不做就圖論圖， 只做透徹解讀！
病因甄別、合併疾病、
體格檢查、可能診斷、治療策略……
一份臨床綜合的心電圖說明書！
“讀心有術”欄目每天與您相約！
《讀心有術》心電圖判讀
321期
題幹
一名18歲男性因心悸三次就診於急診。 他前兩次就診心電圖分別為ECG55A及ECG55B， 但基於這兩份心電圖很難做出最後確定診斷。 在他第三次就診過程中， 心電圖與前兩次的心律失常不同（ECG55C）， 但診斷因此明確。 在經過治療後心律失常終止， 後記錄心電圖如ECG55D。
問題：患者患有何種心律失常？這種問題如何治療？後患者確診為何種異常？
點擊可查看大圖
建議先自己翻譯解析， 再下拉查看答案
答案
點擊可查看大圖
診斷：ECG55A——窄QRS心動過速，短PR心動過速，順向型房室折返性心動過速；ECG55B——窄QRS心動過速，短PR心動過速，急轉複竇律，順向型房室折返性心動過速；ECG55C——房顫，預激綜合征；ECG55D——竇性心律，預激綜合征。
英文解析
點擊可查看大圖
中文翻譯
解析：ECG55A——節律規則，220次/分。QRS波群時限正常（0.08s），電軸正常，位於0°～+90°之間（Ⅰ及avF導聯QRS波群正向）。QT/QTc間期輕度延長（240/460ms），QRS波群前後均無P波，然而，Ⅰ導聯ST段可見切跡（^），V1導聯T波升支可見切跡（▼），avL導聯也可見切跡。RP間期恒定（0.18s），PR間期恒定（0.22s），因此此為短RP心動過速。常見引起短RP心動過速的原因為竇性心動過速、房速、房撲2:1傳導，異位交界性心動過速，房室折返性心動過速（AVRT）和慢-慢型房室結折返性心動過速（AVNRT）。典型的AVNRT是由於房室結雙徑路形成，為慢-快型，慢徑前傳至心室，快徑逆傳回心房，因心房及心室同時激動，故無P波。慢-慢型AVNRT中，快徑傳導相對較慢，因而出現短RP型心動過速。本患者心電圖及病史均沒有相關證據證明患者心動過速的病因。
英文解析
解析：ECG55B——與ECG55A為同一患者。圖中窄QRS型心動過速與ECG55A相同，因此也為短RP型心動過速。Ⅰ導聯ST段可見切跡（^），V1、avL導聯T波升支可見切跡（▼）。RP間期（冂）與ECG55A相同。第9個QRS波群後（↔）此心律失常突然終止，值得注意的是，在第9個QRS波群後ST段及T波切跡仍可見（↑），因此此心動過速終止時逆行P波未傳導。對於室上性心動過速，終止時仍有未下傳的逆P，起源可能為房室結（QVNRT或異位交界性心動過速）或為包括房室結的折返環（AVRT）。與此相反，房性心律失常終止時心房激動停止，故無P波。因此，此心動過速主要原因在房室結。
在停搏後的第一個QRS波群（總第20個）與心動過速時QRS波群的時限與形態一致，QRS波群前仍無P波，但ST段可見切跡（↓），尤其是Ⅰ及V1-V2導聯，Ⅱ及avF導聯可見類似S波（^）。圖中也可見逆傳P波，然而，RP間期（凵）相較心動過速時（0.18s）更短（0.14s）。此為交界性逸搏心律伴逆傳P波。其後出現另一段停搏，此後為竇性P波，頻率為90次/分。QRS波時限延長，形態與前不同，PR間期不規則。這些QRS間期變化的原因還不清楚。然而，這些QRS波群（*）PR間期較短，後QRS起始粗頓（↑），提示此為預激綜合征的Δ波。
英文解析
解析：ECG55C——心電圖示節律為絕對不齊，並無明顯P波。常見有3種節律，包括竇性心律失常（只有1種P波形態，PR間期恒定）；多源房性心動過速（頻率＞100次/分）和多源房性心律或遊走性心房起搏（頻率＜100次/分），圖中可見多於3種P波形態及PR間期；或房顫心律，無明顯心房活動。因此此節律為心房顫動。QRS波群間期多變，且每個間期並無明顯關係。圖中可見長RR間期（凵）後被一寬QRS波群（*）終止，亦可見短RR間期（冂）被窄QRS波群（^）終止。QRS波群寬度與頻率無明顯關係（↑），即（寬QRS波群頻率較慢，窄QRS波群頻率較快），故此情況不屬於頻率依賴性心律失常，頻率依賴性心律失常中窄QRS波群頻率較慢，寬QRS波群頻率較快。圖中QRS波群頻率與寬度無關提示此為典型預激綜合征（即WPW），伴不典型頻率依賴性心律失常。除此之外，典型的心律失常（伴左或右束支傳導阻滯）時QRS波群時限無改變，因為不管頻率如何變化，激動傳導通過希浦系統不變，即全或無傳導。WPW時傳導既通過旁路傳導也經過正常房室結-希浦系統傳導，因此為融合波。作為不同程度的融合波（融合程度與房室結下傳及旁路激動心室活動的傳導比例有關），QRS波群的時限出現不可預知的改變。
重要的是，本圖QRS波群形態與ECG55B圖中某些QRS波群形態相類似，也為預激波形。因為此患者出現了預激綜合征，故ECG55A中心動過速的原因則最有可能是AVRT。因QRS波群為窄時限且形態正常，故為順向型房室折返性心動過速。確實，AVRT經常與短RP心動過速同時出現，且短RP心動過速的最可能病因也是AVRT。
英文解析
解析：ECG55D——為本病人基線水準。節律規則，頻率為96次/分。每個QRS波群前均可見P波（+），PR間期較短（0.14s）。然而，圖中P波較寬，RP間期很短。QRS波群間期輕度延長（0.12s），很多導聯QRS波群升支可見粗頓（↑），此為Δ波。QT/QTc間期輕度延長（360/450ms），但校正了增寬的QRS波群後即正常（320/405ms）。短PR間期、增寬的QRS波群伴Δ波為典型WPW的特徵。本圖QRS波群形態與ECG55C類似，因此，ECG55C中某些QRS波群為預激波（全部心室激動均通過旁路下傳），這些圖形相較同時通過房室結-希浦系統又通過旁路下傳的圖形更加融合。
終止折返環的任意部分均可導致AVRT的終止。當其為順向型房室折返性心動過速時，因QRS波群為窄波形，室上性，因為心室激動是通過正常的房室結-希浦系統下傳的，所以阻滯房室結可以造成心動過速的終止。本患者可能使用腺苷進行治療，從而導致PR間期和QRS波形易變（如圖ECG55B）。
然而，本患者為預激綜合征伴房顫，故不能使用房室結阻滯劑治療，而是應該使用室率控制藥物。在這種情況下，阻滯房室結會導致所有心房激動均通過旁路下傳，將有可能會導致傳導速度加快，因為其不應期較短。因為房顫過程中心房率為350-450次/分，旁路傳導較短的不應期將會允許較多心房激動下傳，從而導致心室率較快。若心室率＞350次/分即可能出現室顫，即便患者心臟結構無明顯異常。這些患者中，快速房顫及室顫可能會成為他們猝死的主要原因。對於預激綜合征伴房顫的患者，藥物的選擇包括普魯卡因或伊布利特。這些藥物不僅可以減慢旁路傳導（通過減慢傳導速度和延長不應期），還可以將房顫轉複為竇律。利多卡因也可以減慢或阻滯旁路傳導，使傳導僅通過房室結-希浦系統下傳，因此也是有效的。在本病例中，儘管利多卡因可以終止房顫，但途中QRS波形為窄波形且恢復正常（形態為室上性）。因傳導已經不再經過旁路下傳了，故快室率或室顫的風險將會大大減低。對於這種血流動力學障礙的患者，行電複律是有必要的。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 史展）
如有疑問請在底部留言，小助手會幫您請教專家哦！
長按識別下方二維碼
直接添加小秘書為好友，隨時諮詢發問
點擊可查看大圖
診斷：ECG55A——窄QRS心動過速，短PR心動過速，順向型房室折返性心動過速；ECG55B——窄QRS心動過速，短PR心動過速，急轉複竇律，順向型房室折返性心動過速；ECG55C——房顫，預激綜合征；ECG55D——竇性心律，預激綜合征。
英文解析
點擊可查看大圖
中文翻譯
解析：ECG55A——節律規則，220次/分。QRS波群時限正常（0.08s），電軸正常，位於0°～+90°之間（Ⅰ及avF導聯QRS波群正向）。QT/QTc間期輕度延長（240/460ms），QRS波群前後均無P波，然而，Ⅰ導聯ST段可見切跡（^），V1導聯T波升支可見切跡（▼），avL導聯也可見切跡。RP間期恒定（0.18s），PR間期恒定（0.22s），因此此為短RP心動過速。常見引起短RP心動過速的原因為竇性心動過速、房速、房撲2:1傳導，異位交界性心動過速，房室折返性心動過速（AVRT）和慢-慢型房室結折返性心動過速（AVNRT）。典型的AVNRT是由於房室結雙徑路形成，為慢-快型，慢徑前傳至心室，快徑逆傳回心房，因心房及心室同時激動，故無P波。慢-慢型AVNRT中，快徑傳導相對較慢，因而出現短RP型心動過速。本患者心電圖及病史均沒有相關證據證明患者心動過速的病因。
英文解析
解析：ECG55B——與ECG55A為同一患者。圖中窄QRS型心動過速與ECG55A相同，因此也為短RP型心動過速。Ⅰ導聯ST段可見切跡（^），V1、avL導聯T波升支可見切跡（▼）。RP間期（冂）與ECG55A相同。第9個QRS波群後（↔）此心律失常突然終止，值得注意的是，在第9個QRS波群後ST段及T波切跡仍可見（↑），因此此心動過速終止時逆行P波未傳導。對於室上性心動過速，終止時仍有未下傳的逆P，起源可能為房室結（QVNRT或異位交界性心動過速）或為包括房室結的折返環（AVRT）。與此相反，房性心律失常終止時心房激動停止，故無P波。因此，此心動過速主要原因在房室結。
在停搏後的第一個QRS波群（總第20個）與心動過速時QRS波群的時限與形態一致，QRS波群前仍無P波，但ST段可見切跡（↓），尤其是Ⅰ及V1-V2導聯，Ⅱ及avF導聯可見類似S波（^）。圖中也可見逆傳P波，然而，RP間期（凵）相較心動過速時（0.18s）更短（0.14s）。此為交界性逸搏心律伴逆傳P波。其後出現另一段停搏，此後為竇性P波，頻率為90次/分。QRS波時限延長，形態與前不同，PR間期不規則。這些QRS間期變化的原因還不清楚。然而，這些QRS波群（*）PR間期較短，後QRS起始粗頓（↑），提示此為預激綜合征的Δ波。
英文解析
解析：ECG55C——心電圖示節律為絕對不齊，並無明顯P波。常見有3種節律，包括竇性心律失常（只有1種P波形態，PR間期恒定）；多源房性心動過速（頻率＞100次/分）和多源房性心律或遊走性心房起搏（頻率＜100次/分），圖中可見多於3種P波形態及PR間期；或房顫心律，無明顯心房活動。因此此節律為心房顫動。QRS波群間期多變，且每個間期並無明顯關係。圖中可見長RR間期（凵）後被一寬QRS波群（*）終止，亦可見短RR間期（冂）被窄QRS波群（^）終止。QRS波群寬度與頻率無明顯關係（↑），即（寬QRS波群頻率較慢，窄QRS波群頻率較快），故此情況不屬於頻率依賴性心律失常，頻率依賴性心律失常中窄QRS波群頻率較慢，寬QRS波群頻率較快。圖中QRS波群頻率與寬度無關提示此為典型預激綜合征（即WPW），伴不典型頻率依賴性心律失常。除此之外，典型的心律失常（伴左或右束支傳導阻滯）時QRS波群時限無改變，因為不管頻率如何變化，激動傳導通過希浦系統不變，即全或無傳導。WPW時傳導既通過旁路傳導也經過正常房室結-希浦系統傳導，因此為融合波。作為不同程度的融合波（融合程度與房室結下傳及旁路激動心室活動的傳導比例有關），QRS波群的時限出現不可預知的改變。
重要的是，本圖QRS波群形態與ECG55B圖中某些QRS波群形態相類似，也為預激波形。因為此患者出現了預激綜合征，故ECG55A中心動過速的原因則最有可能是AVRT。因QRS波群為窄時限且形態正常，故為順向型房室折返性心動過速。確實，AVRT經常與短RP心動過速同時出現，且短RP心動過速的最可能病因也是AVRT。
英文解析
解析：ECG55D——為本病人基線水準。節律規則，頻率為96次/分。每個QRS波群前均可見P波（+），PR間期較短（0.14s）。然而，圖中P波較寬，RP間期很短。QRS波群間期輕度延長（0.12s），很多導聯QRS波群升支可見粗頓（↑），此為Δ波。QT/QTc間期輕度延長（360/450ms），但校正了增寬的QRS波群後即正常（320/405ms）。短PR間期、增寬的QRS波群伴Δ波為典型WPW的特徵。本圖QRS波群形態與ECG55C類似，因此，ECG55C中某些QRS波群為預激波（全部心室激動均通過旁路下傳），這些圖形相較同時通過房室結-希浦系統又通過旁路下傳的圖形更加融合。
終止折返環的任意部分均可導致AVRT的終止。當其為順向型房室折返性心動過速時，因QRS波群為窄波形，室上性，因為心室激動是通過正常的房室結-希浦系統下傳的，所以阻滯房室結可以造成心動過速的終止。本患者可能使用腺苷進行治療，從而導致PR間期和QRS波形易變（如圖ECG55B）。
然而，本患者為預激綜合征伴房顫，故不能使用房室結阻滯劑治療，而是應該使用室率控制藥物。在這種情況下，阻滯房室結會導致所有心房激動均通過旁路下傳，將有可能會導致傳導速度加快，因為其不應期較短。因為房顫過程中心房率為350-450次/分，旁路傳導較短的不應期將會允許較多心房激動下傳，從而導致心室率較快。若心室率＞350次/分即可能出現室顫，即便患者心臟結構無明顯異常。這些患者中，快速房顫及室顫可能會成為他們猝死的主要原因。對於預激綜合征伴房顫的患者，藥物的選擇包括普魯卡因或伊布利特。這些藥物不僅可以減慢旁路傳導（通過減慢傳導速度和延長不應期），還可以將房顫轉複為竇律。利多卡因也可以減慢或阻滯旁路傳導，使傳導僅通過房室結-希浦系統下傳，因此也是有效的。在本病例中，儘管利多卡因可以終止房顫，但途中QRS波形為窄波形且恢復正常（形態為室上性）。因傳導已經不再經過旁路下傳了，故快室率或室顫的風險將會大大減低。對於這種血流動力學障礙的患者，行電複律是有必要的。（翻譯：首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 史展）
如有疑問請在底部留言，小助手會幫您請教專家哦！
長按識別下方二維碼
直接添加小秘書為好友，隨時諮詢發問