日前， 英德市安全生產監督管理局發佈《台泥英德水泥有限公司1號窯“9·27”高處墜落一般事故調查報告》， 報告描述的事件經過為：2017年9月27日8時30分左右， 由謝映幫、陳文卓、賴煜光三人組成的工作小組分工負責對1號窯4樓的清煙室進行清煙作業， 謝映幫負責清潔A列， 賴煜光負責清潔B列， 陳文卓負責上一個樓層的清潔工作， 班長謝映幫在清潔完A列後準備去幫賴煜光， 但在B列並沒有看見賴煜光， 接著看到清煙作業平臺有一塊鋼板凹陷下去了， 一邊與平臺焊接處分離， 再往下搜尋時發現賴煜光躺在三樓的地面上一動不動。
事故發生後， 在場的其他員工謝映幫、陳文卓、黃光保等人用一塊隔熱板將賴煜光跟燃燒爐隔離開來， 並立即用對講機通知廠裡的中控， 讓中控通知相關領導和120急救中心， 9時15分左右， 120急救車來到後， 醫護人員迅速將賴煜光送往英德市人民醫院搶救， 由於賴煜光傷勢過重， 經搶救無效死亡。
事故發生後， 在市委市政府與和相關部門及當地政府的協調和台泥公司的配合下， 賴煜光家屬與台泥公司於2017年10月2日簽定調解協議書， 賠償款已悉數支付。 這起事故由於處置得當， 未造成嚴重的社會負面影響。
事故造成台泥公司1名員工死亡(死者：賴煜光， 男， 44歲， 英德人， 身份證：441822197303092212,住址：廣東省英德市仙泉花園B10棟)， 事故造成直接經濟損失約120萬元。
台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”
高處墜落一般事故調查報告
2017年9月27日9時左右， 英德市安監局接到英城街道辦安監站電話報告， 位於英德市英城觀音山的台泥(英德)水泥有限公司發生一起一名員工在煙室平臺進行清煙室作業過程中從高處墜落受傷送醫院搶救無效死亡的事故。 市安監局接到報告後， 當即組織人員趕赴事故現場瞭解情況， 同時向市委市政府的相關領導報告事故情況， 並督促英城街道辦全力做好事故善後處置工作。
按照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的相關規定， 經請示市政府批准， 成立台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”高處墜落一般事故調查組(以下簡稱事故調查組)，
一、事故單位基本情況
台泥(英德)水泥有限公司(以下簡稱台泥公司)成立於2003年9月15日， 是台泥集團在大陸投資的第一個熟料生產基地， 廠址位於英德市英城觀音山。 全廠占地5,300畝、礦山用地占7,946畝， 現有員工數1277人。 公司主要經營範圍：生產及銷售水泥、包裝袋、礦渣粉、商品混凝土、水泥加工製品及運輸、中轉熟料、礦渣粉、水泥等，
公司目前已完成一、二期專案建設(一期工程於2006年1月竣工;二期工程於2007年12月竣工)， 共2套5000T/D熟料生產線， 2套6000T/D熟料生產線、9套水泥磨、2套21000KW餘熱發電機組(於2009年1月並網發電， 年發電量達3億度， 年節約標煤9.74萬噸， 可提供水泥廠約三分之一的自用電力)， 並配置了專用北江碼頭， 投資總額45588.95萬美元。
企業法人：呂克甫(在臺灣總部)， 總經理：蔣政道， 負責全面工作， 副總經理：宋辰嘉。
二、事故發生經過和搶救善後處置情況
2017年9月27日8時30分左右， 由謝映幫、陳文卓、賴煜光三人組成的工作小組分工負責對1號窯4樓的清煙室進行清煙作業，
事故發生後， 在場的其他員工謝映幫、陳文卓、黃光保等人用一塊隔熱板將賴煜光跟燃燒爐隔離開來， 並立即用對講機通知廠裡的中控， 讓中控通知相關領導和120急救中心， 9時15分左右， 120急救車來到後， 醫護人員迅速將賴煜光送往英德市人民醫院搶救， 由於賴煜光傷勢過重， 經搶救無效死亡。
事故發生後，在市委市政府與和相關部門及當地政府的協調和台泥公司的配合下，賴煜光家屬與台泥公司於2017年10月2日簽定調解協議書，賠償款已悉數支付。這起事故由於處置得當，未造成嚴重的社會負面影響。
三、事故傷之情況及直接經濟損失
事故造成台泥公司1名員工死亡(死者：賴煜光，男，44歲，英德人，身份證：441822197303092212,住址：廣東省英德市仙泉花園B10棟)，事故造成直接經濟損失約120萬元。
四、事故原因和事故性質認定
(一)事故直接原因
經調查分析，事故發生時賴煜光正在1號窯清煙平臺進行清結皮作業過程中，作業平臺鋼板因受重力作用，致使平臺鋼板受腐蝕焊接口脫落失穩並形成洞口，事發當時，賴煜光正在此處作業，剛好從失穩處墜落至3樓平臺受傷，經送醫院搶救無效死亡是這起事故的直接原因。
(二)事故間接原因
1、生產設施設備日常檢修保養不到位：1號窯的清煙作業平臺使用年限較長，設備保全處的工作人員認為設備建成後10幾年日常使用都沒有問題，製造分廠也沒有向他們發出維修單，所以他們沒有對1號窯的設備進行定期維護。生產設施設備維護保養不到位，保養工作流於形式，沒有對生產設施設備進行適當的維護保養，而且由於工藝的改進增加了脫硝技術，生產過程中增加了氨水的使用，氨水的揮發對設備具有一定的腐蝕，造成了設備的損壞，設備缺乏維護也是這次事故的間接原因之一。
2、台泥公司安全生產管理不到位，糾正違規作業行為不力。據1號窯工段長徐史莫的調查材料反映事發當地工作安排是由謝映幫、陳文卓、賴煜光三人組成的工作小組負責對1號窯進行清潔皮作業，但是謝映幫、陳文卓、賴煜光三人私自分組對一號窯進行清潔皮作業。製造分廠管理人員沒有發現這一違規行為並沒有進行糾正礙於情面，致使違規作業行為得不到有效的根治。這種有制度不落實，造成違規作業得不到有效的管控和制止也是引發這起事故的間接原因之一。
(三)事故性質的認定
根據現場勘查情況、現場目擊人員的陳述和調查結果，依據《生產安全事故報告調查和處理條例》的事故劃分原則，參照《企業職工傷亡事故調查分析規則》進行事故分析，經調查組研究討論認定：“9·27”事故是一起生產安全事故。
五、事故責任分析和處理意見
本次事故釀成了血的教訓，造成了無法挽回的損失和不良的影響。為了懲戒事故責任者，警示他人，防止類似事故的再次發生，根據事故原因分析，經事故調查組討論研究，對本次事故責任單位和責任人提出如下處理建議：
1、本次事故中，賴煜光在1號窯尾清煙室進行清結皮作業，因4樓清理煙室鋼制平臺焊接點腐蝕脫落導致賴煜光從4樓摔下3樓受傷送醫院搶救無效死亡，導致這起事故的發生。賴煜光的行為存在安全意識不強，在事故中應負一定的責任，鑒於他是本次事故的受害者，且在事故中死亡，不再追究其責任。
2、台泥公司：一是安全生產管理不到位，生產設施設備日常檢查保養不到位，由於工藝的改進企業增加了脫硝技術，生產過程中增加了氨水的使用，氨水的揮發對設備具有一定的腐蝕，造成了設備的損壞，設備長期沒有得到適當的維護保養，設備生產設施設備維護保養不到位，保養工作流於形式;二是隱患排除制度不健全，設備保全處工作人員意識上覺得10幾年的設備都還在使用，注重表面的隱患排查，對存在隱蔽的潛在隱患排查不到位，致使損壞的設備得不到有效的更換，導致了這起事故的發生;三是沒有針對清潔皮作業崗位制定管理制度和操作規程，存在制度規程落實不到位，沒有將管理制度和職責延伸到一線作業現場。綜合上述情況表明，台泥公司存在的管理不到位，生產設施設備日常檢查保養不到位;保養工作流於形式，沒有對生產設施設備進行適當的維護保養和及時更換;隱患排查制度落實不到位等問題是引起這起事故間接原因，是本次事故的責任主體。
因此，建議由安全監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》的規定，依法對台泥公司進行行政處罰。
3、蔣政道(總經理)作為安全生產直接責任人，未全面履行安全生產監管職責，沒有督促各部門切實做好安全生產管理工作，負有領導責任。
4、鄭皓遠(分廠廠長)作為安全生產主要負責人，對生產現場的安全管理不到位，糾正違規違章作業行為不力，負有直接領導責任。
5、徐史莫(當班車間主任)對生產現場崗位安全操作規程的檢查執行不到位，負有主要直接管理責任。
6、黃義偉(安全員)對生產現場監督檢查不力，培訓工作不到位，負有管理責任。
7、廖前鋒作為設備保全處負責人，對設備的維護管理不到位，沒有履行相應的安全生產管理責任，沒有督促本部門做好安全生產工作，負有直接領導責任。
8、許雲召(安全處副處長)作為安全處負責人，沒有協調各部門切實做好安全生產管理工作，負有管理責任。
9、秦昌龍(安全處處長助理)作為安全處的主要工作人員，沒有組織好培訓，沒有督促各部門員工嚴格落實規章制度，負有管理責任。
建議台泥公司依照本公司的章程和管理制度對上述責任人員給予相應的處罰，並將處理結果報英德市安委辦備案。
六、事故防範和整改措施
1、台泥公司要認真貫徹執行“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，嚴格落實安全生產主體責任，進一步完善安全生產各項規章制度、管理制度及安全管理體系。
2、要求台泥公司要制定各崗位安全操作規程，明確部門安全生產職責，將管理制度和職責延伸到一線作業現場，建立健全隱患排查制度，及時糾正違規作業行為不力。切實加強設備定期維護工作，特別是使用年限較長的操作平臺。
3、為避免同類事故的發生，認真吸取事故教訓，要求台泥公司一是在全公司通報事故情況和相關責任人員的處理情況;二是加強日常檢查，及時發現事故隱患，及時採取有效的措施，將事故苗頭消滅在萌芽狀態;三是對全公司的設備進行檢修，全面清除安全隱患;四是完善各部門、車間、班組和個人的安全生產職責，並健全落實安全生產層級責任制;五是加強安全教育培訓工作，增強安全生產意識，提高安全生產管理水準。
4、建議安全生產監督管理部門對這起事故在社會予以通報。
附件：
1、台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”高處墜落一般事故調查組人員名單及報告確認簽名表;
2、《英德市人民政府辦公室關於成立台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”高處墜落一般事故調查組的通知》(英府辦函【2017】167號);
3、台泥公司《營業執照》統一社會信用代碼：91441800753688153C;
4、台泥公司安全教育記錄;
5、台泥公司安全生產責任、管理制度資料;
6、安全操作規程資料;
7、賴煜光基本資訊資料表;
8、蔣政道、秦昌龍、鄭皓遠、謝映幫、陳文卓、廖前鋒、黃義偉、徐史莫、石自群、莫沛源等人的調查筆錄;
9、調解協議書;
10、直接經濟損失情況;
11、現場照片一組。
台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”
高處墜落一般事故調查報告
2018年1月20日
事故發生後，在市委市政府與和相關部門及當地政府的協調和台泥公司的配合下，賴煜光家屬與台泥公司於2017年10月2日簽定調解協議書，賠償款已悉數支付。這起事故由於處置得當，未造成嚴重的社會負面影響。
三、事故傷之情況及直接經濟損失
事故造成台泥公司1名員工死亡(死者：賴煜光，男，44歲，英德人，身份證：441822197303092212,住址：廣東省英德市仙泉花園B10棟)，事故造成直接經濟損失約120萬元。
四、事故原因和事故性質認定
(一)事故直接原因
經調查分析，事故發生時賴煜光正在1號窯清煙平臺進行清結皮作業過程中，作業平臺鋼板因受重力作用，致使平臺鋼板受腐蝕焊接口脫落失穩並形成洞口，事發當時，賴煜光正在此處作業，剛好從失穩處墜落至3樓平臺受傷，經送醫院搶救無效死亡是這起事故的直接原因。
(二)事故間接原因
1、生產設施設備日常檢修保養不到位：1號窯的清煙作業平臺使用年限較長，設備保全處的工作人員認為設備建成後10幾年日常使用都沒有問題，製造分廠也沒有向他們發出維修單，所以他們沒有對1號窯的設備進行定期維護。生產設施設備維護保養不到位，保養工作流於形式，沒有對生產設施設備進行適當的維護保養，而且由於工藝的改進增加了脫硝技術，生產過程中增加了氨水的使用，氨水的揮發對設備具有一定的腐蝕，造成了設備的損壞，設備缺乏維護也是這次事故的間接原因之一。
2、台泥公司安全生產管理不到位，糾正違規作業行為不力。據1號窯工段長徐史莫的調查材料反映事發當地工作安排是由謝映幫、陳文卓、賴煜光三人組成的工作小組負責對1號窯進行清潔皮作業，但是謝映幫、陳文卓、賴煜光三人私自分組對一號窯進行清潔皮作業。製造分廠管理人員沒有發現這一違規行為並沒有進行糾正礙於情面，致使違規作業行為得不到有效的根治。這種有制度不落實，造成違規作業得不到有效的管控和制止也是引發這起事故的間接原因之一。
(三)事故性質的認定
根據現場勘查情況、現場目擊人員的陳述和調查結果，依據《生產安全事故報告調查和處理條例》的事故劃分原則，參照《企業職工傷亡事故調查分析規則》進行事故分析，經調查組研究討論認定：“9·27”事故是一起生產安全事故。
五、事故責任分析和處理意見
本次事故釀成了血的教訓，造成了無法挽回的損失和不良的影響。為了懲戒事故責任者，警示他人，防止類似事故的再次發生，根據事故原因分析，經事故調查組討論研究，對本次事故責任單位和責任人提出如下處理建議：
1、本次事故中，賴煜光在1號窯尾清煙室進行清結皮作業，因4樓清理煙室鋼制平臺焊接點腐蝕脫落導致賴煜光從4樓摔下3樓受傷送醫院搶救無效死亡，導致這起事故的發生。賴煜光的行為存在安全意識不強，在事故中應負一定的責任，鑒於他是本次事故的受害者，且在事故中死亡，不再追究其責任。
2、台泥公司：一是安全生產管理不到位，生產設施設備日常檢查保養不到位，由於工藝的改進企業增加了脫硝技術，生產過程中增加了氨水的使用，氨水的揮發對設備具有一定的腐蝕，造成了設備的損壞，設備長期沒有得到適當的維護保養，設備生產設施設備維護保養不到位，保養工作流於形式;二是隱患排除制度不健全，設備保全處工作人員意識上覺得10幾年的設備都還在使用，注重表面的隱患排查，對存在隱蔽的潛在隱患排查不到位，致使損壞的設備得不到有效的更換，導致了這起事故的發生;三是沒有針對清潔皮作業崗位制定管理制度和操作規程，存在制度規程落實不到位，沒有將管理制度和職責延伸到一線作業現場。綜合上述情況表明，台泥公司存在的管理不到位，生產設施設備日常檢查保養不到位;保養工作流於形式，沒有對生產設施設備進行適當的維護保養和及時更換;隱患排查制度落實不到位等問題是引起這起事故間接原因，是本次事故的責任主體。
因此，建議由安全監督管理部門依據《中華人民共和國安全生產法》的規定，依法對台泥公司進行行政處罰。
3、蔣政道(總經理)作為安全生產直接責任人，未全面履行安全生產監管職責，沒有督促各部門切實做好安全生產管理工作，負有領導責任。
4、鄭皓遠(分廠廠長)作為安全生產主要負責人，對生產現場的安全管理不到位，糾正違規違章作業行為不力，負有直接領導責任。
5、徐史莫(當班車間主任)對生產現場崗位安全操作規程的檢查執行不到位，負有主要直接管理責任。
6、黃義偉(安全員)對生產現場監督檢查不力，培訓工作不到位，負有管理責任。
7、廖前鋒作為設備保全處負責人，對設備的維護管理不到位，沒有履行相應的安全生產管理責任，沒有督促本部門做好安全生產工作，負有直接領導責任。
8、許雲召(安全處副處長)作為安全處負責人，沒有協調各部門切實做好安全生產管理工作，負有管理責任。
9、秦昌龍(安全處處長助理)作為安全處的主要工作人員，沒有組織好培訓，沒有督促各部門員工嚴格落實規章制度，負有管理責任。
建議台泥公司依照本公司的章程和管理制度對上述責任人員給予相應的處罰，並將處理結果報英德市安委辦備案。
六、事故防範和整改措施
1、台泥公司要認真貫徹執行“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，嚴格落實安全生產主體責任，進一步完善安全生產各項規章制度、管理制度及安全管理體系。
2、要求台泥公司要制定各崗位安全操作規程，明確部門安全生產職責，將管理制度和職責延伸到一線作業現場，建立健全隱患排查制度，及時糾正違規作業行為不力。切實加強設備定期維護工作，特別是使用年限較長的操作平臺。
3、為避免同類事故的發生，認真吸取事故教訓，要求台泥公司一是在全公司通報事故情況和相關責任人員的處理情況;二是加強日常檢查，及時發現事故隱患，及時採取有效的措施，將事故苗頭消滅在萌芽狀態;三是對全公司的設備進行檢修，全面清除安全隱患;四是完善各部門、車間、班組和個人的安全生產職責，並健全落實安全生產層級責任制;五是加強安全教育培訓工作，增強安全生產意識，提高安全生產管理水準。
4、建議安全生產監督管理部門對這起事故在社會予以通報。
附件：
1、台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”高處墜落一般事故調查組人員名單及報告確認簽名表;
2、《英德市人民政府辦公室關於成立台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”高處墜落一般事故調查組的通知》(英府辦函【2017】167號);
3、台泥公司《營業執照》統一社會信用代碼：91441800753688153C;
4、台泥公司安全教育記錄;
5、台泥公司安全生產責任、管理制度資料;
6、安全操作規程資料;
7、賴煜光基本資訊資料表;
8、蔣政道、秦昌龍、鄭皓遠、謝映幫、陳文卓、廖前鋒、黃義偉、徐史莫、石自群、莫沛源等人的調查筆錄;
9、調解協議書;
10、直接經濟損失情況;
11、現場照片一組。
台泥(英德)水泥有限公司1號窯“9·27”
高處墜落一般事故調查報告
2018年1月20日