量不足、長期站立等)；對有暈厥前驅症狀的患者，要教育其學會識別前驅症狀，並採取仰臥位終止發作且減少傷害，避免引起血壓降低藥物（包括α受體阻滯劑、利尿劑和酒精）。雖然引起此類暈厥的機制很多，但預防策略均適用。
◈治療方法（物理反壓動作，PCM）：非藥物性物理治療是目前反射性暈厥的一線治療。交叉腿或下蹲位或雙手緊握或上肢繃緊，做等長收縮，通過機械擠壓腿部、臀部和腹部的靜脈血管床，在反射性暈厥發作時能顯著提高血壓，多數情況下可使患者避免或延遲意識喪失 。在一項隨機、平行、開放試驗指出，退交叉動作配合常規的液體和鹽的攝入、諮詢、避免誘因等方法，在預防暈厥復發方面由於常規療法。
圖片來自網路
◈傾斜訓練：高度敏感的年輕患者，直立位誘發血管迷走神經興奮的症狀時，強迫直立，逐漸延長時間，可減少暈厥復發。
圖片來自網路
◈藥物治療：目前無特異性治療藥物。許多試圖用於治療反射性暈厥的藥物療效均欠佳。包括受體阻滯劑、丙吡胺、東莨菪堿、茶鹼、麻黃堿、依替福林、米多君、可樂定和5羥色胺重吸收抑制劑等。
◈起搏治療：很少用於反射性暈厥的治療，除非發現嚴重心動過緩。
【小 結】
本例患者為年輕女性，無心臟及其他病史，無暈厥及猝死家族史。暈厥均為直立位時發作，查體未發現陽性體征，心臟超聲及心臟核磁僅顯示右室流出道稍寬，但常規心電圖、發作時動態心電圖及長程動態心電圖均未見惡性心律失常，不考慮是器質性心臟病所致的惡性心律失常所致，臥立位試驗陰性，但硝酸甘油誘發的直立傾斜試驗陽性，以血壓下降為主，故診斷迷走神經性暈厥，屬於血管抑制型，治療上因目前無特效藥物，重點給予了健康教育，物理反壓治療，避免情緒緊張和長時間站立，避免暈厥所致的傷害。經1個月餘的隨訪，患者未再發作。同時也給予了小劑量β受體阻滯劑和激素治療，是否有效，有待進一步隨訪觀察。
暈厥的病因複雜，對於反復暈厥的患者臨床上應通過仔細詢問病史、詳細的查體，結合患者的臨床表現，給予必要的輔助檢查，如心臟超聲、心電圖、24小時或長程動態心電圖、頭顱CT及必要的生化檢查等，進行初步評估，首先應排除危及生命的器質性心臟病、惡性心律失常等明確的病因，對於懷疑低血壓或反射性暈厥的患者應進行臥立位試驗和直立傾斜試驗進一步明確。暈厥的患者進行健康教育是預防的基石，延長生命、防止傷害發生、預防復發是治療的基本原則。