原文《一位元臨床實踐指南研究者的初心與夢想——訪WHO指南實施與知識轉化合作中心主任陳耀龍教授》發表于《中華醫學資訊導報》2018年第7期第3—4版， 點擊“閱讀原文”可查看全文。
採訪嘉賓：WHO指南實施與知識轉化合作中心主任、蘭州大學循證醫學中心指南與證據研究課題組負責人 陳耀龍教授
採訪者：中華醫學資訊導報 王麗
► 陳耀龍
2018年2月初， 《英國醫學雜誌》（The BMJ）中文版（以下稱為BMJ中文版）與The BMJ原版期刊同期發表了由陳耀龍、王辰、商洪才、楊克虎及Susan L Norris五位專家聯合撰寫的《中國臨床實踐指南：現狀、挑戰和機遇》（載于BMJ中文版2018年第21卷第2期79頁；BMJ 2018;360:j5158 doi: 10.1136/bmj.j5158）。 文章對當前中國臨床實踐指南的現狀和挑戰進行了分析， 並就如何制訂和實施高品質的指南提出了明確的策略與建議。 該文發表後， 引起了國內醫學界的高度關注。 通過該文， 可以看到近年來我國學者在指南領域所付出的辛勤勞動，
閱讀要點提示
► 全球臨床實踐指南發展現狀， 以及中國在其中的地位
► WHO指南實施與知識轉化合作中心落戶中國的深遠意義
► 談臨床實踐指南與專家共識的區別與聯繫
► 厚積薄發， 獲The BMJ約稿
► 未來十年在臨床實踐指南研究方面的設想和規劃
導報
能否描述下全球臨床實踐指南發展的整體情況， 以及中國在其中的地位？
陳耀龍：最近10年間全球指南無論從數量還是研究方面， 發展都異常迅猛。 PubMed中以“實踐指南（practice guideline）”為主題詞， 迄今已經收錄了23 700餘條記錄。 其中美國、英國、加拿大、澳大利亞、西班牙等國， 既是指南制訂的大國， 也是指南研究的強國。 從研究領域來看， 研究層面越來越廣， 比如從指南的制訂、報告、更新、改編、評價到實施等；每個領域的研究也越來越深入，
導報
能否介紹下去年在中國新成立的WHO指南實施與知識轉化合作中心？該中心的成立對中國和WHO意味著什麼？
陳耀龍：2017年8月11日， WHO在蘭州大學成立了全球目前唯一一個有關指南實施與知識轉化的合作中心。 不同於國家或地區性的指南， WHO的指南是針對其194個成員國來制訂， 所關注的領域不單純是臨床疾病， 更多是與各個國家和地區都可能相關的重大傳染病， 如愛滋病、結核病、乙肝、埃博拉出血熱等， 是針對全球性的衛生問題出臺的推薦意見。 WHO已經意識到， 不僅要科學、透明地制訂指南， 更重要的是有效實施指南，所以很有必要在全球遴選一個具有代表性的權威學術機構作為其合作夥伴，以推動指南實施，起到示範效應。之所以將這一中心設在中國，出於兩個方面的考慮：
第一，蘭州大學循證醫學中心此前與WHO在指南的制訂、評審和實施方面，開展了卓有成效的合作，包括協助WHO評審指南，檢索和評價研究證據，傳播和推廣WHO指南的制訂方法，承擔WHO的指南課題等。蘭州大學循證醫學中心是全球學術機構中與WHO指南評審委員會合作時間最長、最為緊密的機構之一。
第二，指南作為WHO的核心知識產品，對欠發達國家和地區的作用和意義尤為重要。中國是世界上人口和患者最多的國家，是WHO指南潛在的最大使用者，在中國設立合作中心，對WHO指南的轉化和應用將起到至關重要的作用。以前WHO指南發佈後，僅少數有中文版，而且國內的宣傳也不夠。該合作中心成立以後，每年將根據中國的醫療狀況、疾病負擔和實際需求，遴選對中國有説明的指南進行翻譯或對推薦意見進行解讀，同時與國內相關部門聯合推廣，使WHO指南與我國本土指南得到有效互補，共同助力“健康中國2030”建設。
事實上，該中心建立在蘭州大學實屬難能可貴：WHO目前在中國有5 0 多個正在運行的合作中心，但絕大部分設立在北京，小部分設在上海和廣州等東南沿海地區在西部地區正在運行的合作中心僅有3個。
WHO指南實施與知識轉化合作中心自去年8月成立以來，一方面，正在開展對近10 年數百部WHO發佈的指南在國際上的宣傳、推廣和實施情況的全面調查和分析，相關工作預計在2019年完成，屆時研究報告將直接提交給WHO總部。另一方面，我們也在對中國制訂的臨床實踐指南和共識進行系統監測，包括評價其制訂和報告的品質，傳播和實施的效果，以及中國開展指南研究和參與國際指南專案的情況。我們期待每年完成的相關研究報告會對中國衛生行政管理部門、制訂和發佈指南的行業學協會，以及實施指南的各級醫療機構提供參考和幫助。
導報
您在文章中提到我國每年發表大量的專家共識，請談談臨床實踐指南與專家共識的區別與聯繫。
陳耀龍：國內外對專家共識的認識和理解可能有所差異。在中國，普遍流行的觀點是，專家共識是一種品質略低於指南的行業規範，之所以制訂專家共識而非指南，其主要原因可能是因為證據數量不足或品質不高，或制訂指南的條件還不成熟。此外，指南大部分由行業學會和協會的分會和學組來發佈，制訂週期需要1~2年，而專家共識則更靈活，在某個領域有一定號召力和影響力的專家群就可以發佈，制訂週期可能會縮短至幾個月。制訂專家共識要比制訂指南更容易。總體而言，在我國指南要比專家共識具有更好的科學性、透明性和可靠性。然而，無論是指南還是專家共識，讀者都要學會對其品質和可信度的基本評價方法，以免受到不恰當的推薦意見誤導。
在國外，專家共識代表了一種為了達成指南中的推薦意見而採納的方法或途徑。理論上，任何指南都需要一個參與專家集體“共識”的過程，因為研究證據不可能自動轉化為推薦意見，必須基於專家對證據以及影響推薦意見的其他因素的綜合評估和判斷，最終產生推薦的內容。相對地，任何專家共識也都需要證據的支撐。大部分情況下，我們所謂的缺乏證據，主要指缺乏高品質的直接證據，但其實大量觀察性研究或間接證據，也可以為指南提供重要的資訊。所以從這個角度而言，凡是可以制訂專家共識的地方，都可以制訂臨床指南。因為指南制訂品質的高低，與其制訂過程的透明性和規範性，以及推薦意見的獨立性和清晰性有關係，而與證據的多少和品質沒直接關係。高品質證據在國內外所占的比例都比較少。歐美大部分的循證指南，如果仔細去分析，大部分推薦意見所基於的證據品質，也在中低等之間。
導報
為什麼The BMJ會向您來約有關中國臨床實踐指南的稿件？
陳耀龍：能夠被具有170多年歷史的世界頂級綜合性醫學期刊The BMJ 約稿，是一件非常榮幸的事情。這說明國際醫學界開始關注中國指南，另一方面也說明The BMJ對我們在國內外指南領域此前工作的肯定。這篇文章的發表，是建立在過去10年間我們撰寫的上百篇指南與循證醫學方法學研究的基礎上，這是一個長期積累和不斷創新的過程。
除了開展指南相關的研究， 我們也積極協助臨床醫師和衛生決策者制訂循證指南。從2011年開始，先後評審、指導和全程參與制訂了100多部國內外指南，領域涉及內、外、婦、兒、臨床藥學、中醫藥和衛生政策，是國內參與指南制訂數量最多、覆蓋面最廣的方法學課題組。我們與中華醫學會風濕病學分會共同制訂的《2016中國痛風診療指南》發佈後，3個月內點擊量突破10萬次，到目前為止點擊量仍然位居中華醫學會歷年制訂的所有指南的排行榜首。我們與中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會聯合制訂的《中國萬古黴素治療藥物監測指南》，是我國（不含港澳臺地區）首個被美國國立臨床實踐指南文庫（NGC）收錄的指南。此外，我們還參與了WHO、世界外科感染協會等國際多部指南的制訂。
導報
能否介紹下您未來十年在臨床實踐指南研究方面的設想和規劃？
陳耀龍：未來我們團隊在指南方面的研究主要聚焦在以下三點：第一，進一步推動指南註冊平臺的建設。不僅因為我們是該平臺的主要發起人之一， 更重要的是通過促進指南的註冊，提升指南制訂的科學性、透明性，同時促進不同指南制訂者之間的協作，避免指南的重複制訂和資源浪費，以及加速指南的傳播和實施。該平臺目前除鼓勵預註冊外，對於已經發佈的指南，也開放了補註冊服務，即指南制訂完成三年內，都可以在該平臺備案註冊資訊。目的是方便醫務人員通過該平臺查詢現有的指南。對於指南制訂者而言，註冊是全免費的，只需花費幾分鐘時間即可完成，註冊後不僅可使其指南及時被國內外同行知曉，還可得到註冊平臺指南方法學家的協助與支持。目前在該平臺註冊的國內指南和共識已經達到8 6 部。指南的註冊是非強制性的，但未來有可能會朝著臨床試驗註冊的方向發展——所有的臨床試驗必須在國際平臺註冊，必須定期公佈研究進展和結果， 否則不僅無法發表， 還可能會面臨監管機構的處罰。
第二，繼續研發RIGHT指南報告系列標準。RIGHT是指南領域首個由中國學者牽頭、具有自主智慧財產權的國際標準。RIGHT被國際知名的報告規範資料庫EQUATOR收錄，並在首頁推薦為全球最重要的15個報告規範之一。目前RIGHT已經啟動了十個系列子標準，包括針對指南的計畫書、利益衝突管理、推薦意見形成、公平性、改編、中醫藥、針灸等方面。未來10年， 計畫將RIGHT 覆蓋到用於指導指南制訂和實施的各個階段，以及不同領域和主題的指南。正如隨機對照試驗的報告規範CONSORT，以及系統評價的報告規範PRISMA,RIGHT將逐漸形成一個具有國際知名品牌的報告體系，會被越來越多的國際醫學期刊寫進稿約，以及行業學會和協會寫入其指南制訂章程，進而全面提升醫學指南的報告品質。
第三，關注指南的轉化，特別是推動指南在基層的轉化和針對患者的轉化。基於我們目前已有的兩個國際平臺， 即WHO指南實施與知識轉化合作中心，以及GRADE中國中心，我們將探索和研究當前國內外的指南對中國基層的適用性，以及對患者和公眾的影響與作用。目前，我國醫改已進入“深水區”，推動分級診療取得更大進展是我國2018年深化醫改的重點任務，而分級診療的關鍵在於強基層。強基層一方面指的是擴充基層醫務人員，另一方面則是提高基層的診療水準。所以制訂和實施大量高品質的針對基層醫務人員的臨床指南對醫改具有至關重要的作用。另一方面，我國2016年居民的健康素養水準僅為11. 58%。健康素養是指個人獲取和理解基本健康資訊和服務，並運用這些資訊和服務做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力，是《“健康中國2030”規劃綱要》的主要指標之一。健康素養低，意味著我們的公眾和患者就容易受到虛假醫藥資訊的欺騙，浪費醫療資源，更重要的是耽誤病情。然而遺憾的是，我國的公眾和患者絕大部分都不知道該去哪裡尋找可靠的醫學資訊來源， 或該去信任哪些醫學知識。我們未來將專注于為患者提供基於指南的高品質科普資訊的轉化，從另外一種途徑促進指南的實施，提升國民的健康素養。畢竟，無論是臨床指南，還是醫務人員，最終目的都是為了患者的健康和福祉。
小 結
蘭州大學循證醫學中心陳耀龍教授及其課題組，紮根西部，甘於寂寞，十年如一日在指南方法學領域深耕細作，為推動中國的臨床實踐指南的發展作出了很大貢獻。特別是其團隊創建的RIGHT指南報告規範體系，佔領了國際上該領域的制高點，掌握了主動權。我們期待陳耀龍教授及其團隊能夠助力中國指南進一步提升品質，形成品牌；也期待通過世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心這一平臺，加強與國際指南組織的合作，未來讓更多中國指南走出國門，使其受益于全世界的患者人群。”中華醫學會臨床流行病學和循證醫學分會候任主任委員、北京協和醫院劉曉清教授談及蘭州大學循證醫學中心在指南研究領域所做的工作時，給予了如上評價。我們將其作為本次專訪的結尾，希望陳耀龍教授及其團隊能在未來指南的制訂、實施和研究領域鍥而不捨，馳而不息，為國內外指南事業作出更大的貢獻。
《中華醫學資訊導報》2018年第7期第3—4版
致謝 感謝《英國醫學雜誌中文版》編輯部主任齊文安對本次採訪的協助
製版編輯：宋亞波 |
【摘自：《中華醫學資訊導報》2018年第7期】
中華醫學資訊導報
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更重要的是有效實施指南，所以很有必要在全球遴選一個具有代表性的權威學術機構作為其合作夥伴，以推動指南實施，起到示範效應。之所以將這一中心設在中國，出於兩個方面的考慮：第一，蘭州大學循證醫學中心此前與WHO在指南的制訂、評審和實施方面，開展了卓有成效的合作，包括協助WHO評審指南，檢索和評價研究證據，傳播和推廣WHO指南的制訂方法，承擔WHO的指南課題等。蘭州大學循證醫學中心是全球學術機構中與WHO指南評審委員會合作時間最長、最為緊密的機構之一。
第二，指南作為WHO的核心知識產品，對欠發達國家和地區的作用和意義尤為重要。中國是世界上人口和患者最多的國家，是WHO指南潛在的最大使用者，在中國設立合作中心，對WHO指南的轉化和應用將起到至關重要的作用。以前WHO指南發佈後，僅少數有中文版，而且國內的宣傳也不夠。該合作中心成立以後，每年將根據中國的醫療狀況、疾病負擔和實際需求，遴選對中國有説明的指南進行翻譯或對推薦意見進行解讀，同時與國內相關部門聯合推廣，使WHO指南與我國本土指南得到有效互補，共同助力“健康中國2030”建設。
事實上，該中心建立在蘭州大學實屬難能可貴：WHO目前在中國有5 0 多個正在運行的合作中心，但絕大部分設立在北京，小部分設在上海和廣州等東南沿海地區在西部地區正在運行的合作中心僅有3個。
WHO指南實施與知識轉化合作中心自去年8月成立以來，一方面，正在開展對近10 年數百部WHO發佈的指南在國際上的宣傳、推廣和實施情況的全面調查和分析，相關工作預計在2019年完成，屆時研究報告將直接提交給WHO總部。另一方面，我們也在對中國制訂的臨床實踐指南和共識進行系統監測，包括評價其制訂和報告的品質，傳播和實施的效果，以及中國開展指南研究和參與國際指南專案的情況。我們期待每年完成的相關研究報告會對中國衛生行政管理部門、制訂和發佈指南的行業學協會，以及實施指南的各級醫療機構提供參考和幫助。
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您在文章中提到我國每年發表大量的專家共識，請談談臨床實踐指南與專家共識的區別與聯繫。
陳耀龍：國內外對專家共識的認識和理解可能有所差異。在中國，普遍流行的觀點是，專家共識是一種品質略低於指南的行業規範，之所以制訂專家共識而非指南，其主要原因可能是因為證據數量不足或品質不高，或制訂指南的條件還不成熟。此外，指南大部分由行業學會和協會的分會和學組來發佈，制訂週期需要1~2年，而專家共識則更靈活，在某個領域有一定號召力和影響力的專家群就可以發佈，制訂週期可能會縮短至幾個月。制訂專家共識要比制訂指南更容易。總體而言，在我國指南要比專家共識具有更好的科學性、透明性和可靠性。然而，無論是指南還是專家共識，讀者都要學會對其品質和可信度的基本評價方法，以免受到不恰當的推薦意見誤導。
在國外，專家共識代表了一種為了達成指南中的推薦意見而採納的方法或途徑。理論上，任何指南都需要一個參與專家集體“共識”的過程，因為研究證據不可能自動轉化為推薦意見，必須基於專家對證據以及影響推薦意見的其他因素的綜合評估和判斷，最終產生推薦的內容。相對地，任何專家共識也都需要證據的支撐。大部分情況下，我們所謂的缺乏證據，主要指缺乏高品質的直接證據，但其實大量觀察性研究或間接證據，也可以為指南提供重要的資訊。所以從這個角度而言，凡是可以制訂專家共識的地方，都可以制訂臨床指南。因為指南制訂品質的高低，與其制訂過程的透明性和規範性，以及推薦意見的獨立性和清晰性有關係，而與證據的多少和品質沒直接關係。高品質證據在國內外所占的比例都比較少。歐美大部分的循證指南，如果仔細去分析，大部分推薦意見所基於的證據品質，也在中低等之間。
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為什麼The BMJ會向您來約有關中國臨床實踐指南的稿件？
陳耀龍：能夠被具有170多年歷史的世界頂級綜合性醫學期刊The BMJ 約稿，是一件非常榮幸的事情。這說明國際醫學界開始關注中國指南，另一方面也說明The BMJ對我們在國內外指南領域此前工作的肯定。這篇文章的發表，是建立在過去10年間我們撰寫的上百篇指南與循證醫學方法學研究的基礎上，這是一個長期積累和不斷創新的過程。
除了開展指南相關的研究， 我們也積極協助臨床醫師和衛生決策者制訂循證指南。從2011年開始，先後評審、指導和全程參與制訂了100多部國內外指南，領域涉及內、外、婦、兒、臨床藥學、中醫藥和衛生政策，是國內參與指南制訂數量最多、覆蓋面最廣的方法學課題組。我們與中華醫學會風濕病學分會共同制訂的《2016中國痛風診療指南》發佈後，3個月內點擊量突破10萬次，到目前為止點擊量仍然位居中華醫學會歷年制訂的所有指南的排行榜首。我們與中國藥理學會治療藥物監測研究專業委員會聯合制訂的《中國萬古黴素治療藥物監測指南》，是我國（不含港澳臺地區）首個被美國國立臨床實踐指南文庫（NGC）收錄的指南。此外，我們還參與了WHO、世界外科感染協會等國際多部指南的制訂。
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能否介紹下您未來十年在臨床實踐指南研究方面的設想和規劃？
陳耀龍：未來我們團隊在指南方面的研究主要聚焦在以下三點：第一，進一步推動指南註冊平臺的建設。不僅因為我們是該平臺的主要發起人之一， 更重要的是通過促進指南的註冊，提升指南制訂的科學性、透明性，同時促進不同指南制訂者之間的協作，避免指南的重複制訂和資源浪費，以及加速指南的傳播和實施。該平臺目前除鼓勵預註冊外，對於已經發佈的指南，也開放了補註冊服務，即指南制訂完成三年內，都可以在該平臺備案註冊資訊。目的是方便醫務人員通過該平臺查詢現有的指南。對於指南制訂者而言，註冊是全免費的，只需花費幾分鐘時間即可完成，註冊後不僅可使其指南及時被國內外同行知曉，還可得到註冊平臺指南方法學家的協助與支持。目前在該平臺註冊的國內指南和共識已經達到8 6 部。指南的註冊是非強制性的，但未來有可能會朝著臨床試驗註冊的方向發展——所有的臨床試驗必須在國際平臺註冊，必須定期公佈研究進展和結果， 否則不僅無法發表， 還可能會面臨監管機構的處罰。
第二，繼續研發RIGHT指南報告系列標準。RIGHT是指南領域首個由中國學者牽頭、具有自主智慧財產權的國際標準。RIGHT被國際知名的報告規範資料庫EQUATOR收錄，並在首頁推薦為全球最重要的15個報告規範之一。目前RIGHT已經啟動了十個系列子標準，包括針對指南的計畫書、利益衝突管理、推薦意見形成、公平性、改編、中醫藥、針灸等方面。未來10年， 計畫將RIGHT 覆蓋到用於指導指南制訂和實施的各個階段，以及不同領域和主題的指南。正如隨機對照試驗的報告規範CONSORT，以及系統評價的報告規範PRISMA,RIGHT將逐漸形成一個具有國際知名品牌的報告體系，會被越來越多的國際醫學期刊寫進稿約，以及行業學會和協會寫入其指南制訂章程，進而全面提升醫學指南的報告品質。
第三，關注指南的轉化，特別是推動指南在基層的轉化和針對患者的轉化。基於我們目前已有的兩個國際平臺， 即WHO指南實施與知識轉化合作中心，以及GRADE中國中心，我們將探索和研究當前國內外的指南對中國基層的適用性，以及對患者和公眾的影響與作用。目前，我國醫改已進入“深水區”，推動分級診療取得更大進展是我國2018年深化醫改的重點任務，而分級診療的關鍵在於強基層。強基層一方面指的是擴充基層醫務人員，另一方面則是提高基層的診療水準。所以制訂和實施大量高品質的針對基層醫務人員的臨床指南對醫改具有至關重要的作用。另一方面，我國2016年居民的健康素養水準僅為11. 58%。健康素養是指個人獲取和理解基本健康資訊和服務，並運用這些資訊和服務做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力，是《“健康中國2030”規劃綱要》的主要指標之一。健康素養低，意味著我們的公眾和患者就容易受到虛假醫藥資訊的欺騙，浪費醫療資源，更重要的是耽誤病情。然而遺憾的是，我國的公眾和患者絕大部分都不知道該去哪裡尋找可靠的醫學資訊來源， 或該去信任哪些醫學知識。我們未來將專注于為患者提供基於指南的高品質科普資訊的轉化，從另外一種途徑促進指南的實施，提升國民的健康素養。畢竟，無論是臨床指南，還是醫務人員，最終目的都是為了患者的健康和福祉。
小 結
蘭州大學循證醫學中心陳耀龍教授及其課題組，紮根西部，甘於寂寞，十年如一日在指南方法學領域深耕細作，為推動中國的臨床實踐指南的發展作出了很大貢獻。特別是其團隊創建的RIGHT指南報告規範體系，佔領了國際上該領域的制高點，掌握了主動權。我們期待陳耀龍教授及其團隊能夠助力中國指南進一步提升品質，形成品牌；也期待通過世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心這一平臺，加強與國際指南組織的合作，未來讓更多中國指南走出國門，使其受益于全世界的患者人群。”中華醫學會臨床流行病學和循證醫學分會候任主任委員、北京協和醫院劉曉清教授談及蘭州大學循證醫學中心在指南研究領域所做的工作時，給予了如上評價。我們將其作為本次專訪的結尾，希望陳耀龍教授及其團隊能在未來指南的制訂、實施和研究領域鍥而不捨，馳而不息，為國內外指南事業作出更大的貢獻。
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