維生素D的臨床合理應用

編者按：自從1921年Elmer McCollum對佝僂病的研究發現維生素Ｄ以來， 維生素Ｄ與鈣磷代謝和骨骼健康的重要關聯被不斷發現。 同時， 維生素D在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎性反應等中的作用也逐漸被關注。 第四屆老年骨質疏鬆與糖尿病新進展交流大會上， 來自上海交通大學附屬第六人民醫院張浩教授就維生素D的臨床合理應用做了精彩演講。

維生素D流行病學

目前， 維生素D營養狀況可以通過血清25(OH)D評估， 血清25(OH)D<20 ng/ml（50 nmol/L）為維生素D缺乏；位於20~29 ng/ml（50~75 nmol/L）之間時為維生素D不足；≥30ng/ml（75 nmol/L）時被認為是維生素D充足。 1988~1994年美國健康與營養調查研究發現，

美國90%以上有色人種（黑人， 西班牙裔和亞裔）和近75%白人均缺乏維生素D， 發病率接近10年前相同人群的兩倍。 2009年上海地區維生素D缺乏情況調查顯示， 男性受試者維生素D缺乏患病率為31%， 維生素D不足患病率56%， 僅有13%維生素D充足；女性受試者中維生素D缺乏和不足的患病率更為嚴重， 分別為49%和44%。 可以引起維生素D缺乏的常見因素包括年齡、肥胖、種族、季節、緯度、海拔、遺傳等。

維生素D對骨骼的作用

維生素D有助於促進鈣吸收， 有研究發現， 血清25(OH)D水準從20 ng/ml升至34.4 mg/ml時， 患者鈣吸收率提高達65%。 2017年發表的一篇Meta分析研究中， 共涉及47341例受試者， 發現與血清25(OH)D水準最高的人群相比， 血清25(OH)D水準最低的人群總體骨折發生率增加25%， 髖部骨折發生率增加48%。

2012年， 黃琪仁教授開展了一項研究， 比較了普通維生素D和骨化三醇對中國維生素D缺乏絕經後婦女的鈣代謝及骨轉換指標的影響， 結果發現， 骨化三醇和普通維生素D干預治療後， 患者的骨吸收指標都顯著下降， 血鈣和骨形成指標有明顯升高。 2015年， 黃琪仁教授又進行了一項口服維生素D3對維生素D不足絕經後婦女血清25(OH)D、骨密度和下肢肌力的影響研究， 發現干預治療６個月後， 受試者血清25(OH)D水準有明顯升高， 平均水準達到32 ng/ml以上， 並穩定持續至干預12個月。

維生素D的補充治療

首先， 應進行生活方式調整， 保證每天曬太陽20~30分鐘， 同時減少防曬霜的使用。 飲食維生素D補充治療可以選擇蛋黃、動物肝臟、富含脂肪的海魚和菌菇類等。 國內普通維生素D製劑有維生素D2針劑、口服維生素D3滴劑、多種維生素和複方鈣劑等。

2018年， JAMA雜誌建議， 對於中老年人， 為了獲得骨健康， 建議從食物或其他補充劑中獲得普通維生素D， 70歲以下成人600 IU/天， 70歲以上老人800 IU/天。 2018年中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽分會在《維生素D及其類似物臨床應用共識》中， 建議用普通維生素D2或D3製劑進行維生素D缺乏的防治；不建議單次超大劑量補充維生素D， 不推薦用活性維生素D或其類似物來糾正維生素D缺乏；對維生素D缺乏的所有成年人， 建議用50 000 IU/周或6000 IU/天的維生素D2或D3治療8周， 以使血清25(OH)D水準達30 ng/ml以上， 繼而以1500~2000 IU/天維持；啟動維生素D治療3~6個月後， 檢測血清25(OH)D水準以判斷療效和調整劑量。

此外， 普通維生素D安全劑量範圍寬，

人群中少有因普通維生素D攝入過量導致中毒的報導。 典型的維生素D中毒通常表現為高血鈣、高尿鈣及其相關症狀， 例如煩渴、多尿、嘔吐、食欲下降、腎結石等。 通過檢測血清25(OH)D濃度來判斷是否存在維生素D中毒。 對於健康人群， 當血清25(OH)D水準達到100 ng/ml時要謹慎， 不宜超過150 ng/ml， 否則增加中毒風險。

專家簡介

張浩教授

上海交通大學附屬第六人民醫院骨質疏鬆和骨病專科副主任醫師， 醫學博士， 上海交通大學醫學院碩士研究生導師。

上海市醫學會骨質疏鬆專科分會第七屆委員會委員， 中國老年保健醫學研究會骨質疏鬆分會委員， 中國老年學和老年醫學學會骨質疏鬆分會內分泌專家委員會委員。

主要研究方向為代謝性骨病的臨床和分子遺傳機制研究。 迄今作為第一作者發表論文10餘篇， 其中SCI收錄論文10篇。 主持國家自然科學基金和上海市自然科學基金等科研專案。 2012年以第二完成人獲得上海市科技進步一等獎。